高嵩 張熙桐 刁世琪 劉宗明

(吉林省腫瘤醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130000)

失血性休克是由于血量減少引起的休克，多見于失血、失液或燒傷等。由于血量減少導(dǎo)致靜脈回流不足，心輸出量下降，血壓下降，交感神經(jīng)興奮，外周血管收縮導(dǎo)致組織灌流進(jìn)一步減少〔1〕。搶救失血性休克首要的目標(biāo)是通過補(bǔ)液迅速恢復(fù)血容量。及時(shí)、正確的救治會(huì)使患者轉(zhuǎn)歸的機(jī)會(huì)增多；反之，易引起嚴(yán)重的不良后果。目前液體復(fù)蘇療法仍然是平穩(wěn)渡過休克期最有效和必不可少的措施〔2〕。此療法對(duì)于改善休克時(shí)微循環(huán)及組織灌流，保護(hù)重要臟器功能，減少各種器官并發(fā)癥及提高治愈率均有重要意義。鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液的主要成分與傳統(tǒng)的乳酸鈉林格液相比，更接近正常機(jī)體細(xì)胞外液水平。本研究旨在分析鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液用于失血性休克患者搶救前、后對(duì)生命指征及循環(huán)的改變及對(duì)血生化的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取符合已處于失血性休克狀態(tài)(在休克代償期即缺血性缺氧期)且需急診手術(shù)的患者60例，與患者家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，休克原因包括外傷導(dǎo)致的腹腔或胸腔內(nèi)出血、胃潰瘍性出血及宮外孕破裂出血。休克時(shí)間一般少于30 min，且主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，如臉色蒼白、四肢冰涼、脈搏細(xì)速、脈壓減少、煩躁不安等來判斷患者的休克程度，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，年齡45～65歲，體重51～75 kg，其中男39例，女21例，手術(shù)范圍包括探查止血術(shù)、胃大部切除術(shù)及婦科手術(shù)等，手術(shù)時(shí)間<120 min，入組患者均隨機(jī)雙盲分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能不全者(心功能>3級(jí))；嚴(yán)重肝腎功能障礙；嚴(yán)重高血壓、糖尿病史者；甲狀腺功能低下者；凝血機(jī)制障礙者；休克失代償期及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)期；缺少檢查結(jié)果及相關(guān)記錄者，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2研究方法 所有患者入室后常規(guī)開放2條外周靜脈通路，迅速行心電圖、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)，無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。晶體液與膠體液1∶1輸注(必要時(shí)2∶1輸注)。實(shí)驗(yàn)組：一條通路靜脈輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，另一條通路靜脈輸注膠體琥珀酰明膠注射液(長(zhǎng)源雪安)；對(duì)照組：一條通路靜脈輸注乳酸鈉林格液，另一條通路靜脈輸注膠體琥珀酰明膠注射液(長(zhǎng)源雪安)，必要時(shí)再開放靜脈通路輸血治療。待生命指征平穩(wěn)后局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，同時(shí)便于各時(shí)點(diǎn)抽取血標(biāo)本用。

所有患者麻醉方法采用快誘導(dǎo)氣管插管，術(shù)中靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯1.5～3.5 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，術(shù)中采用呼吸機(jī)輔助控制呼吸，調(diào)整呼氣末CO2分壓，控制其在35～45 mmHg，避免呼吸性酸中毒。術(shù)中七氟烷吸入維持鎮(zhèn)靜，按需追加舒芬太尼和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，術(shù)畢患者意識(shí)反射恢復(fù)自然清醒后拔出氣管導(dǎo)管，返回重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo) 對(duì)所有入選患者在術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用德爾格麻醉系統(tǒng)(德國(guó)進(jìn)口)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命指征，監(jiān)測(cè)患者心率(HR)和心電圖，兼顧肢體導(dǎo)聯(lián)2個(gè)和胸導(dǎo)聯(lián)3個(gè)；測(cè)量收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)。實(shí)驗(yàn)組在整個(gè)過程中持續(xù)輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液；對(duì)照組在整個(gè)過程中持續(xù)輸注乳酸鈉林格氏液。比較輸液前(T0)兩組生命指征(SBP、DBP、HR、心電圖和SpO2)、血?dú)夥治觥⒀戎笜?biāo)；麻醉及手術(shù)過程中分別監(jiān)測(cè)輸液后30 min(T1)、60 min(T2)、90 min(T3)患者血流動(dòng)力學(xué)、血糖及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組SBP、DBP及HR均較T0時(shí)好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T1、T2及T3時(shí)組間比較無顯著差異(P>0.05)。兩組SpO2術(shù)中均為100%，無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組輸液前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較

2.2兩組心電圖ST-T下降幅度比較 實(shí)驗(yàn)組心電圖ST-T下降幅度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心電圖ST-T下降幅度的比較

2.3兩組血糖濃度值比較 T1、T2及T3時(shí)兩組血糖濃度較T0時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組血糖濃度在T0時(shí)比較無顯著差異(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組在T2及T3時(shí)較對(duì)照組略升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組血糖濃度比較

2.4兩組血?dú)夥治霰容^ 兩組均有效維持血鈉鉀鈣離子濃度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組乳酸濃度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血離子、乳酸濃度比較

3 討 論

容量復(fù)蘇一直是休克救治的重點(diǎn)。失血性休克究其原因乃是血容量不足引起，常導(dǎo)致極為嚴(yán)重的不良后果，乃至危及生命。搶救失血性休克首要的任務(wù)是通過補(bǔ)液迅速恢復(fù)血容量。及時(shí)補(bǔ)充血容量、治療其病因和制止其繼續(xù)失血、失液是治療此型休克的關(guān)鍵〔3〕。實(shí)施圍術(shù)期液體管理對(duì)于減少手術(shù)并發(fā)癥，保障手術(shù)患者圍術(shù)期安全至關(guān)重要。輸液的重要目的是保持與氧耗相應(yīng)的氧供。靜脈輸液可增加心臟前負(fù)荷，從而提高心輸出量。對(duì)于由血管擴(kuò)張和心肌抑制所致的低血壓，還應(yīng)適當(dāng)結(jié)合升壓藥物的應(yīng)用，從而更好地維持麻醉手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。

本研究選用的鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液其主要成分與傳統(tǒng)的乳酸鈉林格液相比更接近正常機(jī)體細(xì)胞外液水平。樂加滲透壓為304 mOsm/L，含糖1%，電解質(zhì)配比及滲透濃度更接近細(xì)胞外液(ECF)水平，理論上適合用于術(shù)中補(bǔ)充細(xì)胞外液〔4〕。在搶救休克過程中用來輸注的主要液體是晶體電解質(zhì)溶液，除快速補(bǔ)充血容量以外，還可以補(bǔ)充一定的功能性細(xì)胞外液及電解質(zhì)?？梢?，圍術(shù)期死亡率和主要發(fā)病率在成年初期后隨著年齡增加而增長(zhǎng)〔5〕。本研究結(jié)果說明在搶救失血性休克的過程中使用鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液是安全可行的，且能夠改善微循環(huán)，進(jìn)而改善失血性休克患者的循環(huán)代償能力。本研究結(jié)果還鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液雖然為含糖溶液，但其濃度僅為1%，并不明顯升高外周血的血糖濃度。有研究表明，圍術(shù)期血糖控制良好是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵〔6〕。

本研究顯示，兩組血糖濃度值比較差異無顯著性，分析其變化可能是由于休克、應(yīng)激、麻醉及手術(shù)所引起的神經(jīng)-內(nèi)分泌作用的增強(qiáng)而導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖。樂加能使患者圍術(shù)期血糖水平維持在安全范圍內(nèi)，更適用于危重患者〔7,8〕。研究顯示，樂加使手術(shù)患者血糖維持在110～150 mg/dl，而危重患者血糖控制在110～1 800 mg/dl,可以降低患者死亡率〔8〕。樂加能有效維持患者術(shù)中血鉀、鈣水平，在此方面與乳酸林格液具有相同臨床效果；樂加的有效性和安全性與乳酸鈉林格液相當(dāng)，與鄧小明等〔9〕結(jié)果一致。休克使微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌流和細(xì)胞缺氧使無氧酵解增強(qiáng)，乳酸生成增多。高乳酸血癥是造成局部酸中毒的重要原因。樂加以醋酸根代替乳酸根，不增加術(shù)中乳酸水平，能減少乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。醋酸可在體內(nèi)肝外的腎臟、肌肉等各種細(xì)胞內(nèi)代謝，更有利于休克等循環(huán)障礙患者〔10〕。樂加更適合大出血等危重患者的補(bǔ)液治療，補(bǔ)充的鈣離子是機(jī)體各項(xiàng)生理活動(dòng)不可缺少的離子，能夠維持細(xì)胞膜兩側(cè)的生物電位，維持正常的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，維持正常的肌肉伸縮與舒張功能。鈣離子還是凝血因子，能夠參與凝血過程，參與肌肉(包括骨骼肌、平滑肌)收縮過程，參與神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放、激素合成與分泌。而低鎂血癥使血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，最終形成動(dòng)脈粥樣硬化〔11〕。本研究結(jié)果表明搶救失血性休克過程中輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液比乳酸鈉林格液能夠更好地維持患者血離子穩(wěn)定。

綜上，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液與乳酸鈉林格液用于失血性休克患者的圍術(shù)期液體治療都是安全有效的，而鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液可以提高休克患者循環(huán)穩(wěn)定性并為其提供更穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。