譚支娥，代文莉，王 朋，鄧鵬裔，蔣長斌，嚴 凱，胡 濤，謝 珂

三峽大學第一臨床醫(yī)學院，宜昌市中心人民醫(yī)院核醫(yī)學科，宜昌市核醫(yī)學分子影像重點實驗室，宜昌 443003

甲狀腺癌是內分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，近年來，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢。世界衛(wèi)生組織在甲狀腺癌組織學分類標準中將病灶最大徑≤1 cm的甲狀腺癌定義為甲狀腺微小癌(thyroid microcarcinoma，TMC)，其中90%為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)[1]。2014年世界衛(wèi)生組織公布的全球癌癥報告中指出，甲狀腺癌新發(fā)病例中超過50%為PTMC。PTMC雖然預后良好，但同樣可出現(xiàn)頸部淋巴結轉移、甲狀腺外侵犯及遠處轉移，國內外對其診斷和治療亦存在許多爭議。2016年版《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識》中指出，對合并有轉移(尤其是遠處轉移)的PTMC患者，術后行131I清甲治療有助于消除手術殘留的病灶或不能通過手術切除的轉移灶，緩解病情并降低PTMC復發(fā)的風險[2]。131I清甲后可進行治療后全身顯像(posttreatment whole body scan，Rx-WBS)及SPECT/CT融合顯像，判斷殘余甲狀腺組織的攝碘情況以及尋找可能存在的轉移灶。本研究旨在探討131I Rx-WBS及SPECT/CT融合顯像的PTMC病例特點，為指導臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年1月至2019年12月期間在宜昌市中心人民醫(yī)院核醫(yī)學科進行131I清甲治療的145例PTMC患者資料，包括男41例，女104例，男女比例1∶2.53。所有患者在行131I治療前完善各項檢查，包括治療前刺激性甲狀腺球蛋白(preablative stimulated thyroglobulin，ps-Tg)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TgAb)、甲狀腺功能、血常規(guī)、肝腎功能、電解質、頸部超聲和心電圖等。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 顯像方法

口服131I清甲治療后2～10 d行Rx-WBS及SPECT/CT融合顯像。WBS圖像的掃描范圍自顱頂至足底，采集矩陣為256×1024，Zoom=1.0，速度為16 cm/min。SPECT/CT融合顯像的常規(guī)掃描范圍自上頸部至肺底，另根據(jù)WBS圖像上發(fā)現(xiàn)的可疑病灶，加做相應部位的SPECT/CT融合顯像。SPECT圖像的采集矩陣為128×128，Zoom=1.0，15 s/幀；CT采集條件為130 kV、120 mA，層厚2.5mm，層間距2.5mm，圖像重建層厚2.5 mm。SPECT和CT圖像采集完成后進行同機圖像融合。

1.3 圖像分析

在Rx-WBS圖像上，除殘留甲狀腺和生理性攝取(如唾液腺、食管、膀胱攝取等)外的局灶性異常放射性濃聚被認為是可疑轉移灶。在SPECT/CT融合圖像上，甲狀腺床部位出現(xiàn)局限性放射性濃聚，考慮為殘留甲狀腺；除甲狀腺床外的異常放射性濃聚且CT圖像上出現(xiàn)相應轉移性表現(xiàn)，考慮為轉移灶；CT圖像上出現(xiàn)轉移性表現(xiàn)但未見異常放射性攝取增高，需結合患者臨床資料綜合分析。最終診斷由2名有經驗的核醫(yī)學科醫(yī)師共同確定。

1.4 分組

收集145例患者的性別、年齡、手術方式、ps-Tg、TgAb、腫瘤病理(腫瘤最大直徑、腺葉累及、多灶性、包膜外侵犯、淋巴結轉移)。根據(jù)顯像結果分為殘留甲狀腺伴轉移組(殘甲伴轉移組)21例和僅有殘留甲狀腺組織組(單純殘甲組)124例。分別就兩組患者的臨床特點進行對比分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

殘甲伴轉移組共21例，其中18例伴頸部淋巴結轉移，2例伴縱隔淋巴結轉移，1例伴肺轉移。單純殘甲組共124例。殘甲伴轉移組和單純殘甲組在性別(P=0.008)、ps-Tg水平(P=0.047)、淋巴結轉移數(shù)(P=0.012)方面的差異有統(tǒng)計學意義；而在發(fā)病年齡(P=0.312)、手術方式(P=0.877)、TgAb水平(P=0.435)、腫瘤直徑(P=0.269)、腺葉累及情況(P=0.840)、多灶性(P=0.848)及甲狀腺包膜外侵犯(P=0.057)方面，差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 殘甲伴轉移組與單純殘甲組臨床特征的比較[n(%)]Table 1 Comparison of clinical features of residual thyroid with metastasis group and residual thyroid group [n(%)]

續(xù)表1

3 討論

131I治療可清除手術殘留或無法切除的正常甲狀腺組織，有利于對PTMC患者進行血清Tg監(jiān)測，有效降低PTMC患者的復發(fā)率和轉移率?？诜?31I后進行Rx-WBS是目前臨床上常規(guī)的檢查方法，由于甲狀腺組織及PTMC轉移灶大多具有攝131I的功能，因此通過Rx-WBS可發(fā)現(xiàn)殘余甲狀腺組織及轉移灶的部位和數(shù)目，在PTMC患者的再分期、危險度分層和指導治療等方面發(fā)揮著重要的作用[3]。2015版ATA指南[4]提出將Rx-WBS作為評估病灶攝碘能力的指標納入動態(tài)治療反應評估體系，指導再次131I治療決策。有研究報道，清甲后行131I Rx-WBS可發(fā)現(xiàn)部分攝131I的頸部淋巴結及遠處轉移灶，在131I清甲治療前未發(fā)現(xiàn)分化型甲狀腺癌(DTC)轉移灶的患者中，10%～26%可通過Rx-WBS發(fā)現(xiàn)PTMC轉移灶，10%因發(fā)現(xiàn)新病灶而改變清甲治療前的復發(fā)危險度分層，9%～15%的患者會根據(jù)Rx-WBS結果調整治療方案[5]。而Rx-WBS及SPECT/CT融合顯像可進一步提高診斷的準確性。本研究選取的145例PTMC患者中，有21例PTMC患者清甲后行131I Rx-WBS及SPECT/CT融合顯像發(fā)現(xiàn)了轉移灶，占14.5%(21/145)，與上述報道結果相符。如圖1所示，通過131I Rx-WBS及SPECT/CT融合顯像發(fā)現(xiàn)了左側殘留甲狀腺及右上縱隔淋巴結轉移灶。對于顯像發(fā)現(xiàn)的轉移灶，需積極監(jiān)測及進一步治療。

大多數(shù)PTMC處于低風險狀態(tài)，但若出現(xiàn)淋巴結轉移其疾病風險就會明顯升高，淋巴結轉移患者的復發(fā)風險是無淋巴結轉移患者的3.33倍[6]。一項18445例PTMC患者的隨訪研究顯示，PTMC患者疾病相關存活率為99.3%～99.5%，在因腫瘤死亡的患者中，92.0%有淋巴結轉移的危險因素[7]，可見轉移淋巴結的發(fā)現(xiàn)及處理會影響PTMC的轉歸。本研究中殘甲伴轉移組的術后病理結果顯示淋巴結轉移數(shù)(4.33±3.72)明顯高于單純殘甲組(2.05±2.29)，對于131I清甲治療前已經發(fā)現(xiàn)較多轉移灶的PTMC，在131I清甲后行Rx-WBS及SPECT/CT融合顯像可發(fā)現(xiàn)手術前未檢出及手術中未完全切除的轉移灶，從而指導下一步治療方案，降低復發(fā)風險。

本研究中殘甲伴轉移組的男性所占比例為52%，在單純殘甲組中比例為24%，雖然女性PTMC的發(fā)病率明顯高于男性，但是男性患者的淋巴結轉移風險較女性顯著增高。在PTMC淋巴結轉移相關因素的研究中，不少研究都觀察到了不同性別組淋巴結轉移率的差異，男性PTMC患者的中央區(qū)淋巴結轉移率為41%～73.3%，女性PTMC患者中央區(qū)淋巴結轉移率常僅為26%～42.4%[8-9]。Xiang等[9]的研究不僅發(fā)現(xiàn)男性患者的中央區(qū)淋巴結轉移率明顯高于女性(41%vs.29%，P=0.001)，且提示男性是PTMC中央區(qū)淋巴結轉移的獨立危險因素(OR=1.865，P=0.001)。是否給予男性PTMC患者更積極的診治，值得我們更一步的研究。

PTMC術后殘留的甲狀腺組織經131I清甲治療被完全去除后，體內無Tg正常來源，這有利于通過檢測血清Tg水平的變化來監(jiān)測PTMC的復發(fā)或轉移。有研究提示，高水平的ps-Tg可預測遠處轉移[10-11]，其中Tg≥52.8 μg/L預測遠處轉移的敏感度為78.9%、特異度為91.7%。本研究發(fā)現(xiàn)殘甲伴轉移組的ps-Tg明顯高于單純殘甲組，可能是因為ps-Tg的水平與PTMC轉移程度有關。

多研究顯示年齡、腫瘤直徑、多發(fā)病灶、腫瘤侵犯包膜等為PTMC淋巴結轉移的危險因素[8，12-14]，但是本研究中兩組間均無明顯差異，可能與本研究是按照131I Rx-WBS及SPECT/CT融合顯像的結果進行分組，且研究的病例數(shù)較少有關。

有研究分析了中山大學腫瘤醫(yī)院623例PTMC患者，其術前超聲對中央區(qū)淋巴結轉移率的敏感度僅52.07%[15]，這可能與超聲科醫(yī)師的檢查經驗、儀器分辨率、淋巴結大小等客觀因素有關[16]。超聲作為篩查PTMC術前頸部淋巴結轉移的首要方法，其結果常影響患者手術方式的選擇和臨床效果。目前對于PTMC手術的必要性、原發(fā)灶及頸部淋巴結的處理范圍還存在一定爭議，本研究中各患者的原發(fā)灶及淋巴結處理方式參考了患者意愿，采取積極治療的方式，但21例殘甲伴轉移組患者經131I治療后仍發(fā)現(xiàn)了轉移灶，雖然與術前超聲對轉移淋巴結檢查的敏感性及手術的徹底性與規(guī)范性有關，但同時也顯示出了PTMC術后131I Rx-WBS及SPECT/CT融合顯像的重要性。有關共識提出不建議將131I清甲作為PTMC術后的常規(guī)處理手段，應根據(jù)病情選擇性應用[2]。從本研究顯像結果來看，單純殘甲組所占比例較大，在131I清甲后并未發(fā)現(xiàn)轉移灶，那么這部分患者術后是否需要131I治療，以及是否存在過度治療值得我們思考。所以本研究比較了單純殘甲組與殘甲伴轉移組的臨床特點，為PTMC術后131I清甲的選擇適應證提供一些參考。從而更有效地利用131I清甲發(fā)現(xiàn)轉移灶，指導后續(xù)治療并降低PTMC復發(fā)的風險，同時也減少對患者不必要的治療。

本研究存在一定不足，殘甲伴轉移組內一部分病例的轉移灶在清甲前未發(fā)現(xiàn)，而另一部分病例的轉移灶在清甲治療前已經發(fā)現(xiàn)，但手術未切除，因收集的病例數(shù)較少，未將這兩類患者分組分析，故需要在多中心、大樣本的研究中進一步探討。

綜上，性別(男性)、高ps-Tg水平及高淋巴結轉移數(shù)，均與131I Rx-WBS及SPECT/CT融合顯像發(fā)現(xiàn)轉移灶相關，對此類患者術后行131I治療有一定的參考價值。