丁軼，朱譜國，張榮，葉方斌，胡殿波

卒中是我國居民死亡的首位原因，而顱內血管狹窄是引起缺血性卒中的常見的病因[1,2]。大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）是狹窄發(fā)生率最高的顱內血管，其血流障礙會增加缺血性卒中的發(fā)生風險，且復發(fā)率也高[3,4]。MCA狹窄（middle cerebral artery stenosis，MCAS）常見的治療方式包括藥物干預、搭橋手術及血管內治療，目前以藥物治療的占比較大[5]。但有學者認為，單純藥物治療效果不佳，還可能增加神經功能癥狀惡化及血管進一步狹窄的風險，建議在藥物干預基礎上進行血管內支架成形術[6]。本研究即比較血管內支架成形術與單純藥物治療對癥狀性MCAS的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2019年5月我院收治的癥狀性MCAS患者70例，隨機納入支架組和藥物組，各35例。2組的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會審核并批準實行，所有入組患者或其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較[例或(±s)或例(%)]

表1 2組一般資料比較[例或(±s)或例(%)]

組別藥物組支架組例數35 35男/女19/16 21/14年齡/歲57.2±6.7 56.7±6.5狹窄段/mm 6.0±1.1 5.9±1.0高血壓18(51.4)20(57.1)糖尿病7(20.0)9(25.7)高脂血癥7(20.0)5(14.3)

本研究的納入標準：符合《中國重癥腦血管病管理共識2015》[7]關于癥狀性MCAS的診斷標準；年齡48～71歲；血管治療直徑≥2.5 mm；患者及其家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：心、肝、腎等重要臟器功能明顯異常；顱內動脈狹窄段明顯成角且＜110°；動脈炎、動脈夾層、煙霧病等非動脈粥樣硬化性血管狹窄疾?。粎⑴c研究前30 d內發(fā)生腦卒中；合并顱內腫瘤或因其它原因不能接受抗栓治療。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ①藥物組：在患者入院后給予抗血小板聚集、血壓管理、調脂、血糖控制、飲食改善等藥物治療。具體用藥方案：100 mg/d阿司匹林（四川太平洋藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H51021475，1片/次，2次/d）＋75 mg/d氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20120035，1片/次，1次/d）＋20 mg/d阿托伐他?。菲罩扑幙萍加邢薰荆瑖帨首諬20133127，1片/次，2次/d）；聯(lián)用3個月后改用100 mg/d阿司匹林＋20 mg/d阿托伐他汀長期服用。②支架組：在術前3～5 d給予100 mg/d阿司匹林＋75 mg/d氯吡格雷聯(lián)用，術前2 h開始持續(xù)泵入尼莫地平；局部阻滯后經股動脈做改良Seldinger技術穿刺，將6F動脈鞘置入，采用同軸交換技術將6F導引管送至頸內動脈C1段，撤除長泥鰍導絲后在病變處置入0.014英寸微導絲，使其通至大腦中動脈下干M3段遠端；最后沿著微導絲路徑將球囊擴張支架送入，使支架覆蓋全部病變位置，放置準確后在體外進行緩慢球囊加壓，約保持壓力在5～7atm持續(xù)3～8 s；通過造影確認狹窄處明顯改善、支架貼壁良好后可抽空球囊；術后通過CT復查頭部，確認未出血后給予低分子肝素5000 U，每12小時注射1次，持續(xù)3 d；結束抗凝治療后仍給予100 mg/d阿司匹林＋20 mg/d阿托伐他汀長期服用。

1.2.2 觀察指標 ①終點事件隨訪：對患者分別進行為期1月、6月、1年的電話隨訪，比較2組患者腦卒中和死亡發(fā)生情況。②血管狹窄率及神經功能評分：比較2組患者治療前及治療1年后血管狹窄率、改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分[8]、美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[9]評分。血管狹窄率在對患者進行MRA檢查后根據WASID方法[10]進行計算，血管狹窄率%=[1-(血管狹窄處直徑/大腦中動脈近端正常血管且無彎曲處直徑)]×100%；mRS評分≤2分表示預后良好，6分表示死亡，評分越高，患者行動能力越差；NIHSS評分≥21分表示嚴重卒中，評分越高表示卒中程度越嚴重；患者治療后評分在返院復檢時由專業(yè)醫(yī)師進行評估。③實驗室指標檢測：比較2組患者治療前及治療1年后血壓、血糖、血脂水平。④MCA血流比較：采用德國EME CompanionⅢ、TC 2021型TCD儀進行測量，探頭為1.6 MHz脈沖波多普勒探頭，比較2組MCA狹窄段收縮期峰值流速、狹窄段舒張末期流速和血管搏動指數。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件處理數據。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組終點事件發(fā)生情況比較

支架組治療1年后腦卒中發(fā)生率為8.57%，顯著低于藥物組的28.57%（P＜0.05）；2組治療1月、6月后腦卒中及治療1月、6月、1年后死亡發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組終點事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 2組治療前后血管狹窄率及神經功能評分比較

2組治療后的血管狹窄率、mRS評分、NIHSS評分顯著低于治療前，且支架組低于藥物組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組治療前后血管狹窄率及神經功能評分比較（±s）

表3 2組治療前后血管狹窄率及神經功能評分比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05

組別藥物組支架組t值P值例數31 33血管狹窄率/%治療前75.36±8.32 76.42±8.41 0.507 0.614治療后51.46±7.24①35.42±5.82①9.797 0.000 mRS評分/分治療前3.96±0.67 4.11±0.72 0.861 0.392治療后1.87±0.52①1.21±0.54①4.975 0.000 NIHSS評分/分治療前13.82±2.61 14.36±2.57 0.834 0.408治療后6.68±0.86①5.72±0.69①4.940 0.000

2.3 2組治療前后血壓及實驗室指標比較

2組治療后的收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白和總膽固醇的水平均低于治療前（P＜0.05），但2組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組治療前后實驗室指標比較（±s）

表4 2組治療前后實驗室指標比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05

組別藥物組支架組t值P值例數31 33收縮壓/mmHg治療前145.6±11.2 149.6±12.3 1.358 0.179治療后135.6±7.6①133.5±7.8①1.128 0.264舒張壓/mmHg治療前95.4±8.2 96.8±8.2 0.658 0.513治療后87.3±6.3①89.0±6.2①1.047 0.299糖化血紅蛋白/%治療前9.7±1.0 9.7±1.0 0.195 0.846治療后6.9±0.9①7.1±0.9①1.040 0.303總膽固醇/(mmol/L)治療前5.8±0.7 6.0±0.9 0.945 0.349治療后5.0±0.6①5.1±0.6①0.536 0.594

2.4 2組治療前后MCA血流速度比較

2組治療后MCA收縮期峰值流速和舒張末期流速均低于同組治療前，且支架組低于藥物組（均P＜0.05）；2組治療后MCA的血管搏動指數高于同組治療前，且支架組高于藥物組（均P＜0.05），見表5。

表5 2組治療前后MCA血流速度比較（±s）

表5 2組治療前后MCA血流速度比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05

組別藥物組支架組t值P值例數31 33收縮期峰值流速/(cm/s)治療前253.2±39.5 248.7±41.2 0.440 0.662治療后176.5±30.0①156.7±33.1①2.501 0.015舒張末期流速/(cm/s)治療前101.2±12.5 98.5±15.4 0.787 0.434治療后87.6±9.3①81.3±9.7①2.661 0.010血管搏動指數治療前1.2±0.4 1.2±0.4 0.385 0.701治療后1.7±0.3①1.9±0.4①2.460 0.017

3 討論

MCAS是一種排除其它原因引起發(fā)生于狹窄MCA供血區(qū)的梗死灶或缺血事件，其狹窄多數由顱內動脈粥樣硬化引起，是頸內動脈系統(tǒng)缺血性卒中發(fā)生的重要原因[11]。MCA主要供應大腦半球背外側面的前2/3，急性閉塞能引起同側大腦半球大面積梗死，甚至死亡[12]。除了藥物治療外，血管內支架成形術治療自1987年球囊擴張實驗的成功而開始逐漸運用于顱內動脈狹窄的治療[13]。本研究通過比較血管內支架成形術和單純內科藥物干預的治療效果，為臨床MCAS治療作進一步探索。

本研究結果顯示，支架組治療1年后腦卒中發(fā)生率低于藥物組，但2組治療1月、6月后的腦卒中及治療1月、6月、1年后死亡發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示支架術可能降低遠期腦卒中發(fā)生風險，但2種療法的近期療效差異不大。

孫玉杰[14]等的研究表明，顱內動脈走形迂曲，解剖結構復雜，支架通過時難度較大，而且在球囊加壓擴張、支架置入時可能引起不穩(wěn)定斑塊栓子脫落，加重遠端血管閉塞風險。在本研究中術后1個月內確實出現(xiàn)1例缺血性腦卒中而死亡患者，但與藥物組在統(tǒng)計學比較上并無明顯差異?？赡苁怯捎诒敬窝芯吭谑中g前對患者顱內血管進行了充分檢查，了解血管狹窄所處情況、狹窄程度及梗死情況，手術所采用的Wingspan自膨式支架釋放系統(tǒng)有較好的順應性，能在一定程度上減少醫(yī)源性血管痙攣、夾層形成和破裂的可能性。

既往類似研究[15]較少對動脈支架植入后的作用機制進行詳細探討，而本研究進一步研究顯示支架組治療后血管狹窄率、mRS評分、NIHSS評分顯著低于治療前及藥物組治療后，提示血管內支架成形術對患者血管狹窄及神經功能改善都有較好的效果。NIHSS是反映腦卒中患者神經功能的重要評估手段，mRS常用來評估患者預后行為能力的恢復，兩者對患者神經功能的改善都有較好的評估效果。支架置入能較好地改善MCA血管狹窄程度，改善患者顱內血運，減少因為腦缺血而對神經系統(tǒng)造成的嚴重影響[16,17]。

支架組治療后MCA收縮期峰值流速和舒張末期流速顯著低于治療前及藥物組治療后，血管搏動指數顯著高于治療前及藥物組治療后，提示血管內支架成形術能更好的改善患者顱內血流情況，與高宇海等[18]的研究相符。本研究還顯示，2組的收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白和總膽固醇等可能影響大腦血流的因素差異較小，說明2種方式均能較好的改善患者血壓、血脂及血糖水平。

本次研究存在一些不足，如隨訪時間仍需進一步延長、入組的病例數仍需增加、機制尚待進一步研究等。

綜上所述，血管內支架成形術治療癥狀性MCAS患者有較好的臨床效果，可改善患者顱內血流速度、神經功能和動脈狹窄率，且能降低遠期腦卒中及死亡發(fā)生風險，值得臨床推廣。