李 彪，孔德燦，潘希敏，曹務(wù)騰（通訊作者）

（中山大學附屬第六醫(yī)院放射診斷科 廣東 廣州 510655）

腹膜轉(zhuǎn)移（peritoneal carcinomatosis, PC）是晚期結(jié)直腸癌患者常發(fā)生的轉(zhuǎn)移部位，PC患者的預后生存縮短明顯，且治療難度提升[1]。目前，部分PC患者仍可采用手術(shù)切除，然而，術(shù)前需明確腹膜轉(zhuǎn)移累及部位和臟器。既往研究認為[2-3]，計算機斷層成像（computed tomography, CT）可用于評估腹膜轉(zhuǎn)移，然而仍然有部分患者在臨床診斷中出現(xiàn)漏診等情況。本研究旨在探討CT在結(jié)直腸癌PC患者中的應用，分析累及常見臟器和結(jié)構(gòu)的影像學特點，進而為臨床治療提供準確的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2020年1月我院結(jié)直腸外科收治的結(jié)直腸癌PC患者120例，其年齡為24～92歲，平均年齡為58歲；其中男性71例，女性49例。納入標準：①經(jīng)術(shù)后確認為結(jié)直腸癌的患者；②經(jīng)術(shù)中及病理確認腹膜轉(zhuǎn)移者；③腹膜種植轉(zhuǎn)移手術(shù)前經(jīng)過CT增強（包括腹盆腔）檢查者。排除經(jīng)病理確認的非結(jié)直腸癌患者或未經(jīng)CT增強者。所有患者均在掃描前簽署掃描知情同意書。

1.2 CT影像及圖像分析

本研究共采用兩部螺旋CT GE，64排和Toshiba，320排進行掃描。掃描范圍從膈頂掃描至恥骨聯(lián)合，掃描參數(shù)：電壓100～120 kV，自動智能mA，采用高壓注射器經(jīng)靜脈團注對比劑，掃描監(jiān)測層為T12/L1腹主動脈水平。

由一名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生分析患者累及腹盆腔臟器和結(jié)構(gòu)的影像學表現(xiàn)并記錄，另外一名醫(yī)生負責審核，意見不一致進行討論后達成一致。主要分析內(nèi)容為大網(wǎng)膜增厚及特點、腹水、卵巢、輸尿管等。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件處理，以率（%）表示計數(shù)資料，行卡方檢驗，分析PC患者在累及不同腹盆腔臟器的比例及左右半結(jié)腸癌中的分布差異，P＜0.05則差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

98.3%（118/120）患者發(fā)生大網(wǎng)膜受累，其中65例以結(jié)節(jié)樣種植為主要改變，污垢征表現(xiàn)的患者為38例，餅狀增厚及腫塊樣表現(xiàn)的PC患者均相對較少。以低密度為主的腹水患者53例，而合并出現(xiàn)分隔樣或分散樣分布的稍高密度腹水為51例；在腹水量方面，大量腹水占比為11.7%（14/120），所有患者主要以少量及中量腹水為主，兩者占比共75.8%（91/120）。在肝包膜受累方面，左半結(jié)腸癌發(fā)生肝包膜增厚率為36.1%（26/72），右半結(jié)腸癌發(fā)生率為54.2%（26/48）。卵巢種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率為12.5%（15/120），其中單側(cè)卵巢種植轉(zhuǎn)移患者9例，雙側(cè)種植轉(zhuǎn)移患者6例。9例患者發(fā)生輸尿管擴張，梗阻部位發(fā)生在盆腔（表現(xiàn)為盆腔種植病變累及輸尿管為主）的患者為88.9%（8/9），而僅有1例患者梗阻點發(fā)生在腹膜后病變。小腸壁增厚的患者共21.7%（26/120），78.3%（94/120）患者并未出現(xiàn)小腸受累。

在分析上述臟器及結(jié)構(gòu)受累方面，左半結(jié)腸癌PC患者合并小腸受累率25.3%（11/72），右半結(jié)腸癌為31.3%（15/48），右半結(jié)腸癌一旦發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移，更容易累及小腸，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.037＜0.05）；在累及小腸系膜方面，右半結(jié)腸癌PC患者更容易累及小腸系膜（68.8%），出現(xiàn)小腸系膜增厚、結(jié)節(jié)或腫塊表現(xiàn)，顯著高于左半結(jié)腸癌的50.0%（P=0.042＜0.05）。上述其他累及結(jié)構(gòu)均無統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 左右半結(jié)腸癌PC患者累及臟器的影像學對比[n（%）]

3 討論

腹膜轉(zhuǎn)移是導致結(jié)直腸癌晚期患者無法治愈的重要原因之一。CT常用于腹膜種植轉(zhuǎn)移評估，判斷PC患者是否可行手術(shù)以及術(shù)前累及臟器情況，CT可以輔助PC患者的治療決策[4]。本文納入與胃癌腹膜轉(zhuǎn)移相仿的典型CT征象，如大網(wǎng)膜增厚、強化結(jié)節(jié)或腫塊，以及合并小腸壁增厚、腸系膜增厚等[5]。需注意的是，早期發(fā)現(xiàn)較為隱匿部位的腹膜種植轉(zhuǎn)移會為患者的治療帶來重要的意義，比如患者術(shù)前漏診PC但是術(shù)中發(fā)現(xiàn)，甚至導致術(shù)中對于隱匿部位PC的漏診，CT及時發(fā)現(xiàn)將避免不可挽回的預后局面[5-6]。

我們在分析左右半結(jié)腸癌PC患者累及不同器官結(jié)構(gòu)方面，右半結(jié)腸癌一旦發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，更易累及小腸及系膜，需要注意的是，小腸壁增厚發(fā)展到一定程度可以引起腸梗阻，因此需要提前評估。另外，對于小腸受累的PC患者，術(shù)前可能導致影像學漏診，這部分患者在手術(shù)中難以進行大范圍切除，因此，重視右半結(jié)腸癌PC患者的小腸壁有無增厚及腸系膜受累情況，有助于術(shù)前改善治療決策。

本文所分析的器官和結(jié)構(gòu)較為全面，為防止PC漏診提供一種較為新穎的思路，比如患者發(fā)生肝包膜轉(zhuǎn)移，術(shù)中操作與常規(guī)大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移常存在不同，諸如此類結(jié)構(gòu)在報告中的詳細指出，有利于外科醫(yī)生的術(shù)中決策。另外，盡管結(jié)直腸癌PC患者同時合并輸尿管擴張率并不高，但涉及到泌尿外科相關(guān)的手術(shù)治療，我們在研究中將輸尿管梗阻點作為重點關(guān)注，是盆腔種植轉(zhuǎn)移病灶累及輸尿管，亦或是腹膜后淋巴結(jié)或腹膜后侵襲的腹膜轉(zhuǎn)移病灶壓迫或直接累及輸尿管。

總之，CT增強掃描可以顯示結(jié)直腸癌PC患者的腹盆腔種植情況，本文中對肝包膜、大網(wǎng)膜、小腸及系膜、膀胱、卵巢等結(jié)構(gòu)的描述，將為影像科醫(yī)生診斷腹膜PC提供行之有效的思路以防漏診發(fā)生；對于右半結(jié)腸癌患者發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移時，要特別警惕有無合并小腸受累的發(fā)生，進而術(shù)前指導治療決策。