趙榮榮，李谷維，郭沖，蔡娜，張成杰

輕度認(rèn)知障 礙（mild cognitive impairment，MCI）主要表現(xiàn)為認(rèn)知行為缺陷，患者出現(xiàn)記憶、認(rèn)知、語(yǔ)言、思維能力和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力等下降，嚴(yán)重影響其自理能力和日常生活[1]。MCI的患病率較高，且隨年齡的增加呈上升趨勢(shì)。美國(guó)梅奧診所的數(shù)據(jù)顯示，65～69歲人群MCI患病率為8.4%，而在80～84歲人群中，該數(shù)值上升至25.2%；隨訪2年之后，65歲以上MCI患者的累計(jì)癡呆的發(fā)生率為14.9%[2]。2017年末，中國(guó)65周歲及以上的人口占總?cè)丝跀?shù)的11.4%[3]。MCI是正常老化和癡呆患者之間的一個(gè)過(guò)渡階段[4]。目前常規(guī)的訓(xùn)練方法為卡片圖片訓(xùn)練、實(shí)物和文字訓(xùn)練及空間認(rèn)知訓(xùn)練等。隨著虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)技術(shù)逐漸和認(rèn)知康復(fù)科學(xué)實(shí)現(xiàn)高層次結(jié)合[5,6]。將網(wǎng)絡(luò)虛擬現(xiàn)實(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)應(yīng)用于認(rèn)知障礙患者后，患者認(rèn)知功能改善的程度明顯高于傳統(tǒng)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練[7]。既往關(guān)于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)于認(rèn)知功能障礙的研究多關(guān)注特定疾病相關(guān)的認(rèn)知功能減退[8,9]，但其能否促進(jìn)由不同病因?qū)е碌腗CI患者認(rèn)知功能的康復(fù)，以及該技術(shù)對(duì)日常生活能力和睡眠的影響尚不明確。本研究擬通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)認(rèn)知主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)MCI患者進(jìn)行早期認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年5月我科收治的MCI患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷MCI明確，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（montreal cognitive assessment，MoCA）＜26分；至少有1項(xiàng)認(rèn)知領(lǐng)域出現(xiàn)障礙；尚未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；會(huì)簡(jiǎn)單基礎(chǔ)的電腦及智能手機(jī)操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺疾病、抑郁癥等引起的認(rèn)知障礙；晚期惡病質(zhì)或轉(zhuǎn)移；顱內(nèi)異常和顱內(nèi)轉(zhuǎn)移；視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、言語(yǔ)、命名、閱讀、寫(xiě)作功能障礙者；優(yōu)勢(shì)側(cè)偏癱等影響認(rèn)知測(cè)評(píng)者；近期接受過(guò)認(rèn)知康復(fù)干預(yù)者；服用影響認(rèn)知功能的藥物；其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾??；參與其他研究項(xiàng)目；中、重度認(rèn)知功能障礙。所有研究對(duì)象或其家屬均知情同意，并自愿參與本研究。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和虛擬組，每組30例。常規(guī)組中，男15例，女15例；年齡26～79歲，平均年齡（58.7±13.4）歲；虛擬組中，男10例，女20例；年齡25～79歲，平均年齡（58.4±14.9）歲。2組的性別（χ2=1.714,P=0.295）、年齡（t=0.091,P=0.928）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)方案制定 由1名神經(jīng)科醫(yī)生、1名康復(fù)理療醫(yī)生和3名神經(jīng)科護(hù)士協(xié)同，對(duì)患者的病情和接受能力進(jìn)行綜合評(píng)估后制定康復(fù)訓(xùn)練方案。入組者均僅行認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練，不行其他康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 虛擬組認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練 本組通過(guò)網(wǎng)絡(luò)虛擬社會(huì)現(xiàn)實(shí)生活認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練管理軟件和體感控制器、電腦和鼠標(biāo)鍵盤(pán)等構(gòu)建虛擬社會(huì)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練管理系統(tǒng)，包括注意力、記憶、視覺(jué)能力、空間知覺(jué)、思維操作能力和動(dòng)作應(yīng)用模塊。訓(xùn)練前30 min，囑患者保持安靜和平穩(wěn)的心態(tài)；訓(xùn)練時(shí)采用2種交互教學(xué)模式，一種是鼠標(biāo)、鍵盤(pán)和觸摸屏等顯示出的外設(shè)交互模擬，一種是基于不同位置追蹤器、立體眼鏡、空間球、場(chǎng)景模擬等虛擬外設(shè)的交互學(xué)習(xí)模式訓(xùn)練。以多媒體的形式為患者提供二維圖片和三維圖像，內(nèi)容主要是以往生活中的場(chǎng)景，如家居環(huán)境和與家人的生活片段等。讓患者回答并進(jìn)行記憶模擬，同時(shí)找出目標(biāo)物體或場(chǎng)景，1～2 min后重復(fù)剛剛完成的任務(wù)。通過(guò)體感交互作用與計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行社會(huì)互動(dòng)，以提升患者的信息數(shù)據(jù)處理發(fā)展速度、計(jì)算力和記憶力等認(rèn)知系統(tǒng)功能。訓(xùn)練30 min/次，1次/d，總療程6周。

1.2.3 常規(guī)組康復(fù)訓(xùn)練 主要包括：①注意力機(jī)制障礙康復(fù)訓(xùn)練：中國(guó)數(shù)字排列、舒爾特表訓(xùn)練、視線跟蹤等。訓(xùn)練患者的注意反應(yīng)、注意穩(wěn)定性、注意轉(zhuǎn)移能力、注意分配等。②記憶障礙“康復(fù)”訓(xùn)練：包括使用卡片、日歷等圖片加強(qiáng)大腦記憶、觀看圖片說(shuō)話、觀看視頻說(shuō)話和復(fù)述內(nèi)容等方法。③計(jì)算力康復(fù)訓(xùn)練：包括做100內(nèi)的算術(shù)題、累加累減等等。④執(zhí)行工作能力康復(fù)訓(xùn)練：如將圖片信息進(jìn)行分析歸類、推理模擬訓(xùn)練等。⑤職業(yè)療法：鍛煉患者手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能。訓(xùn)練30 min/次，1次/d，總療程6周。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①M(fèi)oCA評(píng)分：主要評(píng)估視空間與執(zhí)行功能、命名能力、注意力、語(yǔ)言能力、抽象、延遲回憶能力和定向力。得分≥26分為正常，若受教育年限＞12年，總分加1分[10]。②簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分：包括記憶力、語(yǔ)言障礙等11個(gè)條目，總分30分，得分越低表明認(rèn)知功能越低[11]。③日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）評(píng)分：用于評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)的能力，得分分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明自理生活能力越好[12]。④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）：包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等7個(gè)項(xiàng)目，總分0～21分，得分越低表明睡眠質(zhì)量越高[13]。⑤半結(jié)構(gòu)式訪談，了解患者接受康復(fù)訓(xùn)練后的自我感受。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)分析采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

康復(fù)前，2組的MoCA、MMSE、ADL及PSQI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？祻?fù)后，2組的MoCA、MMSE和ADL評(píng)分均高于同組康復(fù)前，且虛擬組高于常規(guī)組（P＜0.05）；2組的PSQI評(píng)分與同組康復(fù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組康復(fù)前后MoCA、MMSE、ADL及PSQI評(píng)分比較（分,±s）

表1 2組康復(fù)前后MoCA、MMSE、ADL及PSQI評(píng)分比較（分,±s）

注：與康復(fù)前比較，①P<0.05；與常規(guī)組比較，②P<0.05

組別常規(guī)組虛擬組例數(shù)30 30時(shí)間康復(fù)前康復(fù)后康復(fù)前康復(fù)后MoCA 21.56±2.72 22.27±2.63①21.53±3.39 24.50±2.08①②MMSE 19.30±3.36 20.00±3.01①19.33±3.12 22.37±2.75①②ADL 87.67±10.31 88.83±8.71①86.67±11.13 96.50±3.91①②PSQI 17.77±7.03 16.83±6.83 17.40±6.98 15.17±6.18

半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果顯示，虛擬組患者均對(duì)虛擬現(xiàn)實(shí)信息技術(shù)下認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能提高患者認(rèn)知功能給予了肯定，并表示仍愿意繼續(xù)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)下的認(rèn)知康復(fù)功能訓(xùn)練。常規(guī)組對(duì)訓(xùn)練效果表示滿意，部分患者表示訓(xùn)練后認(rèn)知功能沒(méi)有明顯變化。

3 討論

MCI是介于正常衰老與癡呆之間的過(guò)渡狀態(tài)，患者常出現(xiàn)記憶力、語(yǔ)言能力、注意力、執(zhí)行力等不同認(rèn)知領(lǐng)域功能的減退，以記憶力的減退最常見(jiàn)。虛擬認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練主要指利用計(jì)算機(jī)等現(xiàn)代康復(fù)手段生成模擬真實(shí)事物空間等的虛擬環(huán)境，經(jīng)傳感等設(shè)備使患者感受并投入到該環(huán)境中，是實(shí)現(xiàn)與虛擬認(rèn)知環(huán)境進(jìn)行直接自然交互的新型康復(fù)技術(shù)。陸春華等[14]研究結(jié)果證實(shí)，虛擬認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能通過(guò)對(duì)認(rèn)知系統(tǒng)功能損害的患者進(jìn)行互動(dòng)教學(xué)反饋，促使患者沉浸在計(jì)算機(jī)技術(shù)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)產(chǎn)生的三維網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中，經(jīng)各種活動(dòng)游戲反復(fù)訓(xùn)練，從而不斷提高思維、記憶、注意力、協(xié)調(diào)等認(rèn)知功能。

本研究不局限于特定疾病相關(guān)的認(rèn)知功能，而是診斷為MCI的患者均可納入并進(jìn)行訓(xùn)練和評(píng)價(jià)。入組患者訓(xùn)練6周之后，2組的MoCA、MMSE和ADL評(píng)分均高于同組康復(fù)前，且虛擬組高于常規(guī)組（P＜0.05）；2組的PSQI評(píng)分與同組康復(fù)前有下降趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與樣本量偏少有關(guān)。應(yīng)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)訓(xùn)練患者的認(rèn)知功能及日常生活能力較常規(guī)組均有提高，分析其可能的原因?yàn)椋孩偬摂M現(xiàn)實(shí)技術(shù)使訓(xùn)練的趣味性增加，虛擬場(chǎng)景可進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)，訓(xùn)練內(nèi)容更豐富，有利于調(diào)動(dòng)MCI患者康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性。②通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，特定場(chǎng)景，可調(diào)動(dòng)患者記憶與注意力，并可緩解患者的緊張、疲勞，使訓(xùn)練效果更佳。

本研究也存在有待完善之處，如研究樣本量小、研究時(shí)長(zhǎng)偏短，目前的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在認(rèn)知主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目方面覆蓋不全面，針對(duì)睡眠的改善還需要進(jìn)一步研究等。后續(xù)研究可以針對(duì)MCI患者的睡眠改善以及中度認(rèn)知功能障礙或癡呆患者的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練等方向進(jìn)行效果研究。