穆雪峰 康文全 潘紅艷 尹小菲 林佛君 穆桂芳

(1華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518052；2威海市立二院消化科)

食管高分辨率測壓(HRM)系統(tǒng)是一種新型食管測壓系統(tǒng)，在該系統(tǒng)檢測下，新定義了一種食管動力障礙類型——食管胃連接處流出道梗阻(EGJOO)〔1〕。研究表明，EGJOO是食管胃連接處梗阻，且同時存在食管完整蠕動或弱蠕動的一種臨床特點，除外食管胃連接處器質(zhì)性梗阻，特發(fā)性EGJOO可能進展為賁門失弛緩癥〔2,3〕。EGJOO在老年患者中屬于少見病癥〔4〕，在我國老齡化社會日益催生下，研究者對老年EGJOO患者的研究不斷深入，在針對老年EGJOO患者的診斷及對癥治療方面都有了長足進步〔5〕。本文擬進一步研究EGJOO臨床特點及可能涉及的病理生理改變。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年8月至2020年12月因各種消化道相關癥狀就診于華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院消化內(nèi)科，通過胃鏡、消化道造影、腹部CT等檢查已排除消化道占位性病變后，對其進行HRM及24 h食管pH+阻抗監(jiān)測。根據(jù)芝加哥食管動力障礙分類標準〔6〕，將符合EGJOO診斷的受試者8例納入實驗組，另外隨機選擇不符合EGJOO診斷的受試者8例納入對照組。EGJOO診斷標準：LES綜合松弛壓升高≥15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)〕，可見完整蠕動或小缺損蠕動，并除外其他食管動力障礙性疾病和器質(zhì)性疾病。所有受試者檢測符合醫(yī)學倫理要求。實驗組與對照組性別構成(男/女：3/5 vs 4/4)、年齡均數(shù)〔66～81歲，平均(75.8±2.85)歲 vs 65～72歲，平均(69.7±3.19)歲〕、臨床癥狀(如反酸3 vs 2例、胃灼痛3 vs 3例、胸腹痛2 vs 3例、咳嗽2 vs 2例、其他1 vs 2例)等基礎信息差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準 ①年齡≥65歲；②近期(1 w內(nèi))未服用影響胃腸動力相關藥物(如質(zhì)子泵抑制劑、多潘立酮、莫沙必利、硝酸甘油等)，未經(jīng)藥物、球囊擴張術及其他手術(POEM、Heller術)等治療；③經(jīng)相關檢查除外假性賁門失弛緩癥；④經(jīng)相關檢查除外嚴重上消化道器質(zhì)性病變；⑤除外影響食道動力的系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、多發(fā)性肌炎、硬皮病等)及嚴重心肺疾??；

1.3排除標準 ①測試前服用包含1 w促動力藥；②測試前服用包含3 d抑酸藥；③經(jīng)胃鏡或上消化道造影有食管胃器質(zhì)性病變。

1.4剔除標準 ①存在糖尿病、高血壓、結締組織病、甲狀腺功能亢進、急慢性酒精中毒等影響食管動力性疾病；②既往上消化道手術史；③胸部CT或超聲內(nèi)鏡檢查后明確有外食管外病變。

1.5HRM參數(shù) ①UES松弛參數(shù)：上食管括約肌靜息壓(UESP)、上食管括約肌殘余壓(UESRP)；②LES松弛參數(shù)：食管下括約肌靜息壓(LESP)、食管下括約肌長度(LESL)、食管下括約肌松弛率(LESR)、綜合松弛壓(IRP)；③食管體部蠕動參數(shù)：食團內(nèi)部壓力(IBP)、遠端收縮積分(DCI)、收縮前沿速度(CFV)、遠端收縮延遲時間(DL)；④收縮類型(芝加哥分類相關參數(shù))：無效吞咽百分比、全段食管增壓百分比、提前收縮百分比、快速收縮百分比、大型蠕動中斷百分比、小型蠕動中斷百分比。

1.6HRM檢測方法 ManoScan TM(A120)固態(tài)HRM系統(tǒng)(美國，Given Imaging)進行食管測壓?；颊邫z查前1 w需停用影響食管動力類藥物，如鎮(zhèn)靜劑、促胃腸動力藥、抗抑郁藥、膽堿能藥物等。測壓前，要求患者禁食12 h，禁水6 h以減少操作時可能會產(chǎn)生的誤吸。測壓時，患者取坐位導管由鼻腔插入后固定，固定后需維持胃內(nèi)有3～5個壓力通道；隨后囑患者取仰臥位，在平靜呼吸且無吞咽動作時，采集30 s食管靜息壓力框；而后以30 s為間隔采集10次5 ml液體吞咽框，最后進行MRS試驗(連續(xù)5次吞咽2 ml水，每次吞咽間隔2～3 s)，MRS試驗至少1次。測壓后，根據(jù)2014版芝加哥標準，應用ManoView3.0軟件解析HRM數(shù)據(jù)，分析診斷所有受試者食管動力障礙分型〔6〕。

1.7食管24 h pH+阻抗監(jiān)測參數(shù) (1)DeMeester評分組成：每日酸反流次數(shù)、每日長反流(每次酸反流時間>5 min)次數(shù)、酸暴露時間(AET)、立位pH<4.0時間百分比、臥位pH<4.0時間百分比；(2)阻抗事件：酸、弱酸、非酸反流次數(shù)；(3)反流類型：液體、混合、氣體反流次數(shù)；(4)反流癥狀相關概率(SAP)：臨床癥狀與酸、弱酸、非酸反流SAP(百分數(shù))的相關發(fā)生概率；(5)食管近端反流參數(shù)：食管近端反流次數(shù)(酸、弱酸、非酸)。

1.8食管24 h pH+阻抗監(jiān)測方法 24 h食管pH+阻抗監(jiān)測：MII-pH系統(tǒng)(Given Imaging，美國)，包括Digtrapper pH-Z便攜式監(jiān)測儀 和Versaflex Z一次性電極導管。將電極遠端置于受試者LES上方5 cm處，進行24 h食管pH值及對應阻抗監(jiān)測。記錄24 h內(nèi)活動及癥狀(進食、平臥位、立位、主要癥狀)發(fā)生時間，收集24 h食管阻抗和pH值并分析。

1.9統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組HRM檢測食管動力學參數(shù)比較 LES松弛參數(shù)中，實驗組LESP顯著大于對照組(P=0.002)，LESR顯著低于對照組(P=0.004)，IRP顯著大于對照組(P<0.01)。食管體部蠕動參數(shù)中，實驗組食團內(nèi)部壓力平均值顯著大于對照組(P<0.01)，其余UES松弛參數(shù)、收縮類型(芝加哥分類相關參數(shù))等指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組HRM檢測食管動力學參數(shù)比較

2.2兩組食管24 h pH-阻抗監(jiān)測參數(shù)比較 食管近端反流參數(shù)中，實驗組食管近端反流(酸)酸性顯著強于對照組(P=0.039)，其余DeMeester評分、阻抗事件、反流類型、SAP等指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

續(xù)表1 兩組HRM檢測食管動力學參數(shù)比較

表2 兩組食管24 h pH-阻抗監(jiān)測參數(shù)比較

3 討 論

Perez-Fernandez等〔7〕對動力性和器質(zhì)性 EGJOO 患者的研究中發(fā)現(xiàn)，器質(zhì)性 EGJOO 的UESP高于動力性 EGJOO，提示病變部位以UESP為主，此結果與老年患者結果大致相同?？紤]老年EGJOO患者存在LES松弛障礙及繼發(fā)食管蠕動增強等特點。食管胃流出道梗阻的老年患者主要以LES松弛障礙為主，患者臨床表現(xiàn)可能以食物潴留所致的反酸、胃灼痛為主，而吞咽困難等梗阻表現(xiàn)少見。且因LES松弛障礙，老年EGJOO患者亦可繼發(fā)食管蠕動增強，以廓清食道。同時，研究還指出〔7〕，LESP和IRP 同是代表EGJ 松弛程度的指標，LESP表示靜息狀態(tài)下LES松弛程度，IRP表示吞咽狀態(tài)下LES松弛程度。LESP與 IRP之間存在顯著正相關性，較高的 IRP 值對應較高的LESP值，兩者在吞咽和靜息兩種情況下評估患者EGJ松弛程度上作用相類似，此結果與老年患者結果大致相同。本研究結果提示，當EGJOO患者LESP升高時，食管體部仍然存在收縮及蠕動功能，尚可推進食物，患者可出現(xiàn)反酸和胃灼痛等早期食管潴留的表現(xiàn)。由于LES松弛障礙，食管內(nèi)食物、液體等潴留，患者隨之出現(xiàn)吞咽困難及梗阻感，證明LES 松弛障礙是EGJOO發(fā)病的最主要原因。

IBP是在遠端傳送波與 EGJ 之間存在獨立壓力帶，IBP升高可推測EGJ處間接松弛障礙或EGJ松弛受損〔8〕。 考慮老年患者黏液分泌能力下降，唾液及碳酸氫鹽分泌減少，食管內(nèi)中和反胃酸能力偏弱，導致食管微循環(huán)障礙。老年人組織自我修復能力減弱，神經(jīng)敏感性降低，癥狀不明顯。本研究中，EGJOO患者與非EGJOO患者，DCI、DL、食管體部蠕動波平均持續(xù)時間、蠕動波幅平均值、無效吞咽百分比、全段食管增壓百分比、大型蠕動中斷百分比、小型蠕動中斷百分比在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義，這與非老年患者結果不同〔9〕。EGJOO患者食物清除率與正常人相比有所減弱，且食物清除率與弱蠕動有關。較低DCI提示食管蠕動力度低，將導致食物滯留食管，后產(chǎn)生一系列梗阻感、胃灼痛、反酸等癥狀發(fā)生。食管蠕動強度參數(shù)如 DCI、LES上3～7 cm 處的蠕動幅度與患者固體吞咽困難的頻率或程度呈負相關。有關學者在放入類似EGJOO模型的可調(diào)式胃束帶，可發(fā)現(xiàn)類似于假性賁門失弛緩癥，待移除胃束帶后，食管則恢復正常蠕動，提示EGJOO食管蠕動可能存在可逆性〔10〕。但老年患者此類特點不明顯，仍需大樣本量臨床研究加以論證。

綜上，LES松弛障礙，但不同于賁門失弛緩，EGJOO患者食管體部蠕動功能尚正常，故EGJOO患者臨床表現(xiàn)可能以食物潴留所致的反酸、胃灼痛為主，而吞咽困難等梗阻表現(xiàn)少見，且因LES松弛障礙，從而繼發(fā)食管蠕動增強來廓清食道。老年EGJOO患者食管蠕動增強這一特點表明，EGJOO可能為賁門失馳緩Ⅱ型的前體，應對老年EGJOO患者加強隨訪，但本次回顧性分析，樣本量較少，未將治療方案、效果納入研究。本實驗中樣本量均來自本省一個地區(qū)，可能會造成區(qū)域性差異，因此需要進行多中心大樣本統(tǒng)計。