范清雨，楊新利，張桂蓮

慢性失眠是臨床最常見的睡眠障礙[1]。慢性失眠患者常主訴記憶力下降、注意力不集中、學(xué)習(xí)能力受損等認(rèn)知功能障礙。不同研究得出失眠與認(rèn)知功能的相關(guān)性存在差異[2]，慢性失眠引起認(rèn)知功能障礙的機(jī)制目前尚不清楚。近年來研究發(fā)現(xiàn)，Tau蛋白及其磷酸化水平與認(rèn)知功能密切相關(guān)。但目前有關(guān)Tau水平異常與慢性失眠患者認(rèn)知功能障礙關(guān)系的研究較少。本研究擬評估慢性失眠患者睡眠質(zhì)量及認(rèn)知功能，并分析其與患者血清總Tau（total Tau，t-Tau）蛋白及磷酸化Tau（phosphorylated Tau，p-Tau）蛋白水平的相關(guān)性，為慢性失眠患者認(rèn)知功能障礙的診斷尋找新的生物學(xué)標(biāo)記物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月我科收治的慢性失眠患者納入失眠組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5版關(guān)于原發(fā)性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，每周失眠＞3 d，病程＞3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦及軀體疾病病史；酗酒及藥物濫用；精神疾病病史；服用鎮(zhèn)靜催眠及對記憶有影響的藥物；存在視聽障礙；妊娠期及哺乳期。選擇同期在我院體檢的健康人納入對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：否認(rèn)失眠，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）＜7分，無精神疾病癥狀。本研究已通過西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2019-195）。所有入組研究對象均自愿且簽署知情同意術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 ①姓名、年齡、性別、受教育程度、病程、既往史。②入組前的血常規(guī)、甲狀腺功能、肝腎功能，失眠組頭顱磁共振檢查結(jié)果。③入組前的焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分及標(biāo)準(zhǔn)分。

1.2.2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 采用多導(dǎo)睡眠檢測儀（Nicolet v32）于21∶00至次日6∶00監(jiān)測患者睡眠指標(biāo)：眼動、腦電、肌電、口鼻氣流、胸腹呼吸運(yùn)動、血氧飽和度。檢查前24 h，禁用興奮及鎮(zhèn)靜催眠食物及藥物。根據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)會制訂的國際睡眠分期標(biāo)準(zhǔn)判斷睡眠分期；由同一位睡眠技師分析睡眠參數(shù)：睡眠總時間，睡眠效率，睡眠潛伏期，N1期（N1%）、N2期（N2%）及N3期（N3%）睡眠時間占比，快速眼動（rapid eye movement，REM）期睡眠時間占比（REM%）。

1.2.3 睡眠質(zhì)量及認(rèn)知功能評估 所有受試者均于睡眠監(jiān)測當(dāng)晚由經(jīng)過培訓(xùn)的同一醫(yī)生采用標(biāo)準(zhǔn)的引導(dǎo)語、同一順序、同一量表進(jìn)行評估，單獨(dú)并一次性完成：①蒙特利爾認(rèn)知評估（montreal cognitive assessment，MoCA）：包括定向力、抽象力、語言、注意力、記憶力、命名、視空間與執(zhí)行功能，得分0～30分，受教育年限≤12年則加1分，得分越高說明認(rèn)知功能越好。②PSQI評定：評估最近1個月的主觀睡眠質(zhì)量，得分0～21分，＞7分認(rèn)為存在失眠，得分越高睡眠質(zhì)量越差。

1.2.4 標(biāo)本采集與測定 于監(jiān)測結(jié)束后當(dāng)日清晨6∶30～7∶00空腹抽取患者靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清t-Tau及p-Tau蛋白水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（Q25,Q75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；單因素相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

失眠組共納入52例，其中男20例，女32例；年齡（52.12±10.68）歲；受教育年限（10.67±3.45）年；病程0.3～10年，平均（5.45±4.87）年；SAS＜50分，SDS＜50分；實(shí)驗(yàn)室檢查及頭顱核磁未見異常。對照組共納入20例，其中男8例，女12例；年齡（51.93±9.05）歲；受教育年限（10.11±1.48）年；SAS＜50分，SDS＜50分；實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。2組的性別、年齡、受教育程度、焦慮抑郁評分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2組睡眠質(zhì)量、血清t-Tau、p-Tau水平比較

主觀睡眠質(zhì)量：失眠組PSQI得分顯著高于對照組（P＜0.05）；客觀睡眠質(zhì)量：失眠組睡眠效率、N3%、REM%顯著低于對照組（P＜0.05），睡眠潛伏期、N1%顯著高于對照組（P＜0.05）；提示慢性失眠患者存在主客觀睡眠質(zhì)量下降及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，見表1。失眠組血清t-Tau、p-Tau水平分別為（101.92±43.79）pg/mL和（41.15±13.98）pg/mL，分別高于對照組的（86.84+46.81）pg/mL和（27.73+15.09）pg/mL（均P＜0.05）。

表1 2組睡眠質(zhì)量水平比較[(±s)或M(Q25,Q75)]

表1 2組睡眠質(zhì)量水平比較[(±s)或M(Q25,Q75)]

注：SE-sleep efficiency（睡眠效率），SL-sleep latency（睡眠潛伏期）

組別對照組失眠組Z/t值P值例數(shù)20 52 PSQI/分3.5±1.7 14.7±3.1 5.312 0.000 SL/min 6.2(3.1,8.9)26.2(12.9,32.0)5.218 0.000 SE/%93.1±8.3 70.1±8.6 3.003 0.001 N1%10.8±4.1 20.7±7.9 4.112 0.000 N2%53.6±7.3 55.6±9.8 1.216 0.235 N3%15.2±6.2 10.7±4.2 2.532 0.007 REM%19.6±6.9 14.1±5.9 2.653 0.005

2.3 2組認(rèn)知功能比較

失眠組MoCA量表的總分、視空間與執(zhí)行功能、注意力、記憶力得分低于對照組（均P＜0.05），2組的命名、語言、抽象力和定向力、差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 2組MoCA評分比較（分,±s）

表2 2組MoCA評分比較（分,±s）

組別對照組失眠組t值P值例數(shù)20 52總分26.6±4.0 21.7±5.8 0.301 0.004視空間/執(zhí)行4.5±0.9 3.2±1.6 5.012 0.000命名2.7±0.6 2.6±0.7 1.034 0.239注意力5.8±1.0 4.7±1.4 3.152 0.003語言2.5±0.7 2.4±0.9 1.108 0.186抽象力1.6±0.5 1.5±0.7 1.024 0.251記憶力3.0±1.0 2.2±0.8 3.980 0.001定向力6.0±0.0 5.9±1.0 0.901 0.343

2.4 慢性失眠參數(shù)與認(rèn)知功能相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者M(jìn)oCA評分與N3%、REM%水平呈線性正相關(guān)（均P＜0.05），與N1%、PSQI評分和p-Tau水平呈線性負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），與睡眠效率、睡眠潛伏期、t-Tau水平無明顯相關(guān)性（P＞0.05），見表3。

表3 慢性失眠患者M(jìn)oCA總分與失眠參數(shù)Pearson相關(guān)分析

3 討論

中國睡眠研究會調(diào)查顯示我國成人失眠發(fā)生率達(dá)到38.1%[3]。慢性失眠患者常同時伴有注意力不集中、健忘、學(xué)習(xí)能力減退等認(rèn)知功損害。目前關(guān)于失眠與認(rèn)知功能研究較多，結(jié)果不盡相同。一項(xiàng)關(guān)于多導(dǎo)睡眠監(jiān)測的Meta分析發(fā)現(xiàn)，慢性失眠患者存在睡眠片段化、淺睡眠增多，REM睡眠及慢波睡眠減少等睡眠結(jié)構(gòu)紊亂[4]。本研究采用的PSQI是目前常用的評定主觀睡眠質(zhì)量的量表，穩(wěn)定性、信度、效度均較高[5]；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是目前評價(jià)客觀睡眠質(zhì)量及結(jié)構(gòu)的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示慢性失眠患者PSQI得分、睡眠潛伏期和N1%顯著高于對照組（P＜0.05），睡眠效率、N3%、REM%顯著低于對照組（P＜0.05），提示慢性失眠患者存在主、客觀睡眠質(zhì)量下降及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。

研究發(fā)現(xiàn)，慢性失眠患者存在全面認(rèn)知功能損害[6]，是不伴有抑郁的老年男性認(rèn)知功能損害獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。本研究采用的MoCA量表是目前臨床常用的認(rèn)知評定工具，靈敏度、特異度較高，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性失眠患者總體認(rèn)知功能、視空間與執(zhí)行功能、注意力、記憶力得分均較對照組下降，與睡眠質(zhì)量下降與睡眠結(jié)構(gòu)紊亂呈相關(guān)性。研究認(rèn)為年齡、性別和受教育程度是影響認(rèn)知功能的重要因素[8]，本研究納入的2組研究對象的上述3個因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以準(zhǔn)確體現(xiàn)慢性失眠患者的認(rèn)知功能情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，慢性失眠患者注意力、記憶力、視空間與執(zhí)行功能都有下降，且主要與睡眠N1期增多和N3期、REM期減少有關(guān)。慢波睡眠能促進(jìn)突觸塑形及學(xué)習(xí)進(jìn)程、利于新記憶的保存和鞏固及以往記憶的鞏固和再現(xiàn)[9]。慢性失眠患者慢波睡眠的減少使記憶保存及鞏固能力受損。REM睡眠期與記憶力、注意力、執(zhí)行功能、警覺性等認(rèn)知功能有關(guān)，有助于促進(jìn)與重塑神經(jīng)元興奮性，維持神經(jīng)元功能[10]。REM期睡眠促進(jìn)大腦中與學(xué)習(xí)相關(guān)的新突觸的修飾和增強(qiáng)，促進(jìn)神經(jīng)環(huán)路的穩(wěn)定和記憶的鞏固[11]。慢性失眠患者長期睡眠質(zhì)量下降，N3、REM期缺乏，影響相關(guān)神經(jīng)元功能，導(dǎo)致執(zhí)行功能、注意力、記憶力減退。

Tau蛋白是一種微管相關(guān)蛋白，生理狀態(tài)下，Tau蛋白穩(wěn)定結(jié)合在微管上，維持神經(jīng)細(xì)胞胞體及軸突間的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)。病理狀況下，Tau蛋白過度磷酸化形成p-Tau蛋白，喪失維持微管運(yùn)輸?shù)墓δ?，并形成神?jīng)元纖維纏結(jié)沉積在腦血管中，導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[12]。腦低灌注大鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，海馬Tau蛋白發(fā)生過度磷酸化并在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)聚集，導(dǎo)致大鼠認(rèn)知功能障礙[13]。既往研究認(rèn)為，腦脊液中p-Tau蛋白是阿爾茨海默病的特異性標(biāo)志物；而研究發(fā)現(xiàn)，約43%的血管性癡呆患者出現(xiàn)Tau蛋白為主的神經(jīng)原纖維纏結(jié)[14]。在正常的老年人群、腦卒中、腦缺血再灌注損傷、術(shù)后認(rèn)知功能障礙患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)均存在病理性Tau蛋白，提示Tau蛋白的異常改變與認(rèn)知功能損害存在密切聯(lián)系。既往對于Tau蛋白多通過腦脊液采樣，影響其臨床應(yīng)用。血液標(biāo)本雖特異性不如腦脊液，但采集方便、創(chuàng)傷性小、安全性高，且多項(xiàng)研究證明，外周血Tau蛋白濃度與腦脊液一致性較高[15,16]。故本研究選擇外周血Tau蛋白濃度進(jìn)行觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性失眠患者外周血中t-Tau蛋白和p-Tau蛋白水平均顯著高于對照組，p-Tau蛋白與MOCA評分呈負(fù)相關(guān)。提示慢性失眠患者認(rèn)知功能損害與血清p-Tau蛋白水平升高有關(guān)，外周血p-Tau蛋白水平越高，認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重。Shekhar等[15]研究中認(rèn)知障礙患者Tau蛋白及p-Tau蛋白水平均顯著高于健康對照組。Cassandra等[17]發(fā)現(xiàn)簡易精神狀態(tài)量表評分與血p-Tau蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，與本研究結(jié)論一致。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，慢性失眠患者認(rèn)知功能較正常人降低，與睡眠質(zhì)量下降、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂及血清p-Tau蛋白水平升高有關(guān)。p-Tau蛋白水平可能可以作為慢性失眠患者認(rèn)知功能損害的血清學(xué)標(biāo)記物，為其認(rèn)知功能損害的診斷提供新的參考依據(jù)。本研究也存在一些局限性：首先，慢性失眠組患者以目前科學(xué)手段無法排除阿爾茨海默病早期階段患者[18]，需要長期隨訪。其次，本研究樣本量相對較小，未來的研究有待引入更多因素并擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探索慢性失眠患者認(rèn)知功能損害的具體機(jī)制。