王辰光　石曉琪　任傳云　張艷　史銀春　蘇琪　張華　關靜　高夢蕉　陳宗俊　肖永華

摘要 目的：探討2型糖尿病患者舌苔特點及其與西醫(yī)實驗室指標的相關性，嘗試從舌苔角度為糖尿病臨床辨證論治與判斷預后轉歸提供更多的參考依據。方法：選取2018年12月至2019年10月于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院收治的2型糖尿病患者214例作為研究對象，應用固定光源的舌象采集設備統(tǒng)一采集患者舌象資料。將舌象舌苔特點從苔色、苔質兩部分細化為剝苔、水滑苔、黃苔、厚苔、膩苔、燥苔6個維度，參考疼痛程度的數字等級評分法，由2位高年資專家對214張舌象照片中舌苔特點的6個維度分別進行程度量化評分，并取其平均值錄入Excel表格。同時收集患者舌象采集前后兩周內的單次空腹靜脈血糖、空腹指尖血糖、早餐后2 h指尖血糖、糖化血紅蛋白、血常規(guī)、血脂、同型半胱氨酸和尿微量清蛋白/尿肌酐比值等實驗室指標。研究2型糖尿病患者舌苔特點并分析以上實驗室指標與舌苔的相關性。結果：214例2型糖尿病患者中，男117例，女97例，90.60%呈現(xiàn)膩苔的特點，其賦值結果為4.165±1.72;84.11%呈現(xiàn)厚苔的特點，厚苔值為3.371±1.621，其余出現(xiàn)頻率由高到低依次為黃苔（51.40%）、剝苔（33.18%）、水滑苔（21.03%）、燥苔（11.68%），且膩苔的程度與總膽固醇、三酰甘油正相關（均P<0.05）;厚苔的程度與血尿酸值正相關（P<0.01）;剝苔的程度與糖化血紅蛋白、空腹指尖血糖、空腹靜脈血糖均正相關（均P<0.05）。結論：糖尿病患者舌苔的顯著特點為膩、厚，其中膩苔程度較厚苔更深;通過判斷舌苔膩、厚、剝等特點，除提供辨證論治的基本依據外，也一定程度有助于醫(yī)師更直觀、便捷地評價糖尿病患者的代謝功能，有助于患者臨床血脂、血糖、血尿酸等的自我控制。

關鍵詞 2型糖尿病;舌診;舌苔;實驗室指標

Abstract Objective：To explore the characteristics of tongue coating in patients with type 2 diabetes and their correlation with western medical laboratory indicators，and try to provide more reference for clinical diagnosis and treatment of diabetes and prognosis judgement of diabetes from the perspective of tongue coating.Methods：From December 2018-October 2019，a total of 214 patients with type 2 diabetes were admitted to the Department of Nephrology and Endocrinology Ⅱ，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine were selected as the research objects.Tongue image acquisition equipment with a fixed light source was used to uniformly collect the patient′s tongue image data.Tongue characteristics were refined from the two parts of color and quality of the tongue to 6 dimensions：peeling moss，slippery moss，yellow moss，thick moss，greasy moss，and dry moss.With reference to the numerical grade scoring method of pain degree，2 senior experts quantified the degree of the 6 dimensions of tongue coating characteristics in 214 tongue pictures，and took the average value and entered it into the Excel table.At the same time，the patient′s single fasting venous blood glucose，fasting fingertip blood glucose，fingertip blood glucose 2 h after breakfast，glycosylated hemoglobin，blood routine，blood lipids，homocysteine and ACR and other laboratory indicators were collected within 2 weeks before and after the collection of their tongue picture.To study the characteristics of the tongue coating of type 2 diabetic patients and analyze the correlation between the above laboratory indicators and the tongue coating.Results：Among the 214 patients with type 2 diabetes，117 were males and 97 were females.90.60% showed the characteristics of greasy fur，the value of which was 4.165±1.72; 84.11% showed the characteristics of thick fur，and the value of thick fur was 3.371±1.621.The remaining frequency of occurrence in descending order was yellow fur（51.40%），peeling fur（33.18%），slippery fur（21.03%），dry fur（11.68%），and the degree of greasy fur was positively correlated to total cholesterol and triacylglycerol（all P<0.05）; the degree of thick coating is positively correlated with blood uric acid value（P<0.01）; the degree of peeling coating was positively correlated with glycosylated hemoglobin，fasting fingertip blood glucose，and fasting venous blood glucose（all P<0.05）.Conclusion：The obvious features of tongue coating in diabetic patients are greasy and thick，and the degree of greasy coating is deeper than thick coating.By judging the characteristics of greasy，thick and peeling of the tongue coating，in addition to providing basic basis for dialectical treatment，it helps physicians to more intuitively and conveniently evaluate the metabolic function of patients with diabetes to a certain extent，and it can help patients with self-control of clinical lipids，blood glucose，blood uric acid，etc.

Keywords Type 2 diabetes; Tongue diagnosis; Tongue coating; Laboratory indicators

中圖分類號：R241文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.18.022

隨著人口老齡化和生活方式的改變，我國糖尿病的發(fā)病率已由1980年的0.67%升至2013年的10.4%，其中未診斷的糖尿病患者占總數的63%[1]，糖尿病已成為我國重大的公共衛(wèi)生問題。中醫(yī)學對于糖尿病的認識歷史悠久、論述詳細，在病名、病因、病機及辨證論治等諸多方面有著系統(tǒng)而獨到的理論體系。舌診作為中醫(yī)望診的重要內容之一，是醫(yī)師診察患者、“司外揣內”的重要手段，可為“辨證論治”提供諸多信息。舌苔是舌診組成的重要部分，在提示機體病邪方面有著極大的診斷學價值[2]。臨床發(fā)現(xiàn)，病程較長的糖尿病患者因病機呈現(xiàn)虛實夾雜的特點，其舌象往往也呈現(xiàn)多重特征相互雜糅的特點。一直以來醫(yī)生多應用文字，如舌紅胖大有齒痕、苔黃膩，來描述舌象特征，這種形式因詞匯籠統(tǒng)、有限，常常無法全面概括患者舌象特征，也無法反映不同患者或相同患者不同病情發(fā)展階段之間舌象特征如舌質胖大程度、齒痕嚴重程度、黃苔程度、膩苔程度的差異;也因缺少客觀量化的數據而限制了更深入、具體的研究。因而本研究試圖將舌象特征的研究細化、具體化及量化。通過研究221例2型糖尿病患者舌苔中剝苔、水滑苔、黃苔、厚苔、膩苔、燥苔6方面的特點及其與實驗室指標的相關性，嘗試從舌苔角度為臨床辨證論治與判斷預后轉歸提供更多的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2019年10月于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腎病內分泌Ⅱ科住院治療的2型糖尿病患者214例作為研究對象。

1.2 診斷標準 2型糖尿病診斷標準采用1999年WHO專家咨詢委員推薦的亞太地區(qū)人群糖尿病診斷標準：1）有糖尿病的癥狀，隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L;2）空腹靜脈血漿葡萄糖水平（FBG）≥7.0 mmol/L;3）口服糖耐量試驗（OGTT）服75 g葡萄糖后2 h靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L[3]。

1.3 納入標準 1）符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標準;2）年齡在18～85歲之間;3）病情相對穩(wěn)定，能夠配合完成舌象拍攝;4）簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）1型糖尿病及妊娠糖尿病患者;2）終末期腎臟病患者3）精神疾病、神志昏迷、鼻飼、使用呼吸機等無法完成伸舌拍攝的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 采樣儀器 應用國家重點研發(fā)計劃中醫(yī)智能舌診系統(tǒng)研發(fā)項目（2017YFC1703300）項目組自主研制的固定光源舌象采集設備采集舌象圖片，拍攝儀器型號為NIKON 1 J5。

1.5.2 采集方法 患者采用坐位，將面部置于舌象采集設備的面罩內（內設固定光源）并充分貼和邊緣，自然地將舌伸出口外，舌體放松，舌面展平，舌尖略向下，盡量張口，以充分暴露舌體，并保持姿勢2～3 s，由醫(yī)生進行拍攝。須排除染苔等影響舌象識別的因素。

1.5.3 舌苔特征量化方法 首先，基于《中醫(yī)診斷學》教材對舌診基本概念的闡釋及分類，將舌象特征的描述從舌質、舌苔兩部分具體細化為舌神、舌色紅、舌色紫、舌色暗、老嫩、胖瘦，脹癟、裂紋面積、裂紋深淺、點刺、齒痕、苔厚、苔燥、苔水滑、苔膩、苔腐、苔剝、苔黃、苔灰、苔黑等19個維度。本研究選取舌苔為研究對象，由于符合納入標準的患者的舌象基本未呈現(xiàn)上述診斷學要素中的苔腐、苔灰、苔黑3方面的特點，因此最終選取剝、水滑、黃、厚、膩、燥6個維度。其次，參考疼痛程度的數字等級評分法，將舌象特征在每一個維度的呈現(xiàn)程度分別用0～10這11個數字表示。0表示無此方面特點，1～3為輕度呈現(xiàn)該特點，4～6為中度呈現(xiàn)該特點，7～10為重度呈現(xiàn)該特點[4]。例如，對于苔剝這個維度的量化，舌苔無剝苔賦值0分，輕度剝苔根據具體情況賦值在1～3分之間，中度剝苔賦值在4～6分，重度剝苔賦值在7～10分，以此類推。最后由2位高年資中醫(yī)內科專家對圖像中的舌苔進行判讀完成，取兩位專家賦值的平均值作為最終專家賦值結果，并將最終專家賦值結果錄入Excel表格中，作為本研究舌苔特征量化結果。結合具體舌象及專家賦值情況，選取典型舌象特征照片，得出舌苔評分參照表以供參考。見圖1。

1.6 觀察指標 1）一般資料：包括年齡、性別、糖尿病病程等;2）實驗室指標：包括靜脈血糖、早餐后2 h指尖血糖、糖化血紅蛋白，血常規(guī)，血脂，同型半胱氨酸，腎功能，尿微量清蛋白/肌酐比值等。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，應用描述性統(tǒng)計方法分析患者的一般資料及專家賦值的舌苔數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用非參數檢驗;采用雙變量相關分析分析舌苔的相關因素，其中正態(tài)分布資料采用Pearson積差相關系數，非正態(tài)分布資料采用Spearman相關系數。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 214例2型糖尿患者中，男117例，女97例。年齡19～86歲，平均年齡（60.33±13.30）歲，病程3～21年，平均病程（12.07±8.95）年。男女糖尿病患者的年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 舌苔特點 214例2型糖尿病患者中，194例舌苔呈現(xiàn)膩苔的特點，占90.60%;180例呈現(xiàn)厚苔的特點，占84.11%;110例呈現(xiàn)黃苔，占51.40%;71例呈現(xiàn)剝苔，占33.18%;45例呈現(xiàn)水滑，占21.03%，25例呈現(xiàn)燥苔，占11.68%。舌苔6方面特點的評分結果依次為：膩苔（4.17±1.72）分，厚苔（3.37±1.62）分，黃苔（3.62±2.13）分，剝苔（3.54±1.69）分，水滑苔（2.53±1.11）分，燥苔（2.38±0.80）分。

2.3 舌苔相關因素分析結果

2.3.1 膩苔的相關因素分析結果 膩苔的程度與總膽固醇正相關（r=0.479，P=0.007）;膩苔的程度與三酰甘油正相關（r=0.206，P=0.021）。

2.3.2 厚苔的相關因素分析結果 厚苔的程度與血尿酸值正相關（r=0.185，P=0.006）。

2.3.3 剝苔的相關因素分析結果 剝苔的程度與糖化血紅蛋白正相關（r=0.289，P=0.001）。剝苔的程度與空腹指尖血糖正相關（r=0.160，P=0.005）、剝苔的程度與靜脈血糖正相關（r=0.148，P=0.032）。

2.3.4 水滑苔的相關因素分析結果 水滑苔的程度與同型半胱氨酸正相關（r=0.262，P=0.008）。

2.3.5 燥苔的相關因素結果 燥苔的程度與血肌酐值正相關（r=0.112，P=0.039）。其他實驗室指標與膩苔、厚苔、黃苔、剝苔、水滑苔、燥苔間的相關性差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

3 討論

3.1 舌苔與糖尿病病機 舌苔是覆蓋于舌面的一層苔狀物，由脾胃陽氣蒸化水谷之氣上聚于舌面而形成，而異常舌苔乃由外邪入里或飲食積滯，脾胃濁氣上升所成，故《辨舌指南》曰：“辨舌質，可辨五藏之虛實;視舌苔，可察六淫之淺深?！盵5]《黃帝內經》認為，“飲食自倍，腸胃乃傷”“數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”是消渴病發(fā)生的關鍵。飲食不節(jié)，數食肥甘厚味，使得脾胃運化不及，郁于中焦而化熱，久則熱傷氣陰;情志不暢，怒傷肝，思傷脾，肝氣乘脾，使得氣機阻滯或乘克脾土;脾失健運，水液代謝失調，則生痰生濕;肝氣郁滯、氣虛不能推動血液運行、陰虛不能濡養(yǎng)血脈，均可導致血瘀。最終，痰、熱、郁、瘀等多種病理因素交結，導致糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。從舌苔來看，中滿運化不及則舌苔膩、苔厚，水液代謝失調、生痰生濕則苔水滑，熱傷氣陰則舌苔黃、苔燥、苔剝，故消渴病的病機與臨床觀察到的常見舌苔相符合。

3.2 糖尿病患者舌苔特點及其相關因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)，214例糖尿病患者舌苔的顯著特點為膩、厚，其中膩苔程度較厚苔更深。與賀宏波等[6]在大樣本篩查中對5 930例2型糖尿病患者舌象研究中得出的糖尿病的舌象以厚膩、苔黃、舌胖、底瘀者多見，厚膩類舌苔共占83.43%左右的結論基本符合。

膩苔的特點體現(xiàn)為苔質致密，顆粒細膩，融合成片，揩之不去，刮之不脫，主痰濁、食積，多為濕濁蘊于體內。分析結果提示膩苔的程度與總膽固醇正相關，與三酰甘油正相關，即一定程度上，糖尿病患者血脂水平越高，舌苔越膩。中醫(yī)理論之“脂”為充盈于身體中的正常物質，過多的“脂”則為“膏”，“膏”上聚于舌面，水分適中、刮之不下，形成膩苔[7]。糖尿病前期即空腹血糖受損、糖耐量異常或者代謝綜合征狀態(tài)，患者因“數食甘美而多”，飲食不節(jié)，脾胃運化不及而中焦郁滯，常常表現(xiàn)為苔膩。肥胖作為糖尿病的始動因素[8]，與高糖高脂飲食及血脂水平密切相關，有研究表明，糖尿病患者的血脂水平高于正常人，差異有統(tǒng)計學意義[9]。故苔膩可作為高血脂及糖尿病早期的有效預測因素和臨床參考依據。

舌苔的厚薄以“見底”和“不見底”為標準，不能透過舌苔見到舌質的為不見底，即是厚苔。臨床上多以苔厚者主邪盛入里，或內有痰濕、飲食積滯等。本研究中214例研究對象厚苔的程度與血尿酸值正相關，說明隨著尿酸升高，舌苔有變厚的趨勢。諸多中醫(yī)專家認為高尿酸血癥的中醫(yī)病機與痰濕等因素有關，朱良春認為，“痰濕瘀滯于血脈之中，難以泄化，與血相結而為濁淤，滯留于經脈，則骨節(jié)腫痛、結節(jié)畸形，甚則破潰，滲溢脂膏，或郁閉化熱，聚而成毒，損及脾胃”[10];王琦基于體質學說，也提出痰濕體質、濕熱體質、血瘀體質為痛風的高發(fā)體質[11]。翁思穎和周建揚[12]比較172例高尿酸血癥合并糖尿病者，肥胖組痰濕質占24%，為第1位體質類型。故苔厚可作為痰濕郁滯和高尿酸血癥的預測指標和臨床參考依據。

剝苔是指舌苔部分或全部剝落，表現(xiàn)為舌苔剝脫，舌面光紅，邊界清楚，形狀不一，可互相融合，嚴重者光剝無苔，提示陰虛或陰虛有熱。分析結果表明剝苔的程度與糖化血紅蛋白正相關、空腹指尖血糖正相關、與靜脈血糖正相關，說明血糖越高，舌苔呈現(xiàn)剝苔的趨勢越明顯。隨著糖尿病病程的發(fā)展及血糖進一步控制不佳，病機由早期的中焦郁熱逐漸向熱傷氣陰轉變，且飲食攝入越多，中焦郁滯越甚，化熱越重，氣陰耗傷越明顯，剝苔程度越大?？梢?，剝苔可作為臨床預測血糖水平的有效參考依據。

本研究結果提示，水滑苔的程度與同型半胱氨酸正相關，燥苔的程度與血肌酐值正相關;但因214例患者中水滑苔僅為45例，燥苔僅為25例，研究數據量較少，難以說明問題，待進一步擴大數據量后進行深入研究。研究該214例2型糖尿病患者的舌苔特點，可知糖尿病患者舌苔的顯著特點為膩和厚，其中膩苔程較厚苔更深度。苔膩可為高血脂及糖尿病早期的預測提供臨床參考依據;苔厚可作為血尿酸水平的有效預測指標;剝苔程度對患者血糖有一定的提示意義。因而通過判斷舌苔膩、厚、剝等特點，除提供辨證論治的基本依據外，也一定程度有助于醫(yī)師及患者更直觀、便捷地評判糖尿病患者的代謝功能，有助于臨床血脂、血糖、血尿酸等的控制。

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（2020-12-18收稿 責任編輯：楊覺雄）