高曉玉 宋孚霞

（青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，煙臺(tái) 264000）

短暫性頭痛和神經(jīng)功能缺損伴腦脊液淋巴細(xì)胞增多綜合征 (syndrome of transient headache and neurological deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis, HaNDL) 以短暫的神經(jīng)功能缺損和偏頭痛樣頭痛發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，伴腦脊液淋巴細(xì)胞增多，一般3 個(gè)月內(nèi)自發(fā)緩解，是一種自限性疾病[1]。HaNDL 綜合征臨床罕見，且容易與缺血性卒中、先兆偏頭痛、可逆性腦血管收縮綜合征等混淆。我科近期收治1 例伴有聽神經(jīng)瘤的HaNDL 病人，其臨床表現(xiàn)主要為偏側(cè)可逆的麻木無力伴偏頭痛樣頭痛發(fā)作，酷似散發(fā)的偏癱型偏頭痛，如未進(jìn)行腰穿檢查，則可能漏診誤診。為此，將此病例整理報(bào)告，并討論HaNDL 綜合征臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后等，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1.病例資料

男性，33 歲，因“發(fā)作性左側(cè)肢體麻木無力伴頭痛20 天”入院。入院前病人共發(fā)作3 次，均為勞累后誘發(fā)，發(fā)作時(shí)左側(cè)肢體至左側(cè)口周麻木，伴有左手活動(dòng)笨拙，左下肢無力，持續(xù)10 余分鐘后出現(xiàn)右側(cè)枕部搏動(dòng)性頭痛，伴惡心嘔吐，不能從事日常活動(dòng)，視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS)評(píng)分8，每次持續(xù)4～5小時(shí)，休息睡眠后上述癥狀消失。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦核磁 (magnetic resonance imaging,MRI) 提示左側(cè)橋小腦腳區(qū)占位，磁共振血管造影(MR angiography, MRA) 示右側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈。既往左耳耳鳴2 年未診治，無頭痛家族史。

入院查體：體溫36.5℃，血壓120/80 mmHg，心肺腹查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查：神志清、無失語，高級(jí)皮質(zhì)功能檢查正常。左耳聽力下降，余腦神經(jīng)（-）。四肢肌張力正常，肌力5 級(jí)，四肢腱反射（++），感覺共濟(jì)檢查無異常，病理征（-）。頸軟，腦膜刺激征（-）。

輔助檢查：血尿便常規(guī)、血生化、DIC、乙肝表面抗原、輸血前檢驗(yàn)、CRP、降鈣素原、TORCH、呼吸道病原體九項(xiàng)無異常，自身抗體譜、體液免疫功能、補(bǔ)體檢驗(yàn)，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體及其亞型、狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體三項(xiàng)均無異常。胸部CT、腹部彩超、心臟彩超均無異常，右心聲學(xué)造影：經(jīng)右肘靜脈行右心聲學(xué)造影，5 個(gè)心動(dòng)周期后左房?jī)?nèi)未探及微泡。頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈彩超無異常。腦MRI增強(qiáng)提示左側(cè)聽神經(jīng)瘤（見圖1），腦MRI 灌注掃描正常，腦電圖正常。腦脊液檢查：腦壓 165 mmH2O，腦脊液白細(xì)胞152×106/L，淋巴細(xì)胞87%，糖及氯化物正常，蛋白定量1467.7 mg/L，檢菌未見結(jié)核桿菌、隱球菌及革蘭氏菌，培養(yǎng)5 天無細(xì)菌生長(zhǎng)，單純皰疹病毒核酸及巨細(xì)胞病毒核酸檢測(cè)均為陰性。

圖1 顱腦MRI

給予阿昔洛韋抗病毒，1 周后加用甲強(qiáng)龍40 mg靜滴并逐漸減量，住院2 周后出院，隨訪至今未再發(fā)作（監(jiān)測(cè)腦脊液變化見表1）。病人于2020 年7月在我院行左側(cè)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)，病理結(jié)果符合神經(jīng)鞘瘤（聽神經(jīng)瘤）。

表1 腦脊液檢查

2.討論

本病例為青年男性，呈發(fā)作性癥狀，主要表現(xiàn)為發(fā)作性左側(cè)肢體麻木無力伴右側(cè)搏動(dòng)性頭痛，腦脊液淋巴細(xì)胞及蛋白定量升高，顱腦增強(qiáng)核磁除左側(cè)聽神經(jīng)瘤外，未發(fā)現(xiàn)其它異常，MRA 及核磁灌注掃描無異常，符合ICHD-III 中HaNDL 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1981 年Bartleson 等首先報(bào)道了一組伴有腦脊液淋巴細(xì)胞增多和神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀的偏頭痛樣綜合征，這些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括運(yùn)動(dòng)、言語、感覺和視覺障礙，其中一個(gè)病例有雙側(cè)視盤水腫[2]。HaNDL臨床少見，約有四分之一的病人存在前驅(qū)病毒感染史，病人發(fā)病年齡多在14～39 歲之間[3]，小于19歲的病人約占15%[4]。以男性多見，頭痛主要為雙側(cè)搏動(dòng)性的頭痛，最常見的神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀是感覺癥狀，其次是失語、運(yùn)動(dòng)癥狀和視覺癥狀[3]，意識(shí)障礙、顱神經(jīng)病變、舞蹈癥也有個(gè)案報(bào)道描述[5～7]。但I(xiàn)CHD-III 規(guī)定HaNDL 的診斷中，偏身感覺障礙、失語及偏身癱瘓三項(xiàng)中，至少需具備一項(xiàng)方能符合確診標(biāo)準(zhǔn)[1]。

HaNDL 中約50%的病人腦脊液壓力增高，也可造成視盤水腫[2,8,9]。實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液細(xì)胞數(shù)增多（最高達(dá)760 個(gè)細(xì)胞/μl），以淋巴細(xì)胞增多為主，超過90%病例中腦脊液總蛋白升高（可達(dá)250 mg/dl）。還有個(gè)別腦脊液發(fā)現(xiàn)病毒感染[10]。HaNDL 病人腦電圖可出現(xiàn)異常，例如局灶性或彌漫性慢波、間歇性節(jié)律性δ 活動(dòng)和三相波都有相關(guān)報(bào)道[4,10]。

2013 年之前，神經(jīng)影像學(xué)檢查正常是HaNDL綜合征的一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)。但隨著灌注CT、多模態(tài)核磁等的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)在發(fā)作期有局灶腦血流低灌注[11,12]，還有腦膜增厚[4]、低灌注區(qū)域灰質(zhì)腫脹等報(bào)道[13]。HaNDL 病人發(fā)作時(shí)局灶腦血流低灌注，而發(fā)作期間無彌散受限，有助于和缺血性卒中鑒別。因?yàn)楸静±邪l(fā)作性的神經(jīng)功能缺失，所以除顱腦核磁增強(qiáng)外，同時(shí)完善了MRA、核磁灌注掃描和右心聲學(xué)造影等，但均未發(fā)現(xiàn)異常。

HaNDL 發(fā)作期局灶腦血流灌注減少，提示皮層擴(kuò)散性抑制 (cortical spreading depression, CSD) 可能是其發(fā)病的病理生理機(jī)制之一，這與偏頭痛的發(fā)病機(jī)制類似。病人存在電壓門控鈣離子通道CACNA1H 的T 型亞單位抗體[14]，支持自身免疫因素的參與。推測(cè)感染性或感染后觸發(fā)自身免疫功能紊亂，繼而通過擴(kuò)布-抑制機(jī)制和無菌性血管炎誘發(fā)短暫的神經(jīng)功能缺損[14]。但也有研究認(rèn)為兩者發(fā)病機(jī)制不同。在先兆偏頭痛病人的癥狀腦區(qū)域內(nèi)[15]，磁敏感成像 (susceptibility-weighted imaging, SWI) 發(fā)現(xiàn)突出的靜脈血管系統(tǒng)—突出血管征(prominence vessel sign, PVS)，PVS 可能是低灌注組織供氧和需氧之間不平衡，毛細(xì)血管和引流靜脈中脫氧血紅蛋白相對(duì)升高和氧合血紅蛋白降低所致。而在HaNDL 病人中，SWI 發(fā)現(xiàn)癥狀半球側(cè)的靜脈信號(hào)是減弱的[16]，提示HaNDL 的發(fā)病機(jī)制可能不同于先兆偏頭痛。

HaNDL 發(fā)作類似于卒中，甚至有誤診致溶栓的報(bào)告，應(yīng)與缺血性卒中進(jìn)行鑒別。本病例無腦血管病高危因素，經(jīng)右心聲學(xué)造影排除卵圓孔未閉，結(jié)合MRI 及MRA 及灌注成像檢查，可以排除缺血性腦血管病。MRA 未發(fā)現(xiàn)串珠樣的血管狹窄，排除可逆性腦血管收縮綜合征。病人癥狀雖類似于散發(fā)性偏癱型偏頭痛，但腰穿腦脊液的異常，排除了偏癱型偏頭痛的診斷。病人雖有左側(cè)聽神經(jīng)瘤，但無明顯占位效應(yīng)，而且病人的神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征用聽神經(jīng)瘤也不能解釋，故發(fā)病考慮與聽神經(jīng)瘤無關(guān)。

HaNDL 是一個(gè)自限性疾病，一般3 個(gè)月內(nèi)可自發(fā)緩解，不主張預(yù)防用藥或長(zhǎng)期治療。如考慮和病毒感染有關(guān)，可以給予抗病毒治療，有些可以給予激素治療。綜上所述，當(dāng)臨床上遇到病人表現(xiàn)為發(fā)作性神經(jīng)功能缺失并伴有偏頭痛樣頭痛時(shí)，建議應(yīng)常規(guī)腰穿檢查排除HaNDL，以防止誤診漏診。