孟慶斌，白京岳，劉 朝，魏 森，管 生

作者單位：450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)介入科

高血糖是缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素之一，研究表明高血糖可能通過自由基形成和缺血半暗帶中細(xì)胞外酸中毒增強(qiáng)，造成缺血性腦損傷惡化，還會(huì)引起神經(jīng)血管損傷和血腦屏障破壞，導(dǎo)致血管再通后再融合損傷［1-3］。鑒于這些機(jī)制，高血糖可能會(huì)對接受血管內(nèi)治療的慢性顱內(nèi)血管閉塞患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響［4］。部分患者入院時(shí)高血糖可能反映先前存在的葡萄糖代謝異常，但也可能是病情變化應(yīng)激反應(yīng)所致［5-6］。糖化血紅蛋白（HbA1c）可反映糖尿病患者長期血糖控制情況，是評價(jià)血糖監(jiān)測水平的有效指標(biāo)［7-8］。本研究探討慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)開通患者預(yù)后與血糖控制的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 一般資料

篩查分析2017年1月至2020年1月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者共245 例。收集臨床基線數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和腦卒中危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動(dòng)和吸煙史。

1.2 檢測方法

患者入院第2 天接受空腹血清葡萄糖、HbA1c檢測。HbA1c＞6.5%定義為高HbA1c［7］。根據(jù)患者基因型測定選擇適宜的抗血小板集聚治療藥物［9］。達(dá)標(biāo)后行閉塞血管MRI 檢查，評估再通成功率及顱內(nèi)出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［10］。溶栓治療腦梗死（TICI）血流分級Ⅱb 或Ⅲ級定義為血管內(nèi)再通成功［11］。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分和改良Rankin量表（mRS）評分評估神經(jīng)功能缺損和殘疾嚴(yán)重程度。術(shù)后3 個(gè)月隨訪評估血管內(nèi)治療效果。主要結(jié)果指術(shù)后3 個(gè)月mRS 評分評估結(jié)果，次要結(jié)果指術(shù)后3 個(gè)月病死率和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血、神經(jīng)功能損傷、再閉塞等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)值變量用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對樣本t檢驗(yàn)，分類變量用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

245 例血管開通治療的慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者中，85 例（34.7%）HbA1c＞6.5%，其中66 例（77.6%）有糖尿病史，19 例（22.4%）因入院時(shí)HbA1c 水平升高診斷為隱匿性糖尿病。HbA1c＞6.5%組患者三酰甘油（triglyceride，TG）水平較高，高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平較低，表明存在代謝綜合征，入院時(shí)血糖水平較高；兩組間糖尿病類型、病程、ORG10172 急性腦卒中治療試驗(yàn)研究（TOAST）分型、病變部位、閉塞時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 基于HbA1c 水平患者基線資料和臨床指標(biāo)

所有患者經(jīng)雙抗血小板集聚藥物準(zhǔn)備達(dá)標(biāo)后選擇相適應(yīng)的血管內(nèi)開通方式，術(shù)式選擇差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HbA1c≤6.5%組血管內(nèi)開通成功率、術(shù)后即刻病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于HbA1c＞6.5%組（P＜0.05）；術(shù)后3 個(gè)月病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于HbA1c＞6.5%組（P＜0.05），見表2。HbA1c≤6.5%組術(shù)前、術(shù)后NIHSS 評分和mRS評分與HbA1c＞6.5%組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組術(shù)后與術(shù)前相比均有顯著改善，見圖1。共有193 例（78.8%）患者血管內(nèi)再通成功，兩組間術(shù)后即刻和術(shù)后3 個(gè)月并發(fā)癥差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），NIHSS 評分和mRS 評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 基于HbA1c 水平開通成功患者預(yù)后

圖1 基于HbA1c 水平患者手術(shù)前后NIHSS 評分、mRS 評分

表2 基于HbA1c 水平患者手術(shù)情況和預(yù)后

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)高HbA1c 水平慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者接受血管內(nèi)開通成功率明顯下降，且與術(shù)后3 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率顯著相關(guān)，表明血管內(nèi)開通術(shù)前血糖控制不良對介入治療臨床結(jié)果產(chǎn)生顯著不利影響。

本研究中僅77.6% HbA1c＞6.5%患者有既往糖尿病史，其中62.9%患者血糖仍控制不佳，表明患者糖尿病診斷不足且血糖控制不良。慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者側(cè)支循環(huán)代償不佳，腦卒中癥狀會(huì)反復(fù)發(fā)作并呈漸進(jìn)性加重［12］。有文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中前8～12 周有高血糖癥患者可能比無高血糖癥患者預(yù)后更差［13］。因此，顱內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞患者即使既往未診斷為糖尿病，定期進(jìn)行血糖檢測對于控制腦卒中發(fā)生，取得更好的血管內(nèi)開通術(shù)預(yù)后也是非常必要的。入院時(shí)空腹血清葡萄糖檢測提示高血糖，可能是應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)結(jié)果［6］，容易造成糖尿病假陽性診斷。本研究根據(jù)HbA1c 水平進(jìn)行評估，與即時(shí)血清葡萄糖檢測相比生物可變性更小，且HbA1c 水平相對不受葡萄糖水平急性波動(dòng)的影響。高HbA1c 水平與內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、自由基有關(guān)［14］。接受血管內(nèi)介入治療患者中既往有高血糖病史可能導(dǎo)致血管壁變得脆弱，加之持續(xù)慢性胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)削弱血腦屏障作用，可增加腦水腫和再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)［15］。因此，應(yīng)注意HbA1c 水平偏高可能與慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞發(fā)生相關(guān)［16］。本研究還發(fā)現(xiàn)，慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)開通后嚴(yán)格控制血糖，對高HbA1c 水平患者很重要。HbA1c 水平可估算血管內(nèi)開通慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞后3 個(gè)月平均血糖水平［7］。本研究發(fā)現(xiàn)HbA1c＞6.5%組術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均高于HbA1c≤6.5%組。因此，不僅要在血管內(nèi)開通慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞術(shù)前注意控制患者血糖，而且術(shù)后更需要重視。

本研究中前循環(huán)手術(shù)成功率高于后循環(huán)手術(shù)，mRS 評分、NIHSS 評分改善也較明顯，與其他中心報(bào)道的結(jié)果相似［17-21］。但考慮原因可能與NIHSS 評分評價(jià)后循環(huán)效果欠佳有關(guān)。

高HbA1c 水平患者閉塞血管開通后預(yù)期會(huì)出現(xiàn)高血糖，而葡萄糖可能是潛在可改變的預(yù)后因素。既往研究顯示胰島素治療并強(qiáng)化血糖控制，并不能改善急性期顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者介入治療后功能結(jié)果或病死率［22］。但本研究中所有成功開通慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，與HbA1c 水平低顯著相關(guān)。有研究報(bào)道，慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞伴糖尿病患者腦卒中發(fā)生前服用二甲雙胍有一定的腦組織保護(hù)作用，但對患者預(yù)后的作用尚不明確［23］。目前相關(guān)指南中建議HbA1c 控制目標(biāo)為＜7.0%，有利于減少糖尿病患者血管并發(fā)癥［24］。

本研究局限性在于未采集既往用于糾正腦卒中后高血糖的抗糖尿病藥物和糖尿病治療類型的詳細(xì)信息，缺乏高血糖其他并發(fā)癥追蹤，可能會(huì)影響預(yù)后；作為回顧性分析，未隨機(jī)分組，相關(guān)數(shù)據(jù)傾向于殘留偏倚和重要方法學(xué)缺陷；盡管對可能的混雜變量予以分析，但未考慮到腦卒中其他重要影響因素，如飲酒量、吸煙總體強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，飲食類型，缺乏運(yùn)動(dòng)，腦卒中家族史和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等的控制。有待于進(jìn)一步深入研究驗(yàn)證。