[摘要]目的：研究點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合脈沖染料激光（Pulsed dye laser，PDL）治療瘢痕疙瘩的療效及不良反應(yīng)情況。方法：前瞻性入選2016年1月-2019年2月于筆者醫(yī)院接受治療的93例瘢痕疙瘩患者為研究對象，根據(jù)治療方法不同，將患者分為點(diǎn)陣CO2激光治療組（45例）和點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合PDL治療組（48例）。比較兩組患者的一般臨床資料及患者治療前后溫哥華瘢痕評定量表（Vancouver scar scale，VSS）評分、疼痛及瘙癢癥狀評分，比較兩組患者治療后的臨床療效和不良反應(yīng)。結(jié)果：治療前，兩組患者年齡、性別、病程、皮損部位及皮膚Fitzpatrick分型等資料比較均無明顯差異（P>0.05）;治療后，瘢痕疙瘩VSS各項(xiàng)評分、疼痛和瘙癢癥狀評分以及不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較，聯(lián)合治療組均低于點(diǎn)陣CO2激光治療組，且臨床總有效率優(yōu)于點(diǎn)陣CO2激光治療組（93.75% vs.84.44%），以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：10 600nm點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合595nm PDL治療瘢痕疙瘩，可充分發(fā)揮兩種激光的作用機(jī)制，臨床療效更好，且不良反應(yīng)發(fā)生較少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]點(diǎn)陣CO2激光;脈沖染料激光;瘢痕疙瘩;療效;不良反應(yīng)

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）09-0089-03

Efficacy and Adverse Reactions of Fractional CO2 Laser combined with PDL Laser in the Treatment of Keloid

WANG Dong-ling

（Department of Dermatology，Qingdao Zhanhai Hospital，Qingdao 266071，Shandong，China）

Abstract： Objective? To study the efficacy and side effects of fractional CO2 laser combined with pulsed dye laser （PDL） in the treatment of keloid. Methods? A total of 93 patients with keloid were prospectively selected from January 2016 to February 2019 in our hospital. According to the different treatment methods， the patients were divided into fractional CO2 laser group （n=45） and fractional CO2 laser combined with PDL group （n=48）. The general clinical data of patients of two groups were compared， the scores of Vancouver scar rating scale （VSS）， pain and itching symptoms were compared between the two groups before and after treatment， and the clinical efficacy and adverse reactions of the two groups were compared. Results? After treatment， the VSS scores of keloid， the scores of pain and itching symptoms and the incidence of adverse reactions in the combined treatment group were lower than those in the fractional CO2 laser treatment group， and the clinical effect was better than that in the fractional CO2 laser treatment group （the total effective rate was 93.75% vs. 84.44%）， the above differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion? The combination of 10 600nm fractional CO2 laser and 595nm PDL in the treatment of keloid can make full use of the action mechanism of the two kinds of laser， the clinical effect is better， and the adverse reactions are less， so it is worthy of clinical application.

Key words：fractional CO2 laser; pulsed dye laser; keloid; efficacy; adverse reactions

瘢痕疙瘩是對角質(zhì)損傷的異常反應(yīng)，手術(shù)切除瘢痕疙瘩不僅復(fù)發(fā)率高，新生的瘢痕疙瘩還可超過原病灶邊界，嚴(yán)重影響患者美觀和肢體運(yùn)動功能，并導(dǎo)致心理問題的發(fā)生[1]。點(diǎn)陣CO2激光通過發(fā)射激光光束可使瘢痕組織氣化達(dá)到剝脫效果，但因?yàn)槟芰枯^高，部分患者易發(fā)生色素沉著、持續(xù)性紅斑等不良反應(yīng)[2]。有研究表明[3]，PDL激光可通過誘導(dǎo)缺氧、膠原纖維加熱、二硫鍵解離和重排及選擇性光熱分解血管等機(jī)制分解過度增殖的膠原蛋白，對瘢痕疙瘩具有一定療效。筆者科室自2016年起采用10 600nm點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合595nm PDL治療瘢痕疙瘩患者，取得了較好的臨床療效，且不良反應(yīng)較少，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月-2019年2月于筆者醫(yī)院接受治療的93例瘢痕疙瘩患者為研究對象，其中男41例，女52例，年齡18～61歲。根據(jù)治療方法不同，將患者分為點(diǎn)陣CO2激光治療組和點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合PDL治療組。點(diǎn)陣CO2激光治療組：45例，男20例，女25例，平均年齡（33.54±5.82）歲，平均病程（2.61±1.39）年;聯(lián)合治療組：48例，男23例，女25例，平均年齡（32.90±5.77）歲，平均病程（2.48±1.26）年。兩組患者年齡、性別、病程、皮損部位及皮膚Fitzpatrick分型等資料比較均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均對本研究知情同意，并簽署書面知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《皮膚病學(xué)》[4]中的瘢痕疙瘩診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者治療依從性好;③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對激光治療過敏者;②合并皮膚黑素瘤或皮損部位合并感染者;③哺乳期或妊娠期女性;④有瘙癢、疼痛等癥狀的其他皮膚病者;⑤合并凝血功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法：所有患者治療前均予利多卡因局部封包表面麻醉1h，后行酒精消毒待自然干燥后開始治療。10 600nm點(diǎn)陣CO2激光治療組：采用超脈沖點(diǎn)陣治療儀（美國Lumenis科醫(yī)人醫(yī)療激光公司）對患者進(jìn)行治療，將設(shè)備調(diào)到SCAR FX模式，光斑大小為10mm×10mm，脈沖能量為60～70mJ，點(diǎn)陣覆蓋率3%，治療后局部予以冷敷并外用表皮生長因子凝膠加快皮膚恢復(fù)，注意在24h內(nèi)保持皮膚干燥，每月治療1次，連續(xù)治療4個月;點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合PDL治療組：患者第1個月采用點(diǎn)陣CO2激光治療（方法同上），第2個月采用PDL激光治療儀（美國Candela激光公司），波長595nm，能量密度7～10mJ/m2，光斑大小7mm，脈寬為1.5ms，待皮損出現(xiàn)輕度紫癜后治療結(jié)束，后續(xù)處理同上，第3個月和第4個月分別采用點(diǎn)陣CO2激光和PDL治療，共治療4個月。

1.3.2 評價方法：治療前和治療后6個月對患者病情進(jìn)行全面評估：①采用VSS從色澤、柔軟度、血管分布和厚度四個方面評價瘢痕疙瘩愈合情況，色澤0～3分，柔軟度0～5分，血管分布0～3分，厚度0～3分，總分降低越多表示治療效果越好;②采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）對患者瘢痕疙瘩的瘙癢及疼痛程度進(jìn)行評價，得分為0～10分，分值越高表明自覺癥狀越重;③由1名5年工作經(jīng)驗(yàn)的主治以上職稱的皮膚科醫(yī)師進(jìn)行療效評價：顯效：瘢痕疙瘩面積減少>60%，表面有輕微色素沉著或接近正常膚色、自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失;有效：瘢痕疙瘩面積減少30%～60%、表面顏色較紅或有明顯色素沉著或減退、自覺癥狀有所好轉(zhuǎn);無效：瘢痕疙瘩面積減少<30%，表面及自覺癥狀較前無明顯改善?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。注意記錄治療中及治療后6個月內(nèi)在治療區(qū)域發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：計(jì)量資料以（x?±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比或例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，臨床療效比較采用秩和檢驗(yàn)，采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VSS評分比較：兩組患者治療前瘢痕疙瘩色澤、柔軟度、血管分布和厚度均無明顯差異（P>0.05），治療后各指標(biāo)均較治療前明顯下降（P<0.05），其中點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合PDL治療組均低于點(diǎn)陣CO2激光治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較：治療前，兩組患者疼痛和瘙癢癥狀比較均無明顯差異（P>0.05），治療后，各指標(biāo)均較治療前明顯下降（P<0.05），其中點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合PDL治療組均低于點(diǎn)陣CO2激光治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較：治療后，兩組患者臨床療效差異顯著，其中點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合PDL治療組優(yōu)于點(diǎn)陣CO2激光治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。聯(lián)合治療組典型病例見圖1～2。

2.4 兩組患者治療不良反應(yīng)比較：治療后，點(diǎn)陣CO2激光治療組不良反應(yīng)發(fā)生率（17.78%）顯著高于聯(lián)合治療組（4.17%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

臨床上治療瘢痕疙瘩的方法多種多樣，包括外用藥物、皮損內(nèi)類固醇注射、5-氨基乙酰丙酸光動力療法和電子束放射治療（β射線）等，但這些方法起效慢，且復(fù)發(fā)率較高。近年來，激光療法因其療效顯著、安全性高及副作用小等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。

3.1 點(diǎn)陣CO2激光和PDL治療瘢痕疙瘩的機(jī)制及優(yōu)越性：點(diǎn)陣CO2激光通過發(fā)射點(diǎn)陣排列的激光束，穿透瘢痕組織后形成微熱損傷區(qū)，包括中心的氣化帶和周圍的環(huán)形凝固帶，可氣化瘢痕組織起到剝脫效果[5]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)[6]，利用點(diǎn)陣CO2激光治療因燒傷產(chǎn)生的瘢痕疙瘩，治療后瘢痕疙瘩不僅外觀得到明顯改善，且內(nèi)部膠原結(jié)構(gòu)也發(fā)生了改善。另有研究表明[7]，經(jīng)點(diǎn)陣CO2激光治療后，瘢痕內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶1的表達(dá)顯著增加，而堿性成纖維生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子的表達(dá)顯著下降，表明點(diǎn)陣CO2激光可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的代謝，在分子層面治療瘢痕疙瘩。

PDL是靶基為含氧血紅蛋白的液體激光器，通過發(fā)射高能量、高功率的激光束作用于瘢痕疙瘩，在熱作用下其內(nèi)部血紅蛋白和血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生壞死，成纖維細(xì)胞的數(shù)量和活性降低，使得膠原纖維重新排列，從而達(dá)到治療瘢痕疙瘩的效果[8]。此外，PDL的動態(tài)冷卻裝置在每次發(fā)射脈沖激光前噴射冷卻劑，不僅可減輕患者的疼痛，還可抑制表皮內(nèi)色素吸收激光，從而降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率[9]。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，PDL可有效改善皮膚紋理和瘢痕的柔韌性，臨床療效較好，且治療后紅斑發(fā)生率較低。

3.2 點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合PDL治療瘢痕疙瘩的優(yōu)勢：筆者研究發(fā)現(xiàn)，治療后瘢痕疙瘩VSS各項(xiàng)評分、疼痛和瘙癢癥狀評分以及不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較，聯(lián)合治療組均低于點(diǎn)陣CO2激光治療組，且臨床療效優(yōu)于點(diǎn)陣CO2激光治療組（總有效率93.75%vs.84.44%），以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），聯(lián)合治療組療效更好。筆者分析有以下原因[11]：①兩種激光發(fā)射的激光束不同，針對瘢痕疙瘩的治療機(jī)制不同，聯(lián)合治療可發(fā)揮雙重作用;②兩種激光均可調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的代謝，如抑制轉(zhuǎn)化生長因子的表達(dá)，可在分子層面發(fā)揮協(xié)同治療作用;③595nm波長的PDL難以深達(dá)皮下，僅對瘢痕疙瘩位置較淺的部分具有治療作用，10 600nm點(diǎn)陣CO2激光熱損傷深度為150μm，聯(lián)合治療更為徹底。有動物實(shí)驗(yàn)研究表明[12]，點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合PDL治療兔耳病理性瘢痕，瘢痕增生指數(shù)、厚度、Ⅰ型膠原蛋白水平均明顯下降，且降低程度高于單用任一種激光治療。兩種激光間隔治療不僅可發(fā)揮各自的治療優(yōu)勢，且因同一種激光治療間隔時間較長，皮膚屏障和功能可得到充分恢復(fù)，因此，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

本文不足之處在于本研究為單中心研究、樣本量較少，且隨訪時間較短，未能充分比較不同治療方式的療效和不良反應(yīng)，可采用多中心、增大樣本量和增加隨訪時間的方式，進(jìn)一步提高研究結(jié)果的質(zhì)量。

綜上所述，聯(lián)合10 600nm點(diǎn)陣CO2激光和595nm PDL治療瘢痕疙瘩可充分發(fā)揮兩種激光的作用機(jī)制，臨床療效更好，且不良反應(yīng)發(fā)生較少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Soliman M，Etman Y，AbdElhameed A，et al.Comparative study between Nd：YAG laser， fractional CO2 laser， and combined Nd：YAG with fractional CO2 Laser in the Management of keloid： clinical and

molecular Study[J].J Cosmet Dermatol，2020，10（2）：1-7.

[2]Wang J，Wu J，Xu MH，et al. Combination therapy of refractory keloid with ultrapulse fractional carbon dioxide （CO2） laser and topical triamcinolone in Asians-long-term prevention of keloid recurrence[J].Dermatol Ther，2020，33（6）：e14359.

[3]Khattab FM，Nasr M，Khashaba SA，et al.Combination of pulsed dye laser and verapamil in comparison with verapamil alone in the treatment of keloid[J].J Dermatol Treat，2020，31（2）：186-190.

[4]博洛格尼，喬伊佐，拉皮尼.皮膚病學(xué)[M].朱學(xué)駿，王寶璽，孫建芳，等譯.2版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：1835-1840.

[5]楊少蝶，葉庭路，馬剛.點(diǎn)陣激光在瘢痕防治中的應(yīng)用進(jìn)展[J].國際皮膚性病學(xué)雜志，2016，42（1）：40-42.

[6] Alexander S，Girisha BS，Sripathi H，et al.Efficacy of fractional CO2 laser with intralesional steroid compared with intralesional steroid alone in the treatment of keloids and hypertrophic scars[J].J Cosmet Dermatol，2019，18（6）：1648-1656.

[7]Schmitt L，Huth S，Amann PM，et al.Direct biological effects of fractional ultrapulsed CO2 laser irradiation on keratinocytes and fibroblasts in human organotypic full-thickness 3D skin models[J].Lasers Med Sci，2018，33（4）：765-772.

[8] Pongcharoen P，Pongcharoen B，Disphanurat W.The effectiveness of a 595 nm pulsed-dye-laser in the treatment of surgical scars following a knee arthroplasty[J].J Cosmet Laser Ther，2019，21（6）：352-356.

[9]陳圓芳，張鈺，張佩蓮.脈沖染料激光在皮膚病治療中的研究進(jìn)展[J].皮膚病與性病，2019，41（1）：25-28.

[10]Al-Mohamady AEAE，Ibrahim Shady Mahmoud A，Muhammad MM.Pulsed dye laser versus long-pulsed Nd：YAG laser in the treatment of hypertrophic scars and keloid： A comparative randomized split-scar trial[J].J Cosmet Laser Ther，2016，18（4）：208-212.

[11]劉悅，王連召.瘢痕綜合治療的臨床實(shí)踐與思考[J].中華整形外科雜志， 2020，36（10）：1069-1074.

[12]王少華，楊彩云，王燕華，等.點(diǎn)陣激光及PDL不同治療方案對兔耳增生性瘢痕的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2020，26（29）：17-20.

[收稿日期]2021-03-09

本文引用格式：王東岺.點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合PDL激光治療瘢痕疙瘩的療效及不良反應(yīng)分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（9）：89-92.