馬麗平，李語玲，王鐵軍，曾娜（. 上海市東方醫(yī)院，上海 20020；2. 上海市兒童醫(yī)院，上海 200062）

臨床試驗(yàn)藥物的管理是臨床試驗(yàn)實(shí)施中的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到臨床試驗(yàn)藥物的質(zhì)量、臨床試驗(yàn)的真實(shí)性與準(zhǔn)確性，影響新藥研發(fā)最終的成敗與公眾用藥安全[1]。目前我國的藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（GCP）修訂版與國際人用藥品注冊技術(shù)協(xié)調(diào)會版（ICH版）趨于一致，但仍缺少臨床試驗(yàn)用藥品管理相關(guān)的指導(dǎo)原則[2]。

風(fēng)險(xiǎn)管理是對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別、衡量以及處理的過程，以期用最小的成本將風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的各種不利后果減小到最低程度的一種科學(xué)管理方法[3]。風(fēng)險(xiǎn)管理的基本程序包括風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)控制[4]。臨床試驗(yàn)過程環(huán)節(jié)多，參與方多，存在多種風(fēng)險(xiǎn)因素，近年來風(fēng)險(xiǎn)管理策略已廣泛應(yīng)用于臨床試驗(yàn)領(lǐng)域[5]。藥物臨床試驗(yàn)方案（尤其是Ⅲ期）用藥步驟設(shè)計(jì)多元化，藥物二次包裝方式多樣，容易導(dǎo)致用藥差錯(cuò)，影響臨床試驗(yàn)的安全性及結(jié)果判斷，故本文通過重點(diǎn)分析臨床試驗(yàn)藥物管理啟動(dòng)前和發(fā)藥過程中各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，將風(fēng)險(xiǎn)管理的因素加入到質(zhì)量管理中[6]，以降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率或影響程度，為藥物臨床試驗(yàn)的質(zhì)量管理以及項(xiàng)目質(zhì)量的提升提供借鑒。

1 風(fēng)險(xiǎn)流程控制方法

本院2017年5月成立GCP中心藥房，同年10月起，將風(fēng)險(xiǎn)管理運(yùn)用到藥物質(zhì)量管理工作中。

試驗(yàn)啟動(dòng)前設(shè)計(jì)項(xiàng)目專用的藥物記錄表。藥師對藥物管理各環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別和評估，將結(jié)果反饋至項(xiàng)目組，對不能從方案設(shè)計(jì)源頭改進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)因素（如隨機(jī)系統(tǒng)只需點(diǎn)開受試者編號即可進(jìn)行藥物隨機(jī)，缺少受試者身份確認(rèn)的環(huán)節(jié)；藥物隨機(jī)時(shí)，誤操作了不合邏輯的訪視周期、系統(tǒng)中無提醒的功能；Ⅲ期開放、隨機(jī)項(xiàng)目中，受試者分層或分組不使用隨機(jī)系統(tǒng)），GCP中心藥房采取相應(yīng)的防控措施。風(fēng)險(xiǎn)防控流程見圖1。

圖1 啟動(dòng)前風(fēng)險(xiǎn)防控流程圖

部分雙盲試驗(yàn)項(xiàng)目，將不同數(shù)量、不同批號的不同藥物二次包裝，對應(yīng)一個(gè)藥物號，僅供一個(gè)受試者使用，在設(shè)計(jì)此類項(xiàng)目專用表格時(shí)，把藥物名稱、規(guī)格、數(shù)量信息按訪視周期不同的用法用量固定編輯，并用藥物號、有效期代替多個(gè)批號功能，避免反復(fù)填寫大量數(shù)字組成的批號造成填寫偏離；對配制有特殊要求的藥物（溶媒、體積、時(shí)間、細(xì)胞毒藥物的銷毀等），在專用處方、藥物配制表中特別標(biāo)注；對不同組別的受試者用藥不同、同一受試者不同周期用藥不同的項(xiàng)目，設(shè)計(jì)體現(xiàn)關(guān)鍵信息的《藥房隨機(jī)對照表》。

其次，在藥物管理過程中，也采取了防控措施應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)。以發(fā)藥前的審方為例，流程見圖2。

圖2 發(fā)藥前審方的風(fēng)險(xiǎn)防控流程圖

2 防控結(jié)果與分析

2.1 啟動(dòng)前的風(fēng)險(xiǎn)防控措施與舉例

項(xiàng)目啟動(dòng)前，存在的風(fēng)險(xiǎn)因素主要有5個(gè)方面。將各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素的影響程度、防控措施、具體案例進(jìn)行羅列，詳見表1。

表1 啟動(dòng)前藥物管理風(fēng)險(xiǎn)防控表

2.2 啟動(dòng)后發(fā)藥過程中的風(fēng)險(xiǎn)防控措施與舉例

藥物發(fā)放過程中，存在的風(fēng)險(xiǎn)因素主要有7個(gè)方面。將各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素的影響程度、防控措施、具體案例進(jìn)行總結(jié)，詳見表2。

2.3 防控成效與分析

2.3.1 防控成效 2017年10月至2018年1月，儲存藥物的冰箱發(fā)生超溫8次，藥師分析原因并不斷總結(jié)，采取了以下防控措施：設(shè)備使用前需測試；選擇品牌設(shè)備；溫度探頭不靠壁，固定在中間層架；合理擺放標(biāo)記好的藥物，控制冰箱開關(guān)門時(shí)間；環(huán)境溫度控制在15～25℃。

2017年10月起，按照制訂的防控措施，藥師避免風(fēng)險(xiǎn)操作28起，分別為啟動(dòng)前7起，接收過程中9起，儲存過程中2起，發(fā)放過程中4起，藥物及包裝回收過程中3起，返還申辦方過程中3起。獲得風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避百分比為73.7%[規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)數(shù)（28）/總風(fēng)險(xiǎn)數(shù)（38）]。

藥師共避免2起用藥重大方案違背（見表2）；未發(fā)生藥物方面的重大方案違背及管理不善引起的藥物報(bào)損事件；未將質(zhì)量疑似或不合格藥物用于受試者。

表2 藥物發(fā)放過程風(fēng)險(xiǎn)防控表

2.3.2 分析 GCP中心藥房于2018年5月依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素編寫了《GCP中心藥房CRC/CRA須知》，并不斷完善，在項(xiàng)目啟動(dòng)前充分告知。運(yùn)行項(xiàng)目數(shù)量逐年增加（2017年11項(xiàng)，2018年34項(xiàng)，2019年45項(xiàng)），啟動(dòng)前避免風(fēng)險(xiǎn)操作共7起，啟動(dòng)后接受、儲存、發(fā)放、回收、返還過程中避免風(fēng)險(xiǎn)操作共21起。在項(xiàng)目數(shù)量增加，人員數(shù)量不變的情況下，藥物管理保持了較高的質(zhì)量，體現(xiàn)出管控的效果。

新啟動(dòng)的項(xiàng)目數(shù)量逐年增加，2017—2019年分別為11、23、25項(xiàng)，啟動(dòng)前避免風(fēng)險(xiǎn)操作的數(shù)目增幅不多（2017—2019年分別為1、2、4起），啟動(dòng)后風(fēng)險(xiǎn)防控?cái)?shù)目有所下降（2017—2019年分別為4、14、3起），體現(xiàn)出啟動(dòng)前管控的重要性。

3 小結(jié)與思考

3.1 試驗(yàn)用藥物管理直接影響試驗(yàn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和可靠性

藥師首先不斷完善《GCP中心藥房CRC/CRA須知》，針對普遍意義的偏離因素，在項(xiàng)目接洽時(shí)，向CRC/臨床監(jiān)查員（CRA）提出避免偏離的具體要求。對特殊的偏離因素，與項(xiàng)目組提前溝通，并設(shè)計(jì)項(xiàng)目的專用藥物表格，如盲態(tài)藥物的質(zhì)檢報(bào)告與藥物標(biāo)簽不一致的，須出具完整的、體現(xiàn)證據(jù)鏈的藥檢證明；已使用的、直接接觸細(xì)胞毒藥物的包裝不得回收。項(xiàng)目進(jìn)行中，藥師須遵循風(fēng)險(xiǎn)防控的工作流程，如保證發(fā)藥前查看藥物儲存溫度；藥物有序擺放，使開關(guān)冰箱門時(shí)間最少；下架近效期藥物時(shí)，核對應(yīng)回收數(shù)量，確認(rèn)無過期藥物被受試者使用；不同項(xiàng)目有不同的發(fā)放規(guī)則；回收已上市的基礎(chǔ)藥物包裝時(shí)須核對到最小包裝上的批號；審核細(xì)胞毒藥物運(yùn)輸方的資質(zhì)與運(yùn)輸包裝。

3.2 建議行業(yè)制訂臨床試驗(yàn)用藥物管理相關(guān)的指導(dǎo)原則、細(xì)則

3.2.1 將細(xì)胞毒藥物作為毒性藥物管理 對生物安全柜定期檢測、保養(yǎng)與使用登記；細(xì)胞毒藥物的包裝和剩余藥液銷毀記錄；給藥過程中，特殊裝置使用記錄（如紫杉醇使用專用皮條）；細(xì)胞毒藥物運(yùn)輸方的資質(zhì)與過程記錄（如液態(tài)細(xì)胞毒藥物途中損毀可使公眾權(quán)益受損）等。

3.2.2 統(tǒng)一藥物號的編輯規(guī)則 可將所有非盲藥物的藥物號作有序編輯，可避免發(fā)藥錯(cuò)誤且便于追溯；將盲態(tài)藥物的藥物號作無序編輯，以示區(qū)分。

3.2.3 統(tǒng)一生物制品類試驗(yàn)藥物的檢測標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)用藥物生物制品類的要求應(yīng)有所提高，需出具國家指定的藥品檢定所的合格質(zhì)檢報(bào)告[7]。

3.2.4 推薦體現(xiàn)臨床試驗(yàn)特點(diǎn)的藥物管理電子信息系統(tǒng) 電子信息系統(tǒng)應(yīng)具有依從性計(jì)算的功能；具有設(shè)置禁用藥物的功能；具有合并用藥風(fēng)險(xiǎn)提示的功能等。依托信息系統(tǒng)，藥師可在醫(yī)囑審核、合并用藥選擇、不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)與處置中發(fā)揮作用。

3.3 小結(jié)

建立高效、規(guī)范的試驗(yàn)用藥物管理模式是每個(gè)藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)不斷探索與改進(jìn)的目標(biāo)。本文總結(jié)了一些具體的工作方法，為今后藥師在臨床試驗(yàn)藥物管理中的實(shí)踐提出建議，同時(shí)也呼吁行業(yè)內(nèi)盡快出臺臨床試驗(yàn)用藥物管理的指導(dǎo)原則及細(xì)則，規(guī)范我國臨床試驗(yàn)藥物管理。