楊崇猛，公春艷，楊冬梅，高興連，盧永新，路 蓉，孫燕娥，童宗武

（昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，云南 玉溪 653100）

1 病例

患者男，71 歲，因惡心、嘔吐14d，皮膚、鞏膜黃染11d 入院。于2019年11月08日入我院感染科，11月26日轉(zhuǎn)入我科?；颊哂?019年10月22日至11月05日因“小腦梗死”在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，10月24日予“丁苯酞”清除氧自由基治療，10月26日開(kāi)始出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，伴噯氣、納差、乏力，10月29日出現(xiàn)全身皮膚鞏膜黃染，時(shí)感皮膚瘙癢，尿呈濃茶色，大腿出現(xiàn)紅色皮疹，停用“丁苯酞”后患者仍感惡心，皮膚鞏膜黃染。既往有“高血壓、2 型糖尿病”病史26年。查體：體溫36.2℃，脈搏66 次/分，呼吸19次/分，血壓136/80mmHg；全身皮膚鞏膜中-重度黃染，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性 音；心界不大，心率66 次/ 分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性；雙下肢無(wú)浮腫；四肢肌力、肌張力正常。

輔助檢查：心電圖：1.竇性心律，2.心電軸左偏：-32°，3.左心室高電壓。血漿氨：AMON 91 mmol/L；肝功：ALT 215 U/L、AST 349 U/L、TBIL 337.8 umol/L、DBIL 284.4 umol/L、IBIL 53.4 umol/L、ALP 1290 IU/L、GGT 1077 IU/L、TBA 159.4 umol/L；腎功能：Urea 9.9 mmol/L、CREA 74 umol/L、UA 237.7 umol/L；電解質(zhì)：K+3.1 mmol/L、Na+133mmol/L、Ca 2.12mmol/L、HCO3-29mmol/L；甲功八項(xiàng)：FT3 2.95 pmol/L、T3 0.43 ug/L、H-TSH 1.165 mIU/L，余正常；腫瘤標(biāo)志物B 組：FERRITIN >3000 ug/L，CEA、AFP、CA-199、NSE 正常；尿常規(guī)：尿膽原2+、膽紅素2+、維C2+、酮體1+；甲肝抗體、丙肝抗體、梅毒抗體、Anti-HEV、Anti-HIV 均陰性；乙肝三對(duì)：HBsAb 13.03 mIU/mL、HBeAb 0.938 PEIU/mL、HBcAb>>7.200 PEIU/mL、HBcAb-IgM 38.076 PEIU/mL；乙型肝炎DNA 測(cè)定：HBV-DNA <1.00E+002 IU/ml；抗核抗體譜18 項(xiàng)：Ro-52 陽(yáng)性（++），余項(xiàng)陰性；血管炎（ANCA） 8 項(xiàng)陰性；自身免疫性肝病譜11項(xiàng)陰性。11月13日腹部磁共振掃描：肝臟實(shí)質(zhì)信號(hào)彌漫性減低，肝血色素沉積癥待排；輕度脂肪肝；脾周少許積液。入感染科后予保肝、糖皮質(zhì)激素抗炎、退黃、降壓等治療，并于11月24日、25日行人工肝支持治療。11月26日轉(zhuǎn)入我科后磁共振水成像：①肝臟實(shí)質(zhì)信號(hào)彌漫性減低，肝血色素沉積癥待排；②輕度脂肪肝；③脾周少許積液；④雙下肺炎；⑤雙腎多發(fā)微小囊腫。

最終診斷：1、急性肝衰竭；2、藥物性肝損傷；3、膽汁淤積型肝炎；4、電解質(zhì)代謝紊亂；5、2 型糖尿??；6、高血壓3 級(jí)很高危。

我科予非生物型人工肝（膽紅素吸附+血液灌流+血漿置換+血液濾過(guò)） 清除膽紅素、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，保肝、退黃、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療，患者病情漸好轉(zhuǎn)，皮膚黃染逐漸減輕，肝酶、膽紅素、膽汁酸水平明顯下降，出院8月復(fù)查肝酶、膽汁酸完全恢復(fù)正常，膽紅素稍偏高，皮膚黃染完全消退。病情主要指標(biāo)變化情況，見(jiàn)圖1。

圖1 肝臟相關(guān)指標(biāo)變化

2 討論

藥物性肝損傷（dreg-induced liver injury，DILI） 是臨床上導(dǎo)致不明原因肝損傷和不明原因肝病的重要原因之一，DILI 所占比例僅次于病毒性肝炎及脂肪性肝病，是比較常見(jiàn)和嚴(yán)重的藥品不良事件之一[1]。DILI 主要以肝細(xì)胞型最為常見(jiàn)，但大部分研究顯示膽汁淤積型是DILI 的主要臨床分型[2]。糖皮質(zhì)激素在DILI 治療中比較常見(jiàn)，其具有抑制免疫反應(yīng)作用，可改善靶器官的免疫性損傷，同時(shí)可以穩(wěn)定溶酶體膜，減輕匯管區(qū)和毛細(xì)膽管的非特異性，通過(guò)抗內(nèi)毒素作用，阻止抗原抗體復(fù)合物產(chǎn)生，防止肝功能進(jìn)一步損傷，并逐漸改善肝功能[3-4]。人工肝支持治療是DILI 的重要輔助性治療方法，在肝功能障礙相關(guān)性疾病的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。該案例中，患者使用丁苯酞治療2d 后出現(xiàn)消化道癥狀，皮膚黃染，肝酶明顯升高，且排外病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝等肝臟疾病，故診斷丁苯酞所致藥物性肝損傷、膽汁淤積型肝炎、急性肝衰竭成立，經(jīng)非生物性人工肝（膽紅素吸附+血液灌流+血漿置換+血液濾過(guò)）、糖皮質(zhì)激素抗炎，保肝、退黃、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療，患者肝酶恢復(fù)正常，膽紅素明顯下降，治療有效。

綜上所述，丁苯酞不良反應(yīng)較少，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)丁苯酞導(dǎo)致急性肝衰竭的病例報(bào)道，因此，丁苯酞的服藥指導(dǎo)，讓服藥患者認(rèn)識(shí)丁苯酞的不良反應(yīng)及發(fā)生不良反應(yīng)的癥狀，對(duì)該類(lèi)藥物的安全使用至關(guān)重要。同時(shí)藥物導(dǎo)致的急性肝衰竭的臨床治療，以非生物型人工肝聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的治療方案效果明顯，可以明顯改善患者肝功能損傷，提高治療安全性。