孫計(jì)領(lǐng)，劉嵐，張新輝，孫晶晶，張雅璐，張蕾，陳功

1.南京特殊教育師范學(xué)院，江蘇南京市 210038；2.北京大學(xué)人口研究所，北京市100871

黨的十九屆五中全會提出“全面推進(jìn)健康中國建設(shè)”“實(shí)施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略”“實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接”等一系列重大決策部署。實(shí)現(xiàn)貧困人口基本醫(yī)療有保障不僅是“兩不愁、三保障”的重要內(nèi)容，也是健康扶貧的總體目標(biāo)。目前，我國貧困人口基本醫(yī)療有保障全面實(shí)現(xiàn)累計(jì)分類救治1900 多萬貧困患者[1]。實(shí)施健康扶貧工程衍生了非常寶貴的數(shù)據(jù)資源，是比較準(zhǔn)確、完整的行政記錄大數(shù)據(jù)；推動數(shù)據(jù)資源開發(fā)利用，對探索建立解決“因病致貧”的長效機(jī)制、鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果和銜接鄉(xiāng)村振興、積極應(yīng)對人口老齡化具有重要的決策參考價(jià)值。

就診行為又稱為就醫(yī)行為，是指人自感患病后采取的就醫(yī)行為，包括自我醫(yī)療、向他人咨詢、到不同級別或類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)等。學(xué)術(shù)界研究就診行為的文獻(xiàn)較多。目前已有文獻(xiàn)使用健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)研究健康扶貧救治對象的就診行為、醫(yī)療負(fù)擔(dān)以及健康扶貧政策評估，但缺少殘疾視角[2-3]。面向“十四五”時(shí)期和遠(yuǎn)期至2035 年，人口老齡化是我國的基本國情，研究殘疾人口的就診行為具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。兩次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國8500多萬殘疾人中，老年人占53%，同時(shí)，新增長殘疾人中的75%以上都是老年人，由于老年人數(shù)量增加導(dǎo)致的老年殘疾人數(shù)量占新增老年殘疾人的一半，并且老年殘疾人中2/3 以上的致殘時(shí)間發(fā)生在60 歲以后[4]?！妒澜鐨埣矆?bào)告》指出，越來越多的證據(jù)表明殘疾人的健康狀況低于一般人群，基本衛(wèi)生條件較差，繼發(fā)性疾病和共患病的風(fēng)險(xiǎn)較高，低收入群體或貧困地區(qū)殘疾人的健康狀況更差[5]。面對人口老齡化程度持續(xù)增加，預(yù)計(jì)我國殘疾人口將持續(xù)增加，殘疾老齡化和老齡殘疾化對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的挑戰(zhàn)不斷加大。本文利用健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析殘疾人的就診行為，不僅可以拓寬相關(guān)研究視角和豐富殘疾人就診行為的數(shù)據(jù)資料，而且有助于鞏固拓展健康扶貧同鄉(xiāng)村振興的有效銜接。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來源于健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)是國家衛(wèi)生健康委在實(shí)施健康扶貧工作中建立的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，用于全面檢測監(jiān)測健康扶貧對象疾病核實(shí)、分類救治、健康管理、費(fèi)用報(bào)銷等主要信息，由80多萬基層醫(yī)務(wù)人員填報(bào)而得，系統(tǒng)數(shù)據(jù)覆蓋775 萬戶，1996萬健康扶貧對象。

本研究以家庭戶為單位，對該數(shù)據(jù)進(jìn)行隨機(jī)抽樣，抽樣比例10%，共抽取794.8 萬個(gè)個(gè)體。根據(jù)就診記錄時(shí)間，保留2017年、2018年、2019年3年比較完整的數(shù)據(jù)，最終得到有醫(yī)療支出記錄的個(gè)體192.1萬個(gè)，其中殘疾個(gè)體27.2 萬個(gè)(指持證殘疾人)，2017年至2019 年分別有39.4 萬、71.3 萬、81.5 萬個(gè)個(gè)體和66.4 萬、165.7 萬、224.7 萬次就診記錄。殘疾類型和殘疾等級的分布見表1，殘疾人占比約為15%，其中肢體殘疾人和二級殘疾人占比最高，分別為8%、6%左右。

表1 殘疾狀況分布(%)

1.2 方法

采用Stata 16.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，以非殘疾人作為對照，基于數(shù)據(jù)可得性，用均值、頻數(shù)和頻率等描述統(tǒng)計(jì)方法，從殘疾類型和殘疾等級兩個(gè)角度，以就診次數(shù)、縣域內(nèi)就診比例、住院情況、醫(yī)院級別、醫(yī)療支出等作為代理指標(biāo)，分析殘疾人的就診行為。

2 結(jié)果

2.1 殘疾人“三個(gè)一批”行動情況

為深入貫徹落實(shí)中央扶貧開發(fā)工作會議精神和習(xí)近平總書記健康扶貧重要指示精神，多部委聯(lián)合出臺《健康扶貧工程“三個(gè)一批”行動計(jì)劃》，在基層醫(yī)務(wù)人員調(diào)查核實(shí)農(nóng)村貧困人口患病情況的基礎(chǔ)上，按照“大病集中救治一批、慢病簽約服務(wù)管理一批、重病兜底保障一批”的要求，對患有大病和長期慢病的貧困人口實(shí)行分類分批救治，實(shí)行“靶向治療”。從2019 年數(shù)據(jù)來看，“三個(gè)一批”行動計(jì)劃以慢病簽約服務(wù)為主，其次是大病集中救治；與非殘疾人相比，殘疾人“三個(gè)一批”行動覆蓋情況略高，殘疾人大病集中救治占比較低、慢病簽約服務(wù)占比較高、重病兜底保障占比較低；大病集中救治和重病兜底保障占比在不同殘疾類型和等級間差別較小；慢病簽約服務(wù)的占比差別較大，其中精神殘疾人的慢病簽約服務(wù)占比高達(dá)70.5%，言語殘疾人為46.6%，二級殘疾人相對較高。見表2。

表2 2019年“三個(gè)一批”構(gòu)成情況(%)

2.2 殘疾人就診行為

非殘疾人的每例患者平均就診次數(shù)從2017年1.59次增加到2019 年的2.52 次。從殘疾類型看，從2017年到2019年，視力、肢體和精神殘疾人每例患者就診次數(shù)分別增加1.49、1.71、1.48 次，增幅明顯；從殘疾等級看，從2017 年到2019 年，平均每位患者就診次數(shù)的增幅都在1.2 次以上，其中二級殘疾人的增幅最大，高達(dá)1.74次。見表3。

表3 2017年至2019年平均每年就診次數(shù)

從縣域內(nèi)就診比例看，縣域內(nèi)就診比例逐年提高，非殘疾人從2017 年的90.4%提高到2019 年的92.9%，不同類型和等級的殘疾人也均有所提高；整體來看，與非殘疾人相比，殘疾人縣域內(nèi)就診比例相對較高。2019年，從殘疾類型看，言語殘疾人縣域內(nèi)就診比例最高(95.6%)，增幅最大，精神殘疾人最低(85.3%)；從殘疾等級看，三級和四級殘疾人縣域內(nèi)就診比例相對較高，三級殘疾人的增幅最大。見表4。

從就診的住院比例看，在健康扶貧的作用下，住院比例逐年下降，非殘疾人從2017年的72.9%下降到2019 年的50.5%。2019 年，與非殘疾人相比，殘疾人住院比例不僅相對較低，而且下降幅度更明顯，肢體殘疾人的住院比例不僅最低，而且下降幅度也最大，從2017 年的71.6%下降到2019 年的39.0%，二級殘疾人從2017年的69.3%下降到2019年的37.7%。見表4。

表4 2017年至2019年縣域內(nèi)就診比例和住院比例(%)

從就診醫(yī)院級別看，精準(zhǔn)扶貧救治對象的就診醫(yī)院以二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主?？赡苡捎谛袆硬槐悖w殘疾人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的比例相對較高(39.6%)；精神殘疾人在三級、二級、一級醫(yī)院就診的比例均最高，分別為14.7%、45.2%、16.8%；殘疾等級越重，在二級和三級醫(yī)院就診的比例越高，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的比例越低；在村醫(yī)務(wù)室就診和藥房購藥的比例均不到8%，智力殘疾人的比例相對較高。見表5。

表5 2019年就診醫(yī)院級別構(gòu)成(%)

2.3 殘疾人醫(yī)療支出及其構(gòu)成

從2019年醫(yī)療支出看，醫(yī)療支出在不同殘疾類型和等級間差別較大。整體而言，殘疾人的平均年醫(yī)療支出高于非殘疾人，個(gè)人自付比例相對較低。從殘疾類型看，精神殘疾人醫(yī)療總支出最高(11779元)，約是非殘疾人的1.57 倍，自付比例最低(7.9%)；從殘疾等級看，二級殘疾人的醫(yī)療總支出最高(10212元)，自付比例最低(8.8%)；從醫(yī)療支出構(gòu)成看，基本醫(yī)保是主要來源，約占80%，精神殘疾人基本醫(yī)保的報(bào)銷比例高達(dá)84%以上。見表6。

表6 2019年醫(yī)療支出及其構(gòu)成(元)

3 討論

3.1 鞏固健康扶貧成果，加大殘疾人慢病預(yù)防

本研究顯示，健康扶貧工程“三個(gè)一批”行動計(jì)劃以慢病簽約服務(wù)為主，殘疾人慢病簽約服務(wù)占比相對較高，超過50%，尤其是精神殘疾人和二級殘疾人，說明殘疾人是慢病高發(fā)群體。慢病已成為我國成年人第一大致殘?jiān)颍?6%的成年殘疾由慢病導(dǎo)致，預(yù)計(jì)隨著人口老齡化程度的加深，慢病導(dǎo)致的殘疾負(fù)擔(dān)進(jìn)一步增加，對醫(yī)療保障體系的挑戰(zhàn)越來越大[6-7]。人口老齡化和慢性疾病增多會提高殘疾人比例[8]。殘疾和慢病的相互強(qiáng)化，對殘疾人的健康狀況和生活質(zhì)量影響較大。有研究顯示，與未簽約患者相比，家庭醫(yī)生簽約患者獲得更多的健康管理服務(wù)、基層就診比例較高、醫(yī)療支出較低[9]。健康扶貧工程“三個(gè)一批”行動計(jì)劃以來，慢病簽約服務(wù)全面鋪開，國家組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生或村醫(yī)與貧困家庭簽約，為貧困人口提供綜合醫(yī)療服務(wù)，有效發(fā)揮了慢病改善、健康管理、醫(yī)療控費(fèi)、疾病預(yù)防等作用。因此需要鞏固健康扶貧成果，繼續(xù)做好慢病簽約服務(wù)，形成常規(guī)化制度，提高殘疾人的慢病簽約服務(wù)質(zhì)量，重點(diǎn)加強(qiáng)精神、肢體殘疾人等重點(diǎn)群體的管理和服務(wù)。

2001年世界衛(wèi)生大會發(fā)布《國際功能、殘疾和健康分類》 (International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)，把殘疾與健康統(tǒng)一成為人類功能的多維度綜合性整體，涉及生物、心理、社會和環(huán)境等方面，標(biāo)志著理解和測量健康和殘疾方式模式發(fā)生改變[10]。建議在ICF 理論下優(yōu)化殘疾人健康管理和慢病預(yù)防。此外，努力實(shí)現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”的目標(biāo)對慢病預(yù)防和鞏固健康扶貧成果也非常關(guān)鍵。根據(jù)聯(lián)合國《變革我們的世界：2030 年可持續(xù)發(fā)展議程》，特別關(guān)注殘疾群體，并且康復(fù)是實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中全民健康覆蓋目標(biāo)的關(guān)鍵，世界衛(wèi)生組織編制康復(fù)指南《健康服務(wù)體系中的康復(fù)》，建議加強(qiáng)康復(fù)指南的應(yīng)用和本土化實(shí)踐，建立實(shí)施康復(fù)指南的組織架構(gòu)并匹配相關(guān)的資源[11]。該指南提出的一些總體原則，如康復(fù)有助于提供全面的以人為本的保健、康復(fù)服務(wù)貫穿整個(gè)保健服務(wù)連續(xù)體等，根據(jù)國情，可用于國內(nèi)實(shí)施《健康服務(wù)體系中的康復(fù)》[12]。

3.2 加強(qiáng)縣域和基層醫(yī)療服務(wù)能力，提高殘疾人醫(yī)療服務(wù)可及性

本研究顯示，健康扶貧以來，殘疾人每年就診次數(shù)逐漸增加，并且增幅高于非殘疾人，視力、肢體和精神殘疾人增加幅度更大。一方面，這表明殘疾人的醫(yī)療服務(wù)利用需求較大，健康扶貧以前，殘疾人存在的大量醫(yī)療服務(wù)需求可能未被滿足，健康扶貧有效提高了醫(yī)療服務(wù)可及性。另一方面，說明健康扶貧工程的力度不斷增加，效果逐漸凸顯，顯著提高了農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療服務(wù)利用次數(shù)，并且對殘疾人更加有利。這些效果的取得離不開縣域和基層醫(yī)療服務(wù)能力大幅度提升，得益于精準(zhǔn)扶貧政策帶來的就醫(yī)能力增強(qiáng)[13]。

“安德森-紐曼理論模型(Anderson-Newman Model)”廣泛應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)利用行為分析研究，除研究對象的人口學(xué)特征、因健康問題產(chǎn)生的主觀與客觀醫(yī)療需求外，這一模型還強(qiáng)調(diào)研究對象的能力因素，即醫(yī)療服務(wù)的可及性。安德森-紐曼模型中強(qiáng)調(diào)的可及性，不僅僅包括個(gè)人和家庭因社會經(jīng)濟(jì)地位、居住地、社會關(guān)系等賦予的獲得醫(yī)療服務(wù)的能力，也包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施建設(shè)、人員配備、就診難度等宏觀政策[14]。

改善貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施條件和提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力是健康扶貧的重要行動和工作方向，對殘疾人群體來說尤為重要。殘疾人有效獲取醫(yī)療服務(wù)離不開無障礙環(huán)境的完善和保障?！稓埣踩藱?quán)利公約》要求確保所有殘疾人都能享有與其他人相同的權(quán)利[15]。為了實(shí)現(xiàn)權(quán)利，應(yīng)確認(rèn)無障礙環(huán)境在社會各個(gè)領(lǐng)域機(jī)會均等過程中的全面重要性[16]。我國無障礙環(huán)境建設(shè)還面臨許多亟待解決的困難和問題[17]。殘疾人和老年人在出行、信息獲取往往面臨較多障礙，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力可以直接提高殘疾人醫(yī)療服務(wù)可及性。此外，不僅可以降低直接非醫(yī)療負(fù)擔(dān)[18]，還可以降低住院比例，釋放醫(yī)療資源，降低財(cái)政負(fù)擔(dān)[19]。

3.3 建立多層次醫(yī)療保障體系，提高殘疾人醫(yī)療保障水平

本研究顯示，殘疾人醫(yī)療支出相對較高，并且主要來源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷，其他補(bǔ)充保障和社會救助的貢獻(xiàn)還相對較小。面對殘疾人高額治療支出的現(xiàn)狀，亟需建立和完善多層次醫(yī)療保障體系，有利于豐富籌資渠道，緩解基本醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力，提高殘疾人醫(yī)療保障水平，防止“因病致貧、因病返貧”。

在公共服務(wù)供給中，會出現(xiàn)“政府失靈”的現(xiàn)象。多中心治理理論認(rèn)為，政府不應(yīng)該成為公共服務(wù)供給的單一主體，而是要和企業(yè)、非營利組織和個(gè)人多主體相互協(xié)作，形成多樣化的公共服務(wù)供給模式，為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障提供理論基礎(chǔ)[20]。從國際比較來看，世界各國醫(yī)療保障制度多樣，有商業(yè)保險(xiǎn)、個(gè)人儲蓄醫(yī)療等形式多樣的補(bǔ)充保險(xiǎn)[21]。多層次醫(yī)療保障體系具有一定的協(xié)同效應(yīng)，可以有效減輕慢病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，防止發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出[22]。

2020 年2 月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》出臺，提出強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障功能，但目前仍存在醫(yī)療保險(xiǎn)制度碎片化和待遇差距較大問題[23]。受多種因素的影響，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系在實(shí)踐中并不理想，面臨法定醫(yī)療保障制度不成熟、商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展不足、慈善醫(yī)療未引起重視等問題，需要加快完善制度定性、構(gòu)建政策支持體系和激發(fā)市場與社會力量參與[24]。在精準(zhǔn)扶貧過程中，我國創(chuàng)造性地構(gòu)建了基本保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障梯次減負(fù)的綜合保障格局，在制度上保障了基本醫(yī)療有保障。進(jìn)入新發(fā)展階段，應(yīng)持續(xù)鞏固和拓展這一制度，增加制度的受益群體和范圍，促進(jìn)制度間的有效銜接，助力完善多層次醫(yī)療保障體系。

本研究數(shù)據(jù)來源于“國家衛(wèi)生健康委健康扶貧監(jiān)測數(shù)據(jù)”，特此致謝！

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。