孔露 羅正葵 高杰

摘要：目的 分析結(jié)直腸癌患者應(yīng)用奧沙利鉑致急性血小板減少的情況。方法 回顧性分析本院收治的1例結(jié)直腸癌患者，分析患者的診療經(jīng)過及具體的用藥情況。結(jié)果 奧沙利鉑致急性血小板減少的可能性較大。結(jié)論 應(yīng)注意奧沙利鉑有導(dǎo)致患者發(fā)生免疫誘導(dǎo)性急劇血小板減少的風(fēng)險，應(yīng)與常規(guī)的化療藥物導(dǎo)致的骨髓抑制相區(qū)別，并引起高度重視。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌;奧沙利鉑;血小板減少

【中圖分類號】R735.3+7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-01

奧沙利鉑在直腸癌患者中應(yīng)用較多，而在實際的應(yīng)用中有發(fā)生急性血小板減少的可能性。本研究回顧性分析了1例奧沙利鉑致急性血小板減少患者的資料，對患者的治療經(jīng)過進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，并對發(fā)生急性血小板減少的機制進(jìn)行了分析。

1 病例資料

患者，男，55歲，身高180cm，體重88kg，KPS評分 90分，臨床診斷：直腸癌術(shù)后?；颊呒韧眢w健康，2018.09.23無明顯誘因出現(xiàn)下腹劇烈疼痛，行腹部CT示：乙狀結(jié)腸穿孔、直腸腫瘤伴腹膜炎，后行直腸癌切除術(shù)。術(shù)后病理示：（直乙交界）腺癌（中度分化），體積3cm×2.6cm×1.6cm，侵達(dá)漿膜，查見較多脈管內(nèi)癌栓。木后患者恢復(fù)良好，2018.10.08復(fù)查全身骨顯像未見異常。KRAS/NRAS/BRAF基因突變檢測陰性。排除化療禁忌，2018.11.09起給予SOX方案化療1周期，具體：奧沙利鉑250mg d1+替吉奧60 mg bid d1-14，每3周重復(fù)?；颊邿o藥物、食物過敏史。

2 患者診療經(jīng)過

2018.12.01行第2周期SOX方案化療。化療前血常規(guī)、肝腎功能檢查，結(jié)果未見異常，其中白細(xì)胞6.48× 109/L、血小板201×109/L。2018.12.06患者復(fù)查血常規(guī)，其中PLT 31×109/L，其他指標(biāo)基本正常。醫(yī)囑患者皮下注射重組人血小板生成素（rhTPO）15000U升 qd。2日后患者復(fù)查血常規(guī)，PLT 18×109/L，其余指標(biāo)無明顯異常。囑患者立即輸注血小板、注射rhTPO升血小板治療，檢查凝血指標(biāo)。2018.12.11患者復(fù)查血常規(guī)示：PLT 65×109/L，凝血指標(biāo)無明顯異常，繼續(xù)給予升血小板治療。考慮到本次患者很可能為化療藥引起的血小板減少，故停止服用替吉奧膠囊?；颊吆罄^續(xù)復(fù)查血常規(guī)及肝腎功，各項指標(biāo)均正常。

3討論

3.1急性血小板減少的相關(guān)性分析

該患者化療前檢查血常規(guī)各指標(biāo)均在正常范圍，行SOX方案化療時靜滴奧沙利鉑注射液后，復(fù)查血常規(guī)，提示血小板單系持續(xù)降低，而白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞均未出現(xiàn)明顯下降?；颊叱霈F(xiàn)急性血小板減少后，積極予以輸注血小板及升血小板藥物后，患者血小板計數(shù)逐漸恢復(fù)正常。本例患者血小板減少的發(fā)生與藥物使用具有密切的時間相關(guān)性，急性血小板減少均發(fā)生在應(yīng)用奧沙利鉑、替吉奧后。國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道，患者在多次接受奧沙利鉑治療后出現(xiàn)急劇血小板減少，經(jīng)激素、輸注血小板等對癥處理后患者血小板可恢復(fù)正常。根據(jù)不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面評價，評價結(jié)果為可能。

3.2急性血小板減少的機制

由于該患者本次血小板減少的具體表現(xiàn)較以往常見不同，臨床藥師通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，分析可能導(dǎo)致該患者急性血小板減少的原因[1，2]：（1）骨髓抑制：據(jù) Woo等報道，奧沙利鉑致血小板減少發(fā)生率大約45%-77%;通常在應(yīng)用奧沙利鉑10d左右出現(xiàn)血小板計數(shù)<75×109/L，癥狀性血小板減少[如瘀點、紫癜、黏膜出血（如牙齦出血或鼻出血）]較罕見?？鼓[瘤藥物導(dǎo)致的骨髓抑制通常伴隨中性粒細(xì)胞減少和貧血，較少出現(xiàn)獨立的血小板減少。（2）免疫誘導(dǎo)血小板減少：奧沙利鉑誘導(dǎo)的免疫性血小板減少癥（OIIT）發(fā)生率較低，容易忽視，主要是由于奧沙利鉑依賴的抗原與血小板的抗體反應(yīng)引起的，常表現(xiàn)為血小板水平急性孤立性減少，可伴隨著出血及過敏反應(yīng)。該患者血小板降低明顯，且呈血小板的單系降低，白細(xì)胞和紅細(xì)胞指標(biāo)均正常，未出現(xiàn)溶血，其他體格檢查無異常，而且該患者無全身出血癥狀且凝血指標(biāo)未見異常。Bautista等報道了2例患者在重復(fù)接受奧沙利鉑化療后出現(xiàn)了急性血小板減少，采集了患者血清與正常血清通過流式細(xì)胞技術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)，患者在奧沙利鉑的作用下產(chǎn)生了血小板抗體，而正常人的血清并無血小板抗體。由此認(rèn)為，患者的血小板減少有可能是機體產(chǎn)生了奧沙利鉑依賴性的血小板抗體，通過免疫性抗原-抗體反應(yīng)造成了血小板的急劇減少。

4體會

2018.11.09開始患者應(yīng)用奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧治療，于2018.12.01第二周期化療后，第5天出現(xiàn)IV度急性血小板降低，臨床藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，參與患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程，考慮患者嚴(yán)重血小板降低為奧沙利鉑引起。

綜上所述，建議臨床醫(yī)師在使用注射用奧沙利鉑化療時，應(yīng)注意該藥有導(dǎo)致患者發(fā)生免疫誘導(dǎo)性急劇血小板減少的風(fēng)險，應(yīng)與常規(guī)的化療藥物導(dǎo)致的骨髓抑制相區(qū)別，并引起高度重視。建議當(dāng)患者出現(xiàn)急性血小板單系減少時行血清血小板抗體篩查以明確診斷，從而為患者選擇安全的個體化化療方案提供參考。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙青芳，關(guān)露露，陳小兵.奧沙利鉑所致血小板減少癥作用機制的研究進(jìn)展[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2017，30（6）：546-549.

[2]中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會.腫瘤化療所致血小板減少癥診療中國專家共識（2014 版）[J].中華腫瘤雜志，2014，36（11）：876-879.