綦鵬 宋科秀 馬熙淼 王愛平 溫春陽

(1青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 青島 266555；2三亞市人民醫(yī)院消化內(nèi)一科；3三亞學(xué)院健康醫(yī)學(xué)院)

胃食管反流病是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管，引起反酸、胃灼痛等癥狀，部分病人會(huì)伴有食管外的表現(xiàn)，是消化內(nèi)科常見的疾病之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。該病包括反流性食管炎(RE)、非糜爛性反流病(NERD)和Barrett食管(BE)三類，其中NERD的是指出現(xiàn)反流的相關(guān)不適癥狀但缺乏內(nèi)鏡下黏膜損害的依據(jù)〔1〕。過往臨床普遍認(rèn)為反流性食管炎的癥狀比非糜爛性胃食管反流更為嚴(yán)重，隨著近年來的深入研究，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)兩種疾病從發(fā)病機(jī)制到并發(fā)癥幾乎無相關(guān)關(guān)系〔2〕。該病全球發(fā)病率呈升高趨勢(shì)。因其癥狀復(fù)雜多樣，涉及消化道及消化道外癥狀，患者就診的科室眾多，病程較長，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神心理異常。抑郁自評(píng)量表(SDS) 和焦慮自評(píng)量表(SAS) 是研究精神心理異常的最經(jīng)典的研究量表，能夠比較準(zhǔn)確、客觀地分析胃食管反流病患者的精神心理狀態(tài)。高分辨率食管測(cè)壓可以客觀地顯示患者食管動(dòng)力變化。本研究探討食管動(dòng)力及精神心理因素在老年NERD患者的發(fā)病中的特點(diǎn)與影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017 年4月至2018年9月來三亞市人民醫(yī)院消化科門診和病房就診的老年患者84例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①有反酸、胃灼痛、噯氣、胸骨后燒灼痛、晨起口酸、口苦等不適癥狀，同意行相關(guān)檢查，包括：電子胃鏡、高分辨率食管測(cè)壓、24 h食管pH+阻抗監(jiān)測(cè)、焦慮和抑郁評(píng)分等；②年齡>60 歲；③近1 w未使用或停用包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、H2受體抑制劑(H2RA)、鉀離子競爭性酸阻滯劑(P-CAB)在內(nèi)的抑酸藥、促動(dòng)力、鈣拮抗及硝酸酯類藥物；④2 w無抗焦慮及抑郁等相關(guān)藥物服用史；⑤對(duì)研究充分知情了解，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的心肺基礎(chǔ)疾病，如：冠心病、肺氣腫等；②消化道基礎(chǔ)疾病：如胃食管惡性腫瘤、胃食管息肉、黏膜下隆起性病變、賁門失弛緩等；③腹部行手術(shù)治療；④各種原因所致不能理解和完成量表者。以胃鏡檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)分為兩組，對(duì)照組 42 例，其中男 22 例，女例 20 例，平均年齡 (73.36±12.32) 歲；NERD 組 42例，其中男 21 例、女 21 例，平均年齡 (78.09±12.83) 歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ①NERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)完善胃鏡檢查除外RE及BE，完善24 h食管pH+阻抗監(jiān)測(cè)，結(jié)果提示：DeMeester評(píng)分≥14.72 和(或)癥狀相關(guān)概率(SAP)≥95%，系統(tǒng)癥狀指數(shù)(SI)≥50%或存在異常弱酸、無酸反流，此類患者診斷為 NERD〔1〕。經(jīng)24 h食管pH+阻抗監(jiān)測(cè)結(jié)果未見異常的患者為對(duì)照組。②心理因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)SDS、SAS量表評(píng)分，內(nèi)容為：1 w內(nèi)包含的20個(gè)項(xiàng)目出現(xiàn)的頻度。根據(jù)20個(gè)項(xiàng)目頻度結(jié)果相加得到原始得分，該得分乘以1.25后四舍五入取整，得到標(biāo)準(zhǔn)分。將兩者評(píng)分相加作為精神心理因素評(píng)分分值。分值的高低，反應(yīng)焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度。

1.3胃鏡檢查 使用PENTAX公司EG-2990i型胃鏡檢查系統(tǒng)。檢查前口服達(dá)克羅寧膠漿進(jìn)行咽部麻醉后行常規(guī)胃鏡或直接行無痛胃鏡檢查。

1.4高分辨率食管測(cè)壓 使用中國寧波邁達(dá)公司生產(chǎn)的GAP-24A型胃腸動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)，選用水灌注測(cè)壓導(dǎo)管高分辨測(cè)壓，檢查前禁食12 h，禁水6 h。測(cè)壓導(dǎo)管進(jìn)行校準(zhǔn)后，囑患者取端坐位經(jīng)鼻腔進(jìn)行插管，插管成功后，患者仰臥于檢查床，確認(rèn)采集系統(tǒng)完整采集胃內(nèi)、食管下括約肌 (LES)、食管體部、食管上括約肌 (UES) 的壓力。具體數(shù)據(jù)采集方法如下：預(yù)先采集一組靜息狀態(tài)下的數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)研究指標(biāo)。后囑患者在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行吞咽，每次吞水5 ml，采集10口完整的吞水后的數(shù)據(jù)，對(duì)10口吞水?dāng)?shù)據(jù)取平均值，得出最終食管動(dòng)力相關(guān)數(shù)值，檢查過程中避免過度呼吸、吞咽、咳嗽及說話等，相鄰的兩次吞水時(shí)間間隔大于30 s，如采集數(shù)據(jù)不合格，根據(jù)不合格的頻次相應(yīng)追加吞咽次數(shù)。

1.524 h pH+阻抗監(jiān)測(cè) 選擇美國Given公司生產(chǎn)的Digitrapper pH-Z型號(hào)或中國重慶金山公司生產(chǎn)的JSIpS-1型號(hào)便攜式阻抗+pH監(jiān)測(cè)儀，將檢測(cè)導(dǎo)管放入緩沖液中校正，無異常后經(jīng)鼻輕柔的置入食管腔內(nèi)，檢測(cè)導(dǎo)管上的PH檢測(cè)探頭位于食管下括約肌上方5 cm處，檢測(cè)導(dǎo)管上的6個(gè)阻抗電極則分別置于距離食管下括約肌上方3、5、7、9、15、17 cm 處，可根據(jù)術(shù)前胃鏡檢查結(jié)果或身高/食管長度表選擇導(dǎo)管置入深度，固定檢測(cè)導(dǎo)管，告知患者使用方法及注意事項(xiàng)，患者充分掌握后，連接便攜式阻抗+PH監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)24 h。注意事項(xiàng)：檢查期間清淡飲食，禁食過酸、過堿、高糖、高脂及其他易導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果失真的食物，避免飲用碳酸及功能飲料，戒煙、酒及避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.6觀察指標(biāo) ①UES靜息壓力(UESP)；②LES靜息壓力 (LESP)；③食管下括約肌的長度；④遠(yuǎn)端收縮積分 (DCI)⑤食團(tuán)內(nèi)部壓力(IBP)；⑥遠(yuǎn)端收縮延遲時(shí)間(DL)；⑦精神心理因素評(píng)分：將兩組按 SAS 標(biāo)準(zhǔn)分和SDS 標(biāo)準(zhǔn)分相加計(jì)算精神心理因素評(píng)分。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組LES、DCI、IBP及精神心理因素評(píng)分有明顯差異(P<0.01，P<0.001)，見表1。

表1 老年NERD患者心理因素及食管動(dòng)力比較

3 討 論

近年來NERD 的發(fā)病率不斷上升。臨床上由于該病可同時(shí)存在消化道及消化道外癥狀，導(dǎo)致患者長期反復(fù)就診及多學(xué)科就診。長期反復(fù)就診進(jìn)而引起患者精神心理病變的發(fā)生，老年患者由于患病時(shí)間長，由此引發(fā)的精神心理病變較一般患者重，嚴(yán)重影響該類患者生活質(zhì)量。胃鏡、24 h 食管 pH-多通道阻抗監(jiān)測(cè)是該病的有效檢查方法〔3〕，高分辨率食管測(cè)壓可用于了解NERD患者食管動(dòng)力情況，通過分析食管動(dòng)力的特點(diǎn)，為該類患者提供一種診治思路。

NERD是 GERD 的一種，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。本研究顯示，NERD患者存在的精神心理因素較對(duì)照組有顯著的差異，該因素在 GERD 的診治過程中所起的作用越來越受到關(guān)注〔4～7〕。Javadi等〔5〕認(rèn)為精神因素(焦慮和抑郁)在GERD的發(fā)展中起著重要作用，特別是在NERD中的作用更加明顯。這可能與焦慮和抑郁狀態(tài)會(huì)引起一系列病理生理變化相關(guān)。這些病理生理變化包括并不限于胃泌素增加、大腦內(nèi)分泌改變、迷走神經(jīng)興奮、LES 松弛、胃排空延遲在內(nèi)的。而關(guān)于NERD與焦慮抑郁在疾病進(jìn)展中的相關(guān)性的具體機(jī)制研究較少。Li等〔8〕研究顯示，對(duì)NERD患者進(jìn)行早期心理干預(yù)治療在一定程度上能夠緩解患者的癥狀，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。因此，通過對(duì)NERD患者精神心理因素的干預(yù)，可能對(duì)該類患者有效。

高分辨率食管測(cè)壓具有檢測(cè)NERD患者壓力相關(guān)參數(shù)的功能。這些參數(shù)包括UES、LES、食管體部蠕動(dòng)及食管胃連接處(EGJ)等〔9〕。我們選取食管體部的動(dòng)力參數(shù)：DL時(shí)間相關(guān)參數(shù)，該參數(shù)可顯示食管收縮的速度，DCI蠕動(dòng)波相關(guān)參數(shù)，該參數(shù)可顯示食管收縮力度。EGJ壓力參數(shù)(LES)、IBP，該參數(shù)反映食團(tuán)排空阻力。通過以上參數(shù)對(duì)NERD患者的食管動(dòng)力進(jìn)性綜合分析，以期找出不同之處。Jain等〔4〕通過對(duì)反流患者進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，病理性反流患者的LES壓力顯著降低，且與酸反流有負(fù)性線性關(guān)系。Tsuboi等〔10〕對(duì)2 000例胃食管反流病患者研究也證實(shí)了該觀點(diǎn)。本研究結(jié)果提示NERD患者的食管胃結(jié)合部的壓力明顯降低，與上述研究的結(jié)果是相吻合的。同時(shí)可見NERD患者DCI明顯低于對(duì)照組，說明該類患者通過食管收縮力度的降低導(dǎo)致食管體部動(dòng)力異常。這提示通過改善食管體部動(dòng)力異常，可能改善NERD病情。Morozov等〔11〕通過研究認(rèn)為富含纖維的飲食有助于控制癥狀，改善非糜爛性胃食管反流病患者的食管動(dòng)力。高分辨率食管測(cè)壓提示我們食管胃結(jié)合部壓力和食管體部動(dòng)力障礙是NERD的重要致病因素。孫曉紅等〔12〕研究表明食管胃結(jié)合部的異常可能作為該類疾病的警報(bào)。許軍英等〔13〕研究則表明運(yùn)動(dòng)障礙是NERD發(fā)病機(jī)制中的重要因素，特別是在癥狀表現(xiàn)嚴(yán)重的患者中尤為明顯。有研究認(rèn)為NERD患者食管動(dòng)力異常為繼發(fā)性〔14〕。繼發(fā)性食管動(dòng)力異常導(dǎo)致NERD患者回流的胃酸和食道黏膜之間的接觸時(shí)間延長，從而導(dǎo)致不適癥狀。LES松弛被認(rèn)為是胃內(nèi)容物進(jìn)入食道的主要機(jī)制，手術(shù)是恢復(fù)食管胃連接完整性和減少瞬時(shí)LES松弛的唯一可靠方法〔15〕。易智慧等〔16〕研究顯示酸反流患者更容易出現(xiàn)食管運(yùn)動(dòng)障礙。酸反流和食管運(yùn)動(dòng)障礙的相互作用可能在GERD中起作用。進(jìn)一步研究提示食管動(dòng)力異常隨著從NERD到RE和BE的GERD嚴(yán)重程度而增加〔17〕。

綜上，NERD老年患者食管動(dòng)力會(huì)發(fā)生相應(yīng)的障礙，在臨床診療中，我們通過結(jié)合24 h PH+阻抗及胃鏡，有助于該類患者疾病的診斷。通過對(duì)食管動(dòng)力的分析還可以予以相應(yīng)的藥物治療，增加老年NERD患者治療的有效率。老年NERD患者存在較重的焦慮抑郁狀態(tài)，在臨床的診斷及治療中需重視此類患者的此類情況，在應(yīng)用常規(guī)藥物治療的同時(shí)，給予心理治療可能有助于老年NERD患者的治療。