宋勇戰(zhàn) 劉寶龍 王萍 陳鵬 周登明 王煒娜 劉永勝

441000 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)是一種常見的先天性心臟病，其臨床癥狀主要是由于經(jīng)過卵圓孔引起右向左分流(right-to-left shunt，RLS)的反常栓塞引起，以偏頭痛、腦卒中多見[1-2]。經(jīng)封堵手術(shù)治療后，絕大多數(shù)臨床癥狀可治愈或明顯緩解[3]。我院自2017年開展PFO封堵手術(shù)，臨床工作中發(fā)現(xiàn)由PFO引起的一些少見癥狀，經(jīng)封堵治療后可治愈或明顯緩解。本研究共收集2018年7月至2020年9月在襄陽市中心醫(yī)院心內(nèi)三科收治的103例PFO患者經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)后相關(guān)臨床資料及隨訪結(jié)果，匯報如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性研究。入選2018年7月至2020年9月在襄陽市中心醫(yī)院心內(nèi)三科行介入封堵治療的103例PFO患者，術(shù)后由我科人員規(guī)律電話隨訪。所有患者術(shù)前均行經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)或行TTE聲學(xué)造影(contrast transthoracic echocardiography，cTTE)、經(jīng)顱多普勒超聲心動圖(transcranial Doppler，TCD)、經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)確診為PFO且存在RLS，完善術(shù)前常規(guī)檢查，必要時加做頭顱CT、MRI、24 h動態(tài)心電圖檢查等。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除由其他原因引起的相關(guān)臨床癥狀；(2)經(jīng)TEE證實(shí)存在PFO；(3)TTE證實(shí)存在RLS；(4)同意封堵治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他導(dǎo)致腦卒中、偏頭痛及其他相關(guān)癥狀等疾病者；(2)有PFO封堵手術(shù)禁忌證。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用Philips-EPIO-7C型彩色多普勒超聲顯像儀，TTE探頭頻率為2～4 MHz，TEE探頭頻率為4～7 MHz。所有患者術(shù)前常規(guī)行TTE及TEE檢查。cTTE檢測RLS，選擇肘靜脈入徑“彈丸式”注射激活鹽水，選擇心尖四腔切面，觀察靜息狀態(tài)下右心顯影后及Valsalva動作停止后左心內(nèi)有無微氣泡顯影及顯影的量。RLS半定量分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)單幀圖像左心微泡的數(shù)量將其劃分為4級：0級(無RLS)，即未見微泡進(jìn)入左心房；Ⅰ級(少量RLS)，即左心房內(nèi)可見1～10個微泡/幀；Ⅱ級(中量RLS)，即左心房內(nèi)可見11～30個微泡/幀；Ⅲ級(大量RLS)，即左心房內(nèi)可見>30個微泡/幀，或左心房幾乎充滿微泡并導(dǎo)致透聲情況明顯減低。顯影時間在右心顯影后3～5個心動周期內(nèi)，RLS多考慮來源于PFO，超過5個心動周期多考慮為肺動靜脈通路[4](圖1)。

A：術(shù)前經(jīng)胸心臟發(fā)泡試驗(yàn)提示右向左分流；B：經(jīng)胸超聲心動圖可見患者存在PFO圖1 一例10歲PFO患兒的超聲心動圖特征

采用TCD檢測儀，監(jiān)測患者大腦中動脈血流信號。肘靜脈推注激活鹽水10 ml，10 s內(nèi)觀察大腦中動脈微栓子出現(xiàn)的時間及數(shù)量。如果靜息狀態(tài)未檢測到微栓子信號，則再次注射激活鹽水觀察Valsalva動作后20 s內(nèi)一側(cè)大腦中動脈出現(xiàn)的微栓子信號的數(shù)目確定RLS量。RLS定量分級：0級，無微栓子信號；Ⅰ級，1 個微栓子信號，為微量；Ⅱ級，2～5個微栓子信號，為少量；Ⅲ級，6～20個微栓子信號，為中等量；Ⅳ級，為大量，根據(jù)微栓子信號數(shù)量多少進(jìn)一步分為Ⅳa級(>20個微栓子信號，非淋浴狀或雨簾狀)、Ⅳb 級(微栓子信號呈淋浴狀)和Ⅳc級(微栓子信號呈雨簾狀)。術(shù)中及術(shù)后1、3、6和12個月隨訪時均使用TTE，觀察封堵器形態(tài)、位置是否良好，有無心包積液，封堵器有無影響心臟瓣膜功能等。

1.2.2 PFO封堵術(shù) 所有患者術(shù)中進(jìn)行心電圖、血壓飽和度監(jiān)測，本研究術(shù)中采用的封堵器均為北京華醫(yī)圣杰科技有限公司生產(chǎn)的 PFO 封堵器(Cardio-O-Fix)。Cardio-O-Fix分為對稱性雙盤的18/18 mm、25/25 mm、30/30 mm和右心房盤大于左心房盤的18/25 mm、25/35 mm 5種型號。X線透視下，2%利多卡因局部麻醉穿刺股靜脈置入血管鞘，嚴(yán)格按照《卵圓孔未閉預(yù)防性封堵術(shù)中國專家共識》完成手術(shù)操作[3]。封堵器順利置入且無嚴(yán)重并發(fā)癥，視為手術(shù)成功。

1.2.3 藥物治療 封堵術(shù)后進(jìn)行抗凝治療，給予患者低分子肝素0.4～0.6 ml，1次/12 h，皮下注射，一般使用2～6次。術(shù)后常規(guī)抗血小板治療，給予阿司匹林100 mg/d持續(xù)6個月和氯吡格雷75 mg/d持續(xù)3個月。

1.3 隨訪

PFO封堵術(shù)后1、3、6和12個月門診隨訪或電話隨訪，常規(guī)完善TTE、心電圖等，觀察是否有新發(fā)心律失常、檢查封堵器位置和形態(tài)、封堵器有無血栓形成，必要時完善TEE或頭顱TCD檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的一般特征

103例患者中，男性30例(29.1%)，年齡10～73歲，平均為(44±22)歲。57例(55.3%)合并偏頭痛，9例(8.7%)為不明原因腦卒中，3例(2.9%)為短暫性腦缺血發(fā)作，2例(1.9%)合并癲癇，11例(10.7%)有暈厥、眩暈，5例(4.9%)合并冠心病，其中1例為腹部增強(qiáng)CT篩查存在腸系膜動脈栓塞(圖2)，其余16例(15.5%)無特異癥狀。

圖2 患者術(shù)前腹部增強(qiáng)CT可見腸系膜動脈血栓栓塞

2.2 封堵效果及其并發(fā)癥

103例患者中，93例成功行封堵手術(shù)，88例由常規(guī)方法進(jìn)行封堵，5例由SWARTZ鞘輔助通過卵圓孔進(jìn)行封堵；10例未成功，均為導(dǎo)絲或?qū)Ч懿荒芡ㄟ^卵圓孔。

成功施行封堵手術(shù)患者中，術(shù)中封堵器形態(tài)、位置良好，對瓣膜功能無影響。并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%，其中心臟穿孔2例，均為導(dǎo)絲難以通過卵圓孔時強(qiáng)力操作引起，1例行急性心包穿刺引流置管，1周后康復(fù)出院。1例少量心包積液，生命體征穩(wěn)定，未特殊處理；1例術(shù)后咳血，考慮為加硬導(dǎo)絲送入肺靜脈過深引起，觀察1 d后自行消失。術(shù)中一過性心律失常多見，多為房性期前收縮或房性心動過速，考慮為術(shù)中導(dǎo)絲、導(dǎo)管刺激心房后引起。圍術(shù)期無死亡、感染、封堵器移位或脫落、嚴(yán)重心律失常等發(fā)生。

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后嚴(yán)格隨訪2～14個月，平均隨訪時間為(7.6±2.9)個月，所有患者封堵器位置良好，未見封堵器移位、血栓形成及新發(fā)心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。

57例偏頭痛患者中，45例完全緩解，4例明顯緩解，較封堵前明顯減輕，日常生活無影響，2例完全無效；9例腦卒中、3例短暫性腦缺血發(fā)作和2例癲癇患者均完全治愈，隨訪至今未再發(fā)；11例暈厥、眩暈患者中，7例未再發(fā)作，2例明顯緩解，2例無效；5例冠心病患者，均未再發(fā)作胸悶、胸痛；12例非特異性癥狀患者中，有6例術(shù)后未再發(fā)作，4例明顯好轉(zhuǎn)，2例完全無效。

3 討論

PFO是常見的先天性心臟病，約有1/4的成年人患有PFO，其危害以RLS引起的反常栓塞為主，可引起腦卒中、偏頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、減壓病、暈厥和心肌梗死等多種臨床表現(xiàn)[5]。

PFO患者行封堵治療安全、有效[6-8]。我院的PFO患者多表現(xiàn)為偏頭痛或隱源性卒中，這與既往相關(guān)臨床報道類似[9]。行封堵治療后，隱源性卒中患者截至隨訪時未再發(fā)作，而大部分偏頭痛患者頭疼癥狀明顯緩解，甚至完全治愈，中青年女性患者的效果更明顯。本研究中，6例患者術(shù)后第2天頭痛即完全緩解，雖然目前并無明確證據(jù)支持偏頭痛患者行PFO封堵治療[10]，但從臨床經(jīng)驗(yàn)看，對于偏頭痛反復(fù)發(fā)作，影響工作和生活，臨床藥物治療效果不佳，由神經(jīng)內(nèi)科排除其他器質(zhì)性疾病后，若存在PFO，經(jīng)與患者充分溝通后可試行封堵手術(shù)，尤其對于中青年女性患者，效果較顯著。

回顧性研究發(fā)現(xiàn)，具有明顯反常栓塞證據(jù)或術(shù)前發(fā)泡試驗(yàn)在Ⅲ級及其以上者，封堵均可獲得明顯效果。例如我中心最小1例PFO封堵患者為10歲小男孩，因反復(fù)發(fā)作頭痛、眩暈、嘔吐入住兒科，經(jīng)相關(guān)科室會診排除其他器質(zhì)性疾病可能，行心臟發(fā)泡試驗(yàn)示Ⅲ級RLS(圖1)，經(jīng)與家屬充分溝通后行封堵治療，隨訪至今已有一年余，患兒未再發(fā)作頭痛、眩暈、嘔吐等。國外有類似癥狀12歲小女孩行封堵手術(shù)，隨訪3.5年未再發(fā)作頭暈、肢體抽動等癥狀[11]，提示對于有明顯反常栓塞證據(jù)的患兒，可以考慮行PFO封堵手術(shù)。

另外如5例冠心病患者，均為反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗死患者，經(jīng)冠脈造影未見冠狀動脈閉塞病變，經(jīng)發(fā)泡試驗(yàn)證實(shí)存在Ⅲ級及以上RLS，封堵后均未再發(fā)作。后證實(shí)存在PFO且大量RLS，經(jīng)封堵后未再發(fā)作胸痛及心肌梗死。國外相關(guān)流行病學(xué)研究提示，在4 848例急性心肌梗死患者的回顧性研究中，有22例(0.45%)不能明確病因的患者合并PFO。在1 654例急性心肌梗死患者的前瞻性研究中，有11例(0.67%)不能明確病因的患者證實(shí)存在PFO[12]。提示我們在臨床工作中，冠狀動脈造影正常的急性心肌梗死或頻繁心絞痛患者，可行發(fā)泡試驗(yàn)篩查有無PFO，必要時行封堵手術(shù)治療。

PFO封堵手術(shù)，操作相對簡單，相關(guān)并發(fā)癥少見，但臨床中也有封堵器脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥報道。因此，要做好術(shù)前評估，合并膨脹瘤、長裂隙型卵圓孔，尤其要做好術(shù)中超聲監(jiān)測，結(jié)合術(shù)中釋放封堵器的手感、透視下封堵器各體位的形態(tài)，及時動態(tài)地觀察術(shù)中封堵器的釋放情況。

本研究有一些局限性。納入的病例數(shù)較少，隨訪時間較短，屬于回顧性研究，有選擇偏倚。總之，PFO患者行封堵治療安全、有效，并發(fā)癥少。臨床工作中，考慮存在反常栓塞，在明確PFO病因后，心臟發(fā)泡試驗(yàn)證實(shí)存在RLS，尤其是Ⅲ級及以上分流者，可行封堵手術(shù)。

利益沖突：無