趙永璐 奚然然 胡袁悅 黃莉 馮燁

【摘 要】 清代醫(yī)家吳鞠通創(chuàng)立的“三焦辨證”體系，可巧妙地將病程與臟腑辨證結(jié)合，為干燥綜合征治療提供了思路。干燥綜合征的發(fā)展規(guī)律為從上焦之肺“順傳”中焦脾胃至下焦肝腎。治療方面，病在上焦，用藥輕揚，宣肺生津;傳至中焦，用藥中正平和，益胃生津;病至下焦，用藥平抑重鎮(zhèn)，滋補肝腎。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征;三焦辨證;辨證論治;中醫(yī)治療;研究進展;綜述

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是以淋巴細胞浸潤淚腺、唾液腺等外分泌腺體為特征的彌漫性結(jié)締組織病[1]。SS主要臨床表現(xiàn)為口腔干燥、角膜炎、關(guān)節(jié)疼痛等，嚴重時還會累及其他多個器官。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性，我國發(fā)病率在0.77%左右，女性患病率高于男性[2]。目前，SS的病因尚未明確，西醫(yī)學治療常用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑[3]，能在一定程度上改善癥狀、控制和延緩組織器官的損害;但會增加感染的風險且不良反應(yīng)大，易引起其他病變[4]。中醫(yī)講究機圓活法，從三焦辨證治療入手，可以開拓治療SS的思路，從而達到更好的臨床療效。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中沒有與SS明確相應(yīng)的名稱，近代路志正創(chuàng)立了“燥痹”病名，并提出SS屬于“燥痹”范疇[5]。劉完素《素問玄機原病式·六氣為病》云：“諸澀枯涸、干勁皴揭，皆屬于燥?！碧岢鲋T澀枯涸，干勁皴揭為燥病的特點。本病病程冗長，病因病機復雜，陰虛津虧為內(nèi)因，正虛于內(nèi)，復感外邪，內(nèi)外合邪發(fā)病。從三焦理論而言，本病與水津失布有相似之處，為“三焦”主氣失職，津液虧損，水道不通，病位在肺、脾、胃、肝、腎?！鹅`樞·五癃津液別》云：“津液各走其道，故三焦出氣……?！比篂樗汉椭T氣運行的通路，三焦的通利保證了諸多臟腑輸布津液的道路通暢，所以津液才能升降出入，在體內(nèi)正常地流注布散。如若三焦水道不利，也會導致水液停聚。津液能夠滋潤皮毛肌肉，輸注于孔竅，滋潤鼻、目、口等。如若水津失布，則會使得口咽干燥，出現(xiàn)SS癥狀。上焦為氣的入口，主受納，上焦為病，傷及肺。肺開口在鼻，以喉為門戶，“燥氣先傷上焦華蓋”“燥勝則干”。若燥犯于肺，使得肺陰不足，則會出現(xiàn)咽干、口干、鼻干、舌紅少津的癥狀。肺主皮毛，若肺氣不暢，使得津液無法滋養(yǎng)皮毛，則見皮膚干燥[6]。

中焦脾胃為升降的樞紐，水谷由上焦傳入中焦，再由中焦之胃消化、吸收，營血生于中焦，行于脈中，滋養(yǎng)四肢臟腑，燥傷胃陰，使得津液外出，則出現(xiàn)口干、眼澀的癥狀。脾在液為涎，主四肢肌肉，脾失健運，則倦怠乏力，脾無法為胃行其津液，則燥象由內(nèi)而生。下焦之肝主疏泄，藏血，目能夠視物，得益于肝血的濡養(yǎng)，燥傷于肝，易使肝血無法滋養(yǎng)雙目，使得眼睛干澀。腎藏精，腎陰為五臟陰陽之根，燥傷腎陰，使得腎陰虧虛，會影響各臟腑的運行，又會使得燥由內(nèi)生，一身陰液皆被燥所傷。

SS為整體綜合性疾病，可以從三焦辨證的角度看待，疾病發(fā)展的規(guī)律從上焦之肺“順傳”中焦脾胃至下焦肝腎。如若病變較輕，可見病在上焦及中焦;若損害較重，或在疾病后期，可見病至下焦。治療本病需要從整體觀念出發(fā)，靈活遣方用藥，從三焦辨證角度出發(fā)，為治療SS提供了新的思路[7]。

2 從三焦辨證治療SS

《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》中用三焦將人體劃為上、中、下三部分，并論述其相對應(yīng)的功能。發(fā)展到金元時期，劉完素論述了三焦的病機變化，將三焦作為外感熱病的分期：上焦為初期，中焦為中期，下焦為后期[8]。清代吳鞠通創(chuàng)立了三焦辨證理論，提出“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權(quán)”的治療原則。SS從三焦辨證的角度分析，能夠說明疾病發(fā)生、發(fā)展、傳變的趨勢。

2.1 病在上焦，宣肺生津 吳鞠通依據(jù)疾病證候認為，上焦證是主要在手太陰肺經(jīng)與手厥陰心包經(jīng)的病變，邪在肺經(jīng)，大多為疾病的初期階段。燥邪初期侵襲肺衛(wèi)，易傷津液，使得體內(nèi)氣機運行不暢，肺失宣降，肺陰不足，津液無法上承，則臨床出現(xiàn)SS口渴、咽干、燥熱的癥狀。肺又主皮毛，肺氣無法正常的宣發(fā)，影響對皮膚的濡養(yǎng)，會出現(xiàn)SS皮膚干燥的癥狀。燥傷于肺，氣機不利，易致肺氣功能失調(diào)，使津液凝結(jié)成痰，痰阻于經(jīng)絡(luò)，則致四肢不利;痰阻于關(guān)節(jié)，則可見關(guān)節(jié)腫痛、僵硬[9]。肺燥津虧，病變有三：一為無法通調(diào)水道;二為氣機失暢，日久傷腎;三為氣機郁滯，血脈瘀阻。在上焦證時，病位輕淺，若正氣充足，合理的治療即可使疾病不再傳變[10]。

吳塘提出：“治上焦如羽，非輕不舉。”意為治療上焦的藥物應(yīng)當如羽毛一般輕揚，能夠上舉，以達上焦。在治療SS上焦病時，要遵守“燥者濡之”的原則，應(yīng)當清熱解毒、滋陰潤燥，著重于宣肺生津。治療燥痹需要用甘寒濡潤合辛涼之品，宣暢郁滯，且佐以潤燥之品，此為“潤燥”之法[11]。朱霄霄等[12]運用清燥救肺湯可達“潤燥”之效，本方運用霜桑葉、麥冬、煅石膏、真阿膠、胡麻仁、人參、杏仁、甘草、枇杷葉，共奏益氣養(yǎng)陰、清燥潤肺、祛邪扶正之功。諸藥配伍，有“潤燥”之意，宣、潤、降、清、補五法共用，使得水液平衡。范永升[13]在治療SS陰虛燥熱、肺失宣降證時，方選麥門冬湯、一貫煎、沙參麥冬湯。藥用麥冬、太子參、沙參、生地黃、玉竹、枸杞子、炙甘草、當歸、桑葉、桔梗、天花粉、杏仁等，若手足心熱加黃柏、知母滋陰清熱。王鋼依據(jù)歷代醫(yī)家治療本病的方劑，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，使用組方“滋陰潤燥散加減”治療病位在肺的SS，由黃芪、當歸、枸杞子、玄參、南沙參、女貞子、金銀花、麥冬、生地黃、白芍、熟地黃、葛根、黃精及天花粉等組成，諸藥共用，發(fā)揮清養(yǎng)肺陰、生津潤燥、滋陰補腎的功效[14]。戴恩來提出張仲景創(chuàng)立的百合地黃湯可謂是從肺治療SS的首選專方，若肺陰不足，則加入滋陰潤肺之品沙參、天花粉、麥冬、百合、石斛[15]。

2.2 傳至中焦，清熱生津 上焦病沒有得到很好的治療，就會由輕及重、由上而下、由表及里地傳變?yōu)橹薪?，病變主要在足太陰脾?jīng)、足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)。胃依賴胃氣的推動、蒸化和胃中津液的濡潤受納腐熟水谷，主通降、喜潤惡燥。當邪熱入胃時，邪正相交，里熱蒸迫，使得津液外出，邪熱耗傷津液，出現(xiàn)SS口渴咽干、眼澀的癥狀[16]。脾主運化水液，統(tǒng)攝血液，為太陰濕土，脾氣具有把飲食水谷轉(zhuǎn)化成津液和水谷精微，并且將它們吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)饺砀髋K腑的功能，在液為涎。若脾氣不足，則會出現(xiàn)瘀血阻滯，影響血液的流通;若脾氣不健，氣血虧虛，人體易病;若脾精不足，津液不充，脾氣沒有推動的能力，則出現(xiàn)SS涎液分泌量減少口干舌燥的癥狀。

吳塘提出：“治中焦如衡，非平不舉?！币鉃橹委熤薪褂盟幰姓胶?，不偏不倚。屠思遠等[17]運用白虎湯治療本病，《溫病條辨》云：“太陰溫病……辛涼重劑白虎湯主之?！碧岢霭谆陨泶鬅?、汗大出、口大渴、脈洪大為四大辨證要點，在燥熱、大傷津液之后出現(xiàn)煩渴、口干舌燥的癥狀可運用白虎湯，符合SS的癥狀。白虎湯方用石膏、知母、粳米和甘草，知母和石膏相須為用，能夠發(fā)揮清熱生津之力，是陽明氣分大熱最佳的配伍。四者合用，共奏清熱生津、瀉熱除煩之效，能夠在清熱生津的基礎(chǔ)上和中護胃，益胃生津，從而治療SS。劉健依據(jù)“從脾治痹”的理論，提出“健脾化濕通絡(luò)”的治療原則，并創(chuàng)制了由黃芪、蜈蚣、薏苡仁、雷公藤等組成的新風膠囊治療SS[18]。方中黃芪補氣升陽，可以擴張血管，減少血小板聚集，并能夠抑制核轉(zhuǎn)錄因子-κB的活性[19]。薏苡仁利水滲濕，除痹。雷公藤活血通絡(luò)，能夠治療風濕頑痹。蜈蚣息風止痙，防止血小板集聚[20]。國醫(yī)大師路志正[21]治療風濕痹病，一貫注重健脾和胃，與吳鞠通治療中焦理論一樣，以“持中央，怡情志”為首義，運用路氏潤燥湯加減治療SS病在脾胃的癥狀。方中運用太子參、沙參、石斛、麥冬、當歸、黃精、生山藥、炒白術(shù)、炒白芍、桃仁等，共奏補養(yǎng)脾胃、益氣養(yǎng)陰之效，諸藥同用，調(diào)和脾胃，能夠助血液、津液的運行，改善口干、眼干的臨床癥狀。楊寧[22]認為，單純予以養(yǎng)陰生津藥治療SS療效一般，應(yīng)該在養(yǎng)陰潤燥的基礎(chǔ)上加用健運脾胃之品，可用四君子湯加減。四君子湯用于治療脾胃虛弱之證，方中運用甘草、白術(shù)、人參、茯苓4味平和之品，不熱不燥，不偏不倚，使得脾胃得運，津液得生，燥邪得以祛除。

2.3 病至下焦，滋補肝腎 下焦證在疾病的后期，多為邪多虛少的證候，病變部位由上而下傳入肝腎。若肝氣疏泄功能失常，則氣機不暢，會影響津液的輸布代謝。肝在竅為目，在液為淚，肝氣的疏泄和肝血的濡養(yǎng)才能保證目的視物功能正常。若肝血不足、肝氣郁結(jié)，則會出現(xiàn)SS兩目干澀、視物不清、眼眶疼痛的癥狀[23]。腎為“先天之本”，是人體生命之本原，主水，主藏精，在液為唾。腎氣對全身水液代謝有主司調(diào)節(jié)的作用，對肺脾之氣的運化有促進和調(diào)節(jié)作用。若腎陰虧虛日久，久病耗傷，會損傷津液，使得陰液不足，出現(xiàn)肌膚甲錯、皮膚干燥等癥狀[24]。SS發(fā)展到后期就會出現(xiàn)傷及肝、腎的癥狀，符合下焦證的癥狀。

吳氏有云：“治下焦如權(quán)，非重不沉?！敝委熛陆共∫⒁馐褂弥劓?zhèn)平抑、厚味滋潛之品，使之直達于下，治法以養(yǎng)陰潤燥、滋補肝腎為主。在滋補肝腎方面，嚴璐佳[25]選用六味地黃丸，也可緩解SS肝腎虧虛的癥狀。方用熟地黃、山萸肉、干山藥、茯苓、澤瀉和牡丹皮，有“三補三瀉”的特點，以達填精滋陰補腎的功效。熟地黃、山萸肉、山藥三者配伍，使得肝、脾、腎三陰并補，共為“三補”。佐以澤瀉、牡丹皮、茯苓三藥合用，共為“三瀉”，降相火、瀉濕濁，平偏性以治標。本方六藥合用，補瀉同施，且補藥的劑量多于瀉藥，所以重在補肝脾腎，從而使得陰精得補，提高唾液、淚液流率，從而治療SS。依據(jù)鄭紹勇等[26]對治療SS肝腎陰虛的方藥運用規(guī)律研究，發(fā)現(xiàn)六味地黃丸運用占比最多，可作為治療本病的基礎(chǔ)方。馬居里[27]在治療本病運用滋腎養(yǎng)陰、補益腎氣法時，也多選用六味地黃丸。閻小萍[28]重視“腎主津液而惡燥”的規(guī)律，以益腎潤燥為大法，予以補腎清熱育陰湯，方用生地黃、生山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、天花粉等，諸藥合用，溫而不燥，滋腎不留邪，共奏清熱補腎、活血通絡(luò)、養(yǎng)陰潤燥之功，使得SS癥狀得以緩解。

3 結(jié) 語

SS病因病機復雜多變，沒有統(tǒng)一的證候診斷標準，且無特效藥使得疾病能夠在短期內(nèi)得到很好的治療。本病長期遷延不愈，易反復發(fā)作，影響患者的生活質(zhì)量[29]。SS的發(fā)病、傳變規(guī)律符合三焦各臟腑及三焦辨證理論，從三焦辨證入手論治可取得滿意的臨床效果。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出三焦理論之后，歷代醫(yī)家不斷將其完善，吳鞠通在其《溫病條辨》中提出以三焦為經(jīng)，以衛(wèi)氣營血為緯，賦予三焦全新的概念，將三焦看作人體的通路網(wǎng)絡(luò)。從三焦辨證治療SS，可以全方位地從病位、疾病傳變等分析本病，使患者得到更加全面的治療。本病在初期時，病在上焦，多從肺考慮，應(yīng)該用藥輕揚，宣肺生津，使得肺氣能夠輸送水液，以濡潤全身的皮毛肌腠;病邪傳入中焦后，應(yīng)注重脾胃，用藥中正平和，中和脾胃之氣，益胃生津;病至下焦后，病位在肝腎，用藥應(yīng)平抑重鎮(zhèn)，滋補肝腎，使得全身的精氣充足，促進精血津液的化生和運行輸布。三焦辨證以臟腑為基礎(chǔ)，能夠揭示SS的病位、病機特點和病程發(fā)展的規(guī)律，有一定的研究價值。

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收稿日期：2021-05-20;修回日期：2021-06-25

基金項目：2020年安徽中醫(yī)藥大學創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目（202006180217）

作者單位：安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230031

通信作者：黃莉 安徽省合肥市蜀山區(qū)梅山路103號，371303616@qq.com