張春艷，王艷，李宏玉，莊亞楠，朱淑偉，徐丹雙，張雪薇，陳慧杰

1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江哈爾濱市 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱市 150001；3.黑龍江中醫(yī)藥大學研究生院，黑龍江哈爾濱市150040

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是一類發(fā)病于嬰幼兒時期的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病的統(tǒng)稱，核心癥狀為社會交往和/或交流障礙，受限的、重復的行為模式、興趣或活動。ASD 患病率急劇上升，2020年美國疾病控制與預防中心統(tǒng)計0～8歲ASD患病率達1/54[1]，是兒童精神疾病中首位的致殘原因(78%)。除上述核心癥狀外，ASD 的標準指南中專家們指出胃腸道問題、飲食行為問題等為共患軀體問題[2-3]。

ASD 的便秘問題在胃腸道中患病風險最高，是健康兒童的4 倍，且與核心癥狀呈正相關(guān)，顯著影響情緒和行為[4-6]。臨床治療便秘的方法很多，西醫(yī)主要采用益生菌治療[7-8]；康復醫(yī)學主要采用教育和行為療法[9-10]；中醫(yī)主要采用針刺[11]。本研究比較針康法和藥康法治療便秘及核心癥狀的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1 月至2020 年11 月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院康復中心收治ASD 并發(fā)便秘患兒50 例，其中男性40例，女性10例，年齡2.2～6.4歲。

ASD 診斷標準：①西醫(yī)診斷依據(jù)美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-V,DSM-V)[12]；②中醫(yī)診斷依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)兒科臨床診療指南[13]。

便秘診斷標準：①西醫(yī)診斷依據(jù)國際兒童功能性便秘羅馬Ⅳ標準[14]；②中醫(yī)診斷依據(jù)全國高等中醫(yī)藥院校中醫(yī)兒科學教材[15]。

納入標準：①功能性便秘；②年齡2～7 歲；③家屬簽署知情同意書。

排除標準：①雷特綜合征、22q13 缺失綜合征等基因??；②傳染性疾病；③嚴重肝、腎、造血系統(tǒng)疾??；④先天性心臟病及其他先天性畸形；⑤嚴重過敏體質(zhì)。

剔除標準：①入組后使用其他治療方法或更換治療方案；②出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)；③不能堅持治療。

入組病例根據(jù)就診及入院順序采用隨機數(shù)字表法分為藥康組和針康組，各25例。治療過程中，針康組脫落1 例，藥康組脫落2 例。兩組性別、年齡、ASD病程、病情均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會審核批準(No.[2020]K36)。全部受試者均由父母或法定監(jiān)護人簽署知情同意書。本研究在醫(yī)學研究登記備案信息系統(tǒng)登記。

1.2 方法

針康組采用針刺結(jié)合康復訓練法，藥康組采用藥物結(jié)合康復訓練法?？祻陀柧毎ū忝睾秃诵陌Y狀的康復訓練。

1.2.1 針刺

1.2.1.1 頭穴叢刺法

按于氏頭穴七區(qū)劃分法選頂區(qū)，即百會透前頂、左神聰、右神聰，再向外左、右各1 寸向前透刺，其直下有中央前回、中央后回、旁中央小葉。

叢刺長留針。取直徑0.25 mm、長25 mm 無菌安迪針常規(guī)消毒，針體與皮膚呈15°至帽狀腱膜下，深10～15 mm，捻針200 次/min，共30 s，留針6～8 h。留針期間每隔2個小時捻轉(zhuǎn)1次，直至出針。

每天1次，每周6 d，連續(xù)治療8周。

1.2.1.2 體針

主穴大腸俞、天樞、上巨虛；燥熱內(nèi)結(jié)型加合谷、曲池；氣血虧虛型加脾俞、胃俞；食積內(nèi)熱型加四縫、八髎穴；氣機郁滯型加太溪、太沖；伴腹痛取足三里、合谷、中脘。

局部皮膚常規(guī)消毒，取直徑0.25 mm、長25 mm無菌安迪針進針得氣后以虛則補之，實則瀉之的手法操作，不留針。天樞穴采用深刺法。四縫穴采用點刺法，患兒取坐位，常規(guī)消毒，采用直徑0.30 mm、長25 mm 一次性針灸針，一手固定手指，另一手快速直刺約1～3 mm，采用捻轉(zhuǎn)瀉法，擠出少許黃白色黏液或血液，后用消毒干棉球擦凈按壓針孔。八髎穴采用直刺法，針具直徑0.30 mm、長50 mm，刺入骶后孔約25～40 mm，采用提插捻轉(zhuǎn)手法，平補平瀉法。腹痛采用直徑0.30 mm、長50 mm 長毫針，快速進針，平補平瀉，捻轉(zhuǎn)或提插。

每天1 次，每周6 d，連續(xù)治療8 周。其中，四縫穴每天1次，每周2 d，治療8周。

1.2.2 藥物治療

服用口服益生菌(雙歧桿菌四聯(lián)活菌片，0.5 g/片，杭州遠大生物制藥有限公司生產(chǎn))。2～4歲患兒每次1～2 片，每天2 次；4～6 歲患兒每次2 片，每天2 次；重癥者遵醫(yī)囑。連續(xù)治療8周。

1.2.3 便秘問題的康復訓練

訓練內(nèi)容包括家庭飲食指導、口腔感知訓練和飲食行為矯正。

家庭飲食指導：對家長進行維生素A、維生素D等營養(yǎng)素補充方面知識的普及和指導，定期發(fā)放健康飲食手冊。

口腔感知訓練：首先用海綿棒擦刷舌尖中間、左、右三點并點按；再從內(nèi)向外“Z”字形擦刷舌面、軟腭、硬腭；最后從下往上擦刷舌尖、兩頰，操作手法要輕快。

飲食行為矯正：針對進食的食物形狀、質(zhì)地及進食行為等進行分析，采用分解任務(wù)、強化結(jié)果的方法，解決進食的刻板行為。

以上每項每天30 min，每周6 d，連續(xù)8周。

1.2.4 核心癥狀的康復訓練

采用早期丹佛干預模式、游戲文化介入、人際關(guān)系發(fā)展干預、社交情緒調(diào)控交互支持、應(yīng)用行為分析、結(jié)構(gòu)化教學法，將上述方法融入到語言課、認知課、社交課、游戲互動課、親子同訓課、音樂律動課中。

針康組在頭穴叢刺留針的同時，進行上述課程，每節(jié)30 min，每門課程上下午各1 節(jié)，每天6 h，每周6 d，連續(xù)12周。

1.3 評價指標

治療前、治療8 周和12 周時進行便秘療效判定，并采用便秘主癥評分對排便情況進行評價；采用孤獨癥兒童行為量表(Autism Behavior Checklist,ABC)和孤獨癥治療評估表(Autism Treatment Evaluation Checklist,ATEC)進行對患者核心癥狀進行評估。

1.3.1 便秘療效判定

參照《中醫(yī)病證診斷療效判定標準》[16]：①痊愈，排便次數(shù)恢復正常，便質(zhì)軟潤成形，大便通暢，無其他不適癥狀；②顯效，排便1～2 天1 次，軟便形成，大便通暢；③有效：排便2 天1 次，大便形狀由硬團變成香腸樣，表面有裂痕，排便困難仍在一定時間內(nèi)存在；④無效：癥狀無明顯變化。

1.3.2 便秘主癥評分

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則試行》量化評分，主癥評分標準如下[17]。大便性狀按照Bristol 大便性狀圖譜：5 型，軟的團塊；4 型，柔軟的蛇狀；3型，干裂的香腸狀；2 型，團狀；1型：分離的硬團(難以排泄)。其中1、2、3 型為異常，4、5 型為正常。見表2。

表2 便秘主癥評分標準

1.3.3 ABC

ABC包括生活自理、交往、語言、軀體運動、感覺5 個方面共57 項，總分158 分。評分越高，核心癥狀越嚴重。

1.3.4 ATEC評分

ATEC 分為4 個分量表，即言語、感知覺、社交和行為，總分179分。評分越高則核心癥狀越重。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 便秘

治療前兩組主癥評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療8 周和12 周，針康組便秘療效、主癥評分均優(yōu)于藥康組(P＜0.05)。見表3～表5。

表3 兩組治療8周便秘療效比較(n)

表4 兩組治療12周便秘療效比較(n)

表5 兩組治療前后便秘主癥評分比較

2.2 核心癥狀臨床療效

治療前ABC 評分和ATEC 總分均顯著性差異(P ＞0.05)。治療8 周和12 周，ABC 評分、ATEC 總分及各項評分均降低(P＜0.05)。治療8周，兩組間ABC 評分和ATEC 總分無顯著性差異(P＞0.05)，兩組間ATEC各項評分中，語言、社交、認知方面無顯著性差異(P＞0.05)，針康組行為評分低于藥康組(P＜0.05)。治療12周，針康組ABC評分、ATEC總分及各項評分均低于藥康組(P＜0.05)。見表6～表8。

表6 兩組治療前后ABC評分比較

表7 兩組治療前后ATEC總分比較

表8 兩組治療前后ATEC各項評分比較

3 討論

ASD 并發(fā)便秘一方面會影響患兒情緒和行為，其攻擊性行為發(fā)生率為100%[18]，增加急診、住院的風險；另一方面加重ASD的核心癥狀，增加患兒家屬的精神和經(jīng)濟負擔[10]。本研究顯示，針刺結(jié)合康復訓練法可減少ASD 兒童的便秘問題，減少行為問題的發(fā)生，療效較持久，也可改善核心癥狀。

羅馬Ⅳ標準指出，功能性便秘是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system,CNS)或腸神經(jīng)系統(tǒng)(enteric nervous system,ENS)功能改變?yōu)樘卣鞯哪c-腦軸互動異常疾病。目前針對ASD兒童胃腸道問題的康復訓練主要為飲食行為的獎勵和懲罰、口腔感知覺訓練及營養(yǎng)師制定個性化食譜[9-10]。這些主要是教育和行為療法及調(diào)整飲食。腸道菌群和腸道動力對ASD的便秘問題影響明顯[7,19]。無菌小鼠小腸肌間層神經(jīng)纖維密度降低，空腸和回腸肌肉收縮頻率和幅度明顯降低[20]。Wichmann 等[21]研究表明，無菌小鼠結(jié)腸中缺乏腸道菌群產(chǎn)生的短鏈脂肪酸，導致血漿胰高血糖素樣肽-1水平明顯升高，而其具有抑制腸蠕動的功能。Dimidi等[8]研究表明，益生菌制劑能明顯縮短便秘患者胃腸道通過時間，增加腸道蠕動頻率，改善糞便性狀。

ASD 病因不明，現(xiàn)代醫(yī)學認為是遺傳和環(huán)境共同導致，其中腸道環(huán)境因素越來越受到關(guān)注。Wang等[22-23]認為，與正常人相比，ASD 患者脫硫菌屬、擬桿菌和梭狀芽孢桿菌增加。Strati 等[23-24]發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，ASD 的厚壁菌門/擬桿菌門比例顯著增加。腸道微生態(tài)因素通過腸-腦軸對腦發(fā)育的影響引起越來越多的學者關(guān)注?！拔⑸?腸-腦軸”是聯(lián)系大腦和腸道微生物的雙向交流系統(tǒng)，腸道菌群通過神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌和代謝途徑作用于大腦，在腦發(fā)育過程中起重要作用，這可能是影響ASD發(fā)生和發(fā)展的重要機制。Adams 等[25-26]發(fā)現(xiàn)，共患胃腸道問題的ASD 患者服用益生菌后，不但腸道癥狀減輕，而且社會交往、感知認知和適應(yīng)能力等改善，這與本研究結(jié)果基本一致。

有研究認為[27]，西醫(yī)并不能治愈功能性便秘，后期效果維持性不好，這與本研究結(jié)果基本一致，且容易進一步加重腸道菌群異常。中醫(yī)學認為[15]，便秘由飲食失調(diào)、情志失和、燥熱內(nèi)結(jié)、氣血虧虛等多種原因引起，臨床分型為乳食積滯、燥熱內(nèi)結(jié)、氣機郁滯、氣血虧虛。首選主穴大腸俞、天樞、上巨虛三穴，采用俞募和合募配穴法，起到運化脾胃、通降腑氣、蕩滌濕熱、調(diào)和腸腑之功；其次依據(jù)臨床辨證，選取不同穴位。燥熱內(nèi)結(jié)型：合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，可清泄陽明之熱；曲池為手陽明大腸經(jīng)合穴，能瀉內(nèi)火之燥熱。氣血虧虛型：脾俞穴具有健脾和胃化濕之功，胃俞穴具有理氣和中降逆之功，兩穴同用能調(diào)脾胃運化、促進消化吸收。食積內(nèi)熱型：四縫穴具有健脾消積、清火養(yǎng)陰之功；八髎穴具有清利下焦積滯、宣暢氣機之功。氣機郁滯型：太沖穴具有調(diào)和氣血、疏肝理氣之功；太溪可補腎益腎，滋養(yǎng)腎陰，二者共達滋水涵木、滋陰潛陽之功。伴腹痛選足三里和中脘：足三里具有疏通經(jīng)絡(luò)、補中益氣、運脾和胃等作用；中脘具有疏利中焦、升清降濁之功。這與吳曉等[11]通過針刺有效改善便秘癥狀的結(jié)果相一致。

中醫(yī)將ASD 分為先天不足、腎精虧虛，肝失條達、肝郁氣滯，心肝火旺、神失所養(yǎng)，脾虛濕盛、痰迷心竅4 種證型；ASD 和便秘可共同出現(xiàn)的證型有氣機郁滯、肝失條達，乳食積滯、脾虛濕盛，燥熱內(nèi)結(jié)、心肝火旺，氣血虧虛、神失所養(yǎng)等。根據(jù)中醫(yī)辨證論治、異病同治的思想，針對上述證型的治療，均可促進ASD 核心癥狀的改善。袁青[28]采用針刺太沖、脾俞、合谷、太溪等穴位，有效改善ASD 的核心癥狀，與本研究結(jié)果一致。

中醫(yī)學認為，腦神失調(diào)可導致胃腸功能失司而致便秘[29]。本研究依據(jù)腦腸相通、腸病問腦、腦腸同治、注重調(diào)神治則進行治療。一方面大腦的排便中樞位于頭頂部的旁中央小葉，針刺此穴配合快速的捻轉(zhuǎn)手法，可使針刺的感應(yīng)透過顱骨直接作用于大腦皮質(zhì)，從而改善腦部血液循環(huán)，促進大腦發(fā)育，對高級排便中樞有直接調(diào)控作用。另一方面依據(jù)“神為人之本”“腸病問神”，腦為元神，針刺百會、左神聰、右神聰，可以調(diào)神益智，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)五臟六腑，調(diào)節(jié)腸道傳導糟粕。這與魏居明等[30]的研究結(jié)果基本一致。

本研究中，針康組采用針刺與康復有機結(jié)合、辨證論治、腦腸同治、注重調(diào)神的方法，治療8 周時，針康組在口腔、胃腸道功能改善、行為矯正及調(diào)神益智后，實現(xiàn)從生理到心理行為的改變，患兒表現(xiàn)為便秘問題減輕，情緒穩(wěn)定，異常行為減少，為后期各方面功能提高打下基礎(chǔ)。治療12周時針康組便秘療效維持穩(wěn)定，ABC 和ATEC 各方面評分優(yōu)于藥康組，可能為便秘的后續(xù)效果維持或治愈方面良好，進一步調(diào)神益智，同時調(diào)神益智又鞏固便秘的療效，表現(xiàn)為便秘問題減輕、刻板行為減少、語言表達、社會交往能力提升，相互促進，因此患兒各項能力全面提高。

本研究未進行腸道功能及腦功能等相關(guān)檢查。下一步可研究腸道菌群變化與腦功能核磁的改變，深入探討微生物-腸-腦軸對孤獨癥伴便秘問題的作用機制。

綜上所述，便秘問題影響情緒行為，加重ASD患兒的核心癥狀，需要通過調(diào)神益智，促進腸道功能恢復，有效治療便秘，促進核心癥狀改善。建議臨床依據(jù)不同辨證、腦腸同治、注重調(diào)神的思想治療便秘問題，減少情緒及行為異常，提高核心癥狀改善，減輕家長經(jīng)濟和精神壓力。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。