張 偉，帥 力，朱勃睿，雷冬珍，陳琳琳,黎 成，謝 勇,歐崇陽*

(1.陸軍勤務學院研究生二隊，重慶 401331；2. 東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院經濟管理科，舟山 316000；3. 解放軍海軍第905醫(yī)院衛(wèi)勤處，上海 200052；4. 解放軍92740部隊，寧波 315000;5.解放軍總醫(yī)院京西醫(yī)療區(qū)四海橋門診部，北京 100144；6. 東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院，舟山 316000;7.東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院衛(wèi)勤處，舟山 316000)

自2016年起軍隊和武警部隊全面停止有償服務活動，軍隊醫(yī)院運行的外部環(huán)境發(fā)生深刻變化，改革對其發(fā)展產生深遠的影響。新形勢下，軍隊醫(yī)院需要調整運行機制，適應外部環(huán)境影響，實現軍地融合式發(fā)展?？冃Ч芾碜鳛橐环N先進的管理工具，成為實現軍隊醫(yī)院轉型發(fā)展目標的必然和有效途徑。作為績效管理中必不可少的環(huán)節(jié)，績效考核與分配可謂關鍵因素，科學合理的績效考核與分配制度能夠在很大程度上調動醫(yī)務人員的積極性。

為深入研究海軍中小醫(yī)院現行績效考核與分配方案，筆者采用問卷調查和關鍵人物訪談等方法，分析現行政策其運行效果，尋找不足，并提出改進意見，以期更好地發(fā)揮績效考核與分配作用。

1 研究對象與方法

通過文獻研究法和專家咨詢法設計匿名調查問卷，調查內容包括基本情況、對績效實施情況主觀感受和滿意度評價等3部分。采用方便抽樣方法開展問卷調查，通過問卷星軟件對5家海軍中小醫(yī)院工作人員發(fā)放電子調查問卷，共回收問卷532份，其中有效問卷532份，有效率100%。

采用關鍵人物訪談法，對各醫(yī)院院長、衛(wèi)勤處處長、績效(經濟管理)科主任和相關科室領導等20余名關鍵工作人員進行深入訪談。

2 研究結果

軍隊醫(yī)療崗位津貼制度的實施，打破以往以效益為主導的績效分配模式，突出軍隊醫(yī)院為軍服務保障的核心，提升為軍服務的質量，有效地推動醫(yī)院績效改革與發(fā)展。從近幾年的運行情況看，績效考核與分配制度在一些中小醫(yī)院還存在一些問題有待解決。

合計調查532人，調查對象專業(yè)類別組成為醫(yī)療(25.56%)、護理(51.32%)、藥學(7.71%)、醫(yī)技(12.97%)和行政管理人員(2.44%)；人員種類為文職人員(14.1%)、軍人(21.24%)、聘用制人員(62.03%)和軍隊職工(2.63%)。

2.1 基數標準設計對經濟發(fā)達地區(qū)軍隊中小醫(yī)院支持力度有限醫(yī)療屬知識密集型行業(yè)，人才綜合素質是決定醫(yī)療水平的關鍵，合理的薪酬管理制度有利于保留和吸引人才?，F行的制度將各軍隊醫(yī)院績效等級分成四類，中小醫(yī)院中軍隊人員享受績效等級較低。對地方人員而言，軍隊中小醫(yī)院工作人員收入總額與同地區(qū)同類型地方醫(yī)院相比差異較大，崗位收入在駐地缺乏吸引力，特別是經濟發(fā)達的地區(qū)，軍隊部分中小醫(yī)院人才流失現象比較明顯。

調查結果顯示，59.90%的軍隊人員認為總收入低于當地同類醫(yī)院同等級人員，87.57%的聘用制人員認為目前的收入低于當地的同類醫(yī)院同等級人員?？傮w上，77.07%的工作人員均認為目前收入低于當地的同類地方醫(yī)院同等級人員(表1)。

表1 海軍中小醫(yī)院工作人員總收入與當地同類地方醫(yī)院同等級人員總收入比較

2.2 分配機制設計與業(yè)績關聯度不高限制激勵作用進一步發(fā)揮醫(yī)療崗位津貼中績效考核指標值包含醫(yī)療服務量和關鍵績效指標2大類30項，在實際核算過程中總量指標與相對數指標均設置區(qū)間限制(下限0.8，上限1.2)，這使得無論哪項指標的權重多高，實際核算的金額均未能拉開明顯差距，未能充分體現不同科室專業(yè)間承擔風險、勞動強度和業(yè)務技能之間的差異，甚至出現工作量強度大的科室績效金額少于強度小的科室的現象，不能充分調動工作積極性[1]。

回收的532份問卷顯示，僅35.71%的人員認為目前績效管理制度對員工激勵性非常強或較強，32.89%的人員認為激勵性不夠或者非常差。軍隊人員與地方人員對績效管理激勵性評價類似(表2)。

表2 工作人員對績效管理制度激勵性評價

2.3 績效政策理解不一致導致相同崗位在不同醫(yī)院間待遇不一致本研究共調查軍隊人員220人，其中162人享受等級津貼，182人享受績效津貼。各醫(yī)院對績效政策理解、把握和執(zhí)行不一致，例如醫(yī)院機關醫(yī)務處和護理部人員是否享受績效津貼在各醫(yī)院執(zhí)行情況不一致，部分醫(yī)院醫(yī)務處和護理部等業(yè)務機關人員可以享受績效津貼，部分醫(yī)院業(yè)務機關工作人員則未享受該津貼?？陀^而言，業(yè)務機關工作人員既從事機關辦公業(yè)務，又承擔組織協調院內會診搶救和疑難病例討論等醫(yī)療業(yè)務，其工作強度及壓力較大。不同醫(yī)院間相同崗位工作人員通過橫向聯系可以互相了解績效發(fā)放情況。地方醫(yī)院員工和本院聘用制員工從事政治工作、院務后勤保障工作人員均享受績效，軍隊醫(yī)院相關工作人員則不享受績效，容易導致機關人員相互比較，造成一定思想波動。

3 討論與建議

3.1 探索建立區(qū)域性定額標準績效津貼的基數設定應關注績效在收入總額中的占比、區(qū)域范圍的居民收入水平、物價指數和同區(qū)域醫(yī)療人員的薪資水平等因素，參考軍人工資中的地區(qū)補貼形式，在考慮醫(yī)院等級的基礎上按地區(qū)設定標準，減少軍隊醫(yī)務人員與同地區(qū)同類型的醫(yī)院醫(yī)務人員績效津貼的差距。

建議參照各省市的城鎮(zhèn)居民收入水平(或者消費指數)及醫(yī)院的等級綜合設置標準。例如，以城鎮(zhèn)居民收入水平最低的省份甘肅為基數，設置基礎標準1 000元，其他地區(qū)按照比重乘以基數計算地區(qū)標準。各醫(yī)院最終的績效標準按照地區(qū)標準加等級標準計算。如：北京某二類醫(yī)院，定額標準為5 420元(地區(qū)標準3 420+醫(yī)院等級標準2 000)。

3.2 合理增加績效分配區(qū)分程度醫(yī)院醫(yī)療、藥學、護理、技術和行政后勤等不同崗位應在績效分配方面合理拉開區(qū)分度，從而充分調動員工積極性[2]。不同科室、類別、崗位人員承擔工作的勞動強度、工作質量、風險難度和技術含量等顯著不同，醫(yī)院管理者應當尊重以上客觀事實制定政策，例如可參考借鑒RBRVS方法[3-4]，通過增加績效分配上的區(qū)分度，合理拉開薪資差距，進一步倡導“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)效”的思想，激勵員工的工作積極性。

3.3 合理設置考核指標權重系數績效考核與分配方案的設計要立足于提升服務效率，突出崗位工作量，確保服務質量，考慮難度系數和風險系數，向一線骨干、高風險、高強度及有突出貢獻的人員傾斜?，F行指標體系中權重最低5%，服務量占比40%～60%，且有9項必選指標，必選指標占比達45%，占比過大會使醫(yī)院在績效考核中主動性差，不便于醫(yī)療管理，難以激勵醫(yī)務人員工作的積極性[5]。在績效方案設計時應適當考慮降低最低權重限制，打破服務量占比限定及區(qū)間限制，結合醫(yī)院實際醫(yī)療狀況，合理設置指標體系中權重最低限及服務量占比等。

對于臨床科室，因可考評的指標較多，如醫(yī)療服務量比重過大，不宜對科室進行綜合考評，在指標權重設置時可適當降低服務量的比重，提高醫(yī)療效率、醫(yī)療質量的比重。對于醫(yī)技科室，因絕大部分指標都是被動型指標，即工作量是由臨床科室診療需求所決定的，在指標權重設置時可適當降低服務量的比重，增加工作完成質量和效率等考核指標。

3.4 賦予各醫(yī)院在一定比例內實施獎懲的主動權現行的績效津貼分配政策體現為軍服務的重要性，把診治軍隊患者的服務量按照地方人員的兩倍計算，凸顯軍隊醫(yī)院為軍服務的作用，但也在一定程度上降低為民服務的地位。尤其是現有績效系統內的實施獎勵“必須與為軍服務內容相關”規(guī)定，使得一些屬于行業(yè)管理內正常的經濟調控措施難以正常實施，如依據醫(yī)療行業(yè)質控、醫(yī)保控費和節(jié)假日加班等進行獎懲調控，在醫(yī)療行業(yè)內早已實施多年，激勵效果明顯，但在軍隊醫(yī)院現行績效管理中難以體現和實施，應更多地賦予各醫(yī)院在一定比例內實施獎懲的主動權，提高醫(yī)院實施政策的靈活性。

3.5 科學優(yōu)化統一政策執(zhí)行標準醫(yī)療管理人員作為醫(yī)療專業(yè)管理從業(yè)者，應當享受績效。建議在政策設計時統一各單位執(zhí)行績效政策的發(fā)放范圍和標準，對醫(yī)療、護理和醫(yī)保等業(yè)務管理人員是否享受等級津貼和績效津貼予以統一。政工人員、行政后勤人員也是醫(yī)院管理的有機組成部分，可考慮設置崗位津貼拉平基本收入差距，提高工作積極性。

4 小 結

新時期以強軍為目標的軍隊改革要求軍隊醫(yī)院把實際工作重心從對外有償服務轉移到謀求“打贏”目標下的打仗型衛(wèi)勤能力建設。因此，在對軍隊醫(yī)院綜合績效考核與分配設計時，應當把衛(wèi)勤能力建設和為軍服務保障作為軍隊醫(yī)院的價值取向，并以此建立醫(yī)院績效考評體系。同時，軍隊醫(yī)院績效管理需要從激勵導向改革做起，將薪酬考核等級差距拉大以體現激勵作用。

現階段軍隊醫(yī)院改革中績效考核與分配要做到結合激勵導向，有效傳遞績效管理目標，要考慮醫(yī)院發(fā)展中效益、效率和質量的關系，構建臨床科室、輔助科室和職能科室不同的考評指標，并適時調整完善。管理者需要常態(tài)化進行有關績效考核與分配的調研，深入臨床進行溝通并持續(xù)改進，做到績效考核、分配制度與醫(yī)院實際情況相匹配。