劉 震，潘 濤，張 濤，李 城，紀(jì)東華

作者單位：116011 遼寧 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入治療科

應(yīng)用“動脈供血區(qū)（angiosome）”理念指導(dǎo)膝下動脈腔內(nèi)介入治療Rutherford 5、6 級缺血患者日益受到重視，對該理念理解也不斷更新。Do 等［1］2018年提出 “ 術(shù)中造影判定染色創(chuàng)面靶血管（angiographosome）”理念指導(dǎo)下膝下靶血管開通術(shù)，進(jìn)一步拓展了Angiosome 理念體系。本研究回顧性分析單中心采用全新Angiographosome 理念指導(dǎo)下膝下靶病變動脈重建術(shù)治療20 例Rutherford 5、6級缺血患者臨床資料，評價(jià)Angiographosome 理念臨床應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2019年6月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用Angiographosome 理念完成膝下靶血管重建術(shù)治療的20 例下肢缺血性潰瘍患者臨床資料。其中男16 例，女4 例，平均年齡71.3（61～85）歲；Rutherford 5 級缺血16 例，6 級缺血4 例；15 例糖尿病病史6～30年，13 例伴高血壓，12 例伴高脂血癥，見表1。

表1 患者基線資料

1.2 治療方法

患者入院后給予口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）、西洛他唑（100 mg/d）抗血小板聚集治療至少3 d。足部破損處處理：依據(jù)血培養(yǎng)或局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)應(yīng)用敏感抗生素，并予足部破損部位清創(chuàng)換藥，術(shù)后轉(zhuǎn)入創(chuàng)面修復(fù)中心繼續(xù)治療。

膝下靶血管開通術(shù)中依據(jù)患足動脈正側(cè)位造影所示創(chuàng)面血管染色情況判斷創(chuàng)面供血分支，按照Angiographosome 理念判定造影所示靶血管行相應(yīng)靶動脈重建；復(fù)查足部正側(cè)位動脈造影，明確足部創(chuàng)面血管染色是否充分、完整，染色不滿意則遵循Angiographosome 理念進(jìn)一步行腘動脈非選擇性造影，尋找其他靶血管（治療方法同上）；手術(shù)終點(diǎn)：獲得足部所有創(chuàng)面充分、完整的血管染色。

按照Angiographosome 理念，術(shù)中靶血管重建術(shù)4 種技術(shù)分層［2］：①直線血運(yùn)重建；若選擇脛前或脛后動脈造影，即可獲得創(chuàng)面完整染色，予以直接重建脛動脈（圖1①～⑤）；②經(jīng)“l(fā)oop”環(huán)血運(yùn)重建：對于足背或足底弓閉塞患者創(chuàng)面位于閉塞的足弓側(cè)，通過loop 環(huán)開通閉塞的足背弓或足底弓直接獲得創(chuàng)面完整血管染色，可重建此閉塞的動脈弓（圖1⑥～⑨）；③分水嶺血運(yùn)重建：對于一部分創(chuàng)面位于足背弓或足底弓和腓動脈分支供血交界處，亦或足底內(nèi)、外側(cè)弓的分支共同參與供血，需要開通鄰近2個(gè)分支，才能獲得創(chuàng)面完整血管染色（圖1⑩～?）；④變異血運(yùn)重建：經(jīng)多分支正側(cè)位選擇性造影可見創(chuàng)面有效供血分支，可能完全有別于Angiosome 理念，即常見腓動脈側(cè)支異常增粗、增多，并參與足趾破損區(qū)供血，血運(yùn)重建可能需要多分支分別進(jìn)行，尤其是腓動脈重建（圖?～?）。

圖1 靶血管重建術(shù)4 種技術(shù)分層圖像

術(shù)后72 h 內(nèi)給予患者低分子肝素（100 U/kg，12 h/次）皮下注射，同時(shí)繼續(xù)術(shù)前抗血小板聚集、改善循環(huán)治療，氯吡格雷（75 mg/d）口服6 個(gè)月后停用，長期口服阿司匹林（100 mg/d）和西洛他唑（100 mg/d）。術(shù)后給予患者創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥，出院后繼續(xù)進(jìn)行規(guī)范的創(chuàng)面修復(fù)治療。

1.3 療效觀察

術(shù)后1、3、6 個(gè)月隨訪觀察創(chuàng)面愈合情況及大截肢、死亡事件。

2 結(jié)果

20 例下肢缺血性潰瘍患者接受Angiographosome理念指導(dǎo)下膝下靶血管開通術(shù)均獲成功，無手術(shù)技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。其中僅需單純開通脛前動脈5例、脛后動脈5 例、腓動脈1 例，同時(shí)開通脛動脈和腓動脈9 例。根據(jù)Angiographosome 理念技術(shù)分層，直接血運(yùn)重建11 例（55%），經(jīng)loop 環(huán)血運(yùn)重建6 例（30%），分水嶺血運(yùn)重建2 例（10%），變異血運(yùn)重建1例（5%）。隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后1 個(gè)月6 例足部破損完全愈合，術(shù)后3 個(gè)月14 例足部破損完全愈合，術(shù)后6 個(gè)月16 例足部破損完全愈合（均為Rutherford 5 級），術(shù)后1、3、6 個(gè)月創(chuàng)面愈合率分別為30%（6/20）、70%（14/20）、80%（16/20）；術(shù)后6 個(gè)月4 例（Rutherford 6 級）創(chuàng)面未完全愈合（考慮是創(chuàng)面面積較大且伴有足部多發(fā)潰瘍的緣故），但創(chuàng)面均顯著縮?。?0%，肉芽組織增生良好，未發(fā)生大截肢事件。有2 例接受創(chuàng)面修復(fù)截趾清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面血運(yùn)較好，持續(xù)愈合中。隨訪期無大截肢、死亡事件發(fā)生。

3 討論

attinger 等［3］于2006年報(bào)道將Angiosome 理念應(yīng)用于血管重建手術(shù)，包括傳統(tǒng)旁路手術(shù)和血管腔內(nèi)介入手術(shù)。隨后10 余年，許多學(xué)者致力于采用Angiosome 理念指導(dǎo)下靶血管開通術(shù)治療下肢重度缺血，研究結(jié)果均證實(shí)Angiosome 理念指導(dǎo)下靶血管開通組患者無論是創(chuàng)面愈合還是保肢率，均顯著高于非靶血管開通組患者［4-11］。但是Angiosome 理念也存在一定的局限性，例如供血區(qū)域是基于正常解剖條件下的理論化模型，患者供血區(qū)域均有可能存在解剖變異，尤其是下肢重度缺血患者，這種改變可能由多種因素引起（缺血程度、側(cè)支循環(huán)情況及足底動脈弓是否通暢等）。一些研究中也觀察到重癥下肢缺血患者接受Angiosome 理念下施行膝下動脈旁路移植術(shù)后，盡管旁路血管保持通暢，但仍有約15%患者潰瘍不愈而面臨截肢［12］。這說明伴有足部缺血性破損患者缺血區(qū)血運(yùn)是否完全重建，需要新體系進(jìn)行評估。

Utsunomiya 等［13］回顧性分析77 例（93 條肢體）缺血性潰瘍（Rutherford 5～6 級）接受腔內(nèi)治療患者，根據(jù)術(shù)后即刻血管造影是否獲得創(chuàng)面血管完整染色將患者分為兩組，結(jié)果顯示總保肢率為81.7%，創(chuàng)面血管完整染色陽性組3年保肢率顯著高于陰性組（96.4%對56.8%，P＜0.001）。Utsunomiya 等［14］報(bào)道多中心前瞻性觀察研究（OLIVE 研究），共納入185 例缺血性潰瘍（Rutherford 5～6 級）患者，結(jié)果顯示術(shù)后12 個(gè)月創(chuàng)面血管染色陽性組患者創(chuàng)面愈合率顯著高于陰性組（79.6%對46.5%，P＜0.01）；多因素分析顯示取得良好的創(chuàng)面血管染色是創(chuàng)面愈合的獨(dú)立預(yù)測因子，創(chuàng)面血管染色可作為膝下動脈開通術(shù)終點(diǎn)評價(jià)指標(biāo)。

Do 等［1］于2018年提出Angiographosome 理念指導(dǎo)下膝下血管病變重建術(shù)，Angiographosome 理念是對Angiosome 理念的更深層次拓展，不僅關(guān)注到達(dá)足部直線血流，更關(guān)注足部所有創(chuàng)面血運(yùn)灌注情況，以能給創(chuàng)面提供充分、完整染色的血管作為術(shù)中靶血管，并以取得創(chuàng)面血管充分、完整染色（無論是直線血運(yùn)重建或經(jīng)loop 環(huán)血運(yùn)重建，還是分水嶺血運(yùn)重建和變異血運(yùn)重建）為血管腔內(nèi)治療終點(diǎn)，這是對Utsunomiya 等［13］研究結(jié)果臨床應(yīng)用體系化。

本組20 例Angiographosome 理念指導(dǎo)下膝下靶血管重建術(shù)患者術(shù)后1、3、6 個(gè)月創(chuàng)面愈合率分別為30%（6/20）、70%（14/20）、80%（16/20），與Utsunomiya等［14］OLIVE 研究結(jié)果相似；其中16 例Rutherford 5級患者術(shù)后6 個(gè)月足部破損部位完全愈合，愈合率達(dá)到100%，表明Angiographosome 理念指導(dǎo)下膝下靶血管重建術(shù)臨床效果顯著。本組有4 例Rutherford 6 級缺血患者足部創(chuàng)面較大，術(shù)后6 個(gè)月破損部位未完全愈合，但破損面積均較術(shù)前縮?。?0%，且未發(fā)生大截肢事件。本組術(shù)后6 個(gè)月保肢率為100%，較高于相應(yīng)文獻(xiàn)報(bào)道，考慮與樣本量小且隨訪時(shí)間短相關(guān)，Rutherford 6 級缺血患者所占比例也偏小。

總之，Angiographosome 理念指導(dǎo)下膝下靶血管開通術(shù)安全有效，尤其是對Rutherford 5 級缺血患者，可取得良好的創(chuàng)面愈合率和保肢率。