彭濤，張紫霓，朱碧峰，劉建林，但畢堂

前循環(huán)串聯(lián)病變的定義為顱外頸動(dòng)脈的重度狹窄或閉塞合并顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞。多項(xiàng)研究[1-5]已證實(shí)，對急性前循環(huán)大血管閉塞引起的腦梗死進(jìn)行急診血管內(nèi)治療可明顯改善患者的臨床預(yù)后。串聯(lián)病變在各大研究中并不少見，在MR CLEAN研究中占32.3%[1]，REVASCAT研 究 中 占18.6%[2]，ESCAPE研究中占17%[5]，但對串聯(lián)病變的血管內(nèi)治療仍存有爭議。對于串聯(lián)病變的顱內(nèi)血管再通有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，但對顱外頸動(dòng)脈病變的急性期治療仍缺乏共識(shí)。本研究通過回顧性研究分析置入顱外頸動(dòng)脈支架對串聯(lián)病變患者臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月1日至2020年10月31日在湖北省第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行血管內(nèi)治療的急性前循環(huán)病變患者287例，其中串聯(lián)病變患者51例（17.77%）。入組標(biāo)準(zhǔn)：顱外頸動(dòng)脈病變（完全閉塞或重度狹窄）合并顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞（包括頸動(dòng)脈終末段、大腦中動(dòng)脈M1、M2段）；改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）基線評分0～1分；治療時(shí)間在發(fā)病8 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭部CT示大面積腦梗塞（梗死面積＞2/3大腦中動(dòng)脈分布區(qū)、早期占位效應(yīng)、同側(cè)大腦前動(dòng)脈和/或大腦后動(dòng)脈供血區(qū)受累）；有活動(dòng)性出血或有明顯出血傾向；嚴(yán)重心、肝、腎疾病，預(yù)期壽命＜1年。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有入組患者的一般資料和臨床數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、吸煙、高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、美國國立衛(wèi)生院卒中量表（national institute health stroke scale，NIHSS）評 分、Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）、是否靜脈溶栓、取栓次數(shù)、血管再通效果、癥狀性顱內(nèi)出血及臨床結(jié)局（90 d mRS評分）等。手術(shù)效果以溶栓后腦血管灌注分級（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）≥2b級為良好再通。手術(shù)安全性以癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率、死亡率評估?；颊叩呐R床結(jié)局以術(shù)后90 d隨訪mRS評分≤2分為良好預(yù)后，3～6分為預(yù)后不良。

1.2.2 治療方法 所有符合入組條件的患者，經(jīng)卒中綠色通道快速評估，對于在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)且無溶栓禁忌的患者，按0.9 mg/kg的劑量給予重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療，并且橋接血管內(nèi)治療；對于超時(shí)間窗或有溶栓禁忌癥的患者直接進(jìn)入導(dǎo)管室行血管內(nèi)治療。雙側(cè)頸動(dòng)脈造影，如前交通開放，采取逆行取栓策略，先期開通大腦中動(dòng)脈，再開通頸內(nèi)動(dòng)脈；如前交通未開放，采取順行取栓策略，先期開通頸內(nèi)動(dòng)脈，再開通大腦中動(dòng)脈。待頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)完全再通后，觀察30 min后復(fù)查造影，如頸內(nèi)動(dòng)脈前向血流不能穩(wěn)定維持在TICI 2b級以上，則同期置入頸內(nèi)動(dòng)脈支架。血管內(nèi)治療的方法包括機(jī)械取栓、中間導(dǎo)管抽吸，或兩種方式相結(jié)合；對于血管殘余重度狹窄影響前向血流的患者，可采取補(bǔ)救性球囊擴(kuò)張、支架置入。

完成血管內(nèi)治療手術(shù)后即刻和術(shù)后4～6 h完善頭部CT檢查，明確患者有無出血轉(zhuǎn)化及造影劑吸收情況；術(shù)后24 h完善頭部CT檢查，明確患者病灶情況。①如即刻頭部CT提示造影劑少量滲出/外滲不明顯，立即給予0.05μg/(kg·min)替羅非班持續(xù)靜脈泵入，術(shù)后24 h再次復(fù)查頭部CT，如腦梗死病灶直徑＜1.5 cm，加用拜阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，聯(lián)合用藥3 d后停用替羅非班；如腦梗死病灶直徑1.5～3 cm，給予拜阿司匹林100 mg，3 d后復(fù)查頭部CT如無出血轉(zhuǎn)化，加用氯吡格雷75 mg，3 d后停用替羅非班。②如術(shù)后即刻頭部CT提示大量造影劑滲出，暫不使用抗血小板聚集；術(shù)后4～6 h再次復(fù)查頭部CT，如造影劑滲出較術(shù)后吸收，未見明顯出血轉(zhuǎn)化，給予0.05μg/(kg·min)替羅非班持續(xù)靜脈泵入，術(shù)后24 h再次復(fù)查頭部CT，如腦梗死病灶直徑＜1.5 cm或1.5～3 cm，治療同前；如腦梗死病灶直徑3～5 cm，單純給予替羅非班，3 d后復(fù)查頭部CT，如無明顯出血轉(zhuǎn)化，給予拜阿司匹林100 mg；如腦梗死病灶直徑＞5 cm，不給予抗血小板聚集藥物。③如患者術(shù)后或用藥過程中出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血，停用所有抗血小板聚集藥物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M(P25,P75)］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；組間有差異的數(shù)據(jù)進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)患者術(shù)中是否急診置入頸動(dòng)脈支架，納入支架組23例，非支架組28例。與非支架組比較，支架組的高血壓、房顫、吸煙比例更高；基線NIHSS評分和靜脈溶栓治療率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、2。而2組的性別、年齡、糖尿病、高脂血癥、冠心病、ASPECTS、發(fā)病至入院時(shí)間、入院至穿刺時(shí)間、入院至再通時(shí)間、取栓次數(shù)、良好再通、癥狀性顱內(nèi)出血、良好預(yù)后、死亡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1、2。Logistic回歸分析顯示基線NIHSS評分（OR=0.835，P=0.038）可能是影響置入支架的因素，見表3。

表1 2組一般資料比較[(±s)或M(P25,P75)或例]

表1 2組一般資料比較[(±s)或M(P25,P75)或例]

組別支架組非支架組t/χ2/F值P值例數(shù)23 28年齡/歲64.22±9.63 65.68±11.75－0.488 0.628男/女19/4 17/11 2.916 0.088高血壓17 11 6.115 0.013糖尿病5 4 0.483 0.487高脂血癥2 3 0.058 0.809吸煙10 5 3.992 0.045組別支架組非支架組χ2/F值P值冠心病5 9 0.686 0.407房顫5 16 6.534 0.010 NIHSS/分16(15,20)22(17,24)－2.577 0.011 ASPECTS/分8(6,8)6(5,9)0.082 0.378發(fā)病至入院/min 350(280,380)280(155,370)－1.677 0.094入院到穿刺/min 50(40,80)55(39,65)－0.218 0.827入院到首次再通/min 120(80,160)119(100,142)－0.057 0.955

表3 與頸動(dòng)脈支架置入相關(guān)的Logistic回歸分析

3 討論

對于急性前循環(huán)串聯(lián)病變是否同期置入頸動(dòng)脈支架，目前仍無統(tǒng)一意見。本研究結(jié)果表明置入頸動(dòng)脈支架并不明顯改善患者90 d良好預(yù)后（P=0.642）和死亡率（P=0.136）。串聯(lián)病變血管內(nèi)治療的一個(gè)主要爭議點(diǎn)是對于顱外頸動(dòng)脈病變是否應(yīng)該同期置入支架。急診頸動(dòng)脈支架置入具有2個(gè)顯著優(yōu)勢：直接治療顱外病變；使導(dǎo)引導(dǎo)管更容易通過病變達(dá)到閉塞部位。缺點(diǎn)亦較明顯，包括：術(shù)前未規(guī)范使用抗血小板聚集治療，術(shù)中及術(shù)后支架內(nèi)容易出現(xiàn)急性血栓形成；術(shù)后抗栓藥物的治療可能增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。有研究[6]認(rèn)為靜脈溶栓和急診頸動(dòng)脈支架聯(lián)合顱內(nèi)取栓可提高串聯(lián)病變的再灌注率并改善預(yù)后。2018年的TITAN研究[7]和2019年的STRATIS研究[8]顯示急診頸動(dòng)脈支架置入治療較非支架置入的患者可能會(huì)有更好的良好預(yù)后，但是這兩項(xiàng)研究均為回顧性研究。2018年發(fā)表的一項(xiàng)Meta研究[9]和IMS3研究[10]均顯示，串聯(lián)病變中急診頸動(dòng)脈支架置入并無獲益。2017年的一項(xiàng)Meta分析[11]顯示，在急性腦梗死患者的血管內(nèi)治療中，急診頸動(dòng)脈支架治療增加了最終梗死體積，降低了90 d良好預(yù)后。因此，尚需要更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究來證實(shí)。

關(guān)于急診頸動(dòng)脈支架置入的另一個(gè)關(guān)注點(diǎn)是急診頸動(dòng)脈支架置入是否增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)出血的發(fā)病可能與術(shù)中血管損傷、術(shù)后再灌注損傷、術(shù)中及術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗栓、抗凝藥物有關(guān)。本研究的支架置入組的癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)病率為8.7%，略高于STRATIS研究[8]的2.9%和TITAN研究[7]的5%，但本研究非支架置入組的癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)病率也高達(dá)7.1%。研究結(jié)果顯示急診頸動(dòng)脈支架并不增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，這與TITAN[7]和STRATIS[8]研究的結(jié)果一致，但是Heck等[12]在一項(xiàng)23例樣本的串聯(lián)病變患者研究中，發(fā)現(xiàn)22%的急性期頸動(dòng)脈支架置入患者出現(xiàn)了癥狀性顱內(nèi)出血。出現(xiàn)這樣的差異可能與患者的選擇有關(guān)。本研究及STRATIS研究[8]均發(fā)現(xiàn)支架置入組患者的房顫發(fā)病率、基線NIHSS評分等關(guān)鍵因素較非支架組明顯更低。房顫發(fā)病率更低提示患者腦梗死TOAST分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型的幾率更大，進(jìn)行支架置入的可能性更高。NIHSS評分反映的患者的基礎(chǔ)情況及腦損傷嚴(yán)重程度，NIHSS評分越高，患者為大面積腦梗死的可能性越大，術(shù)后再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高，這在一定程度上影響了手術(shù)醫(yī)師的決定。由于串聯(lián)病變的顱外段頸動(dòng)脈為重度狹窄或閉塞，本研究中的一部分患者進(jìn)行了支架置入，而另一部分患者未進(jìn)行支架置入。非支架置入組的頸動(dòng)脈仍殘余比較重的血管，需要使用抗血小板聚集藥物防止原位血栓形成，因此本研究的所有患者均按方案給予抗血小板聚集藥物。研究結(jié)果顯示2組的癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)病率不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與張利軍[13]和zhao等[14]的研究結(jié)果相似。

表2 2組治療及預(yù)后情況比較[M(P25,P75)或例]

綜上所述，急診頸動(dòng)脈支架置入并不明顯改善串聯(lián)病變患者的臨床預(yù)后，也不增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。