吳文良，黃洋，邵永勝，黃浩梁，盧昕，孟慶彬，劉先桂

武漢市第一醫(yī)院，1.胃腸外科，2.婦科，湖北 武漢 430022

1992年，Nezhat等[1]首先報道經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡直腸切除術(shù)。2008年，Palanivelu等[2]總結(jié)并提出了系統(tǒng)地經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)概念。此后，NOSES逐漸引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注；NOSES在結(jié)直腸外科發(fā)展較快，但在胃外科僅有數(shù)篇文獻報道且病例數(shù)少[3]。近年來，我們在完全腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步開展胃癌NOSES，2019年完成了2例經(jīng)陰道取標(biāo)本的遠端胃癌根治術(shù)，現(xiàn)結(jié)合文獻討論如下。

資料與方法

一、臨床資料

例1：女性，57歲，因“上腹部不適2周”于2019年11月4日入院。既往有陰道分娩史，無盆腔炎病史，無腹盆腔手術(shù)史，否認內(nèi)科疾病史，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為19.8 kg/m2。胃鏡檢查：胃角黏膜充血水腫，近胃竇側(cè)可見一處直徑0.6 cm黏膜隆起，中央凹陷糜爛；活檢報告：低分化腺癌。術(shù)前超聲胃鏡及胸腹部增強CT檢查分期：cT1N0M0Ⅰ期。心肺功能無異常。向病人充分告知病情及手術(shù)方案，病人簽署知情同意書，并上報醫(yī)院倫理委員會獲批準(zhǔn)后(W202012-5)，于2019年11月7日在氣管插管全麻聯(lián)合硬膜外麻醉下行腹腔鏡手術(shù)。

例2：女性，42歲，因“發(fā)現(xiàn)胃癌4個月，4周期XELOX化療結(jié)束4周”于2019年12月10日入院。既往有陰道分娩史，無盆腔炎病史，無腹盆腔手術(shù)史，否認內(nèi)科疾病史，BMI為22.7 kg/m2。4個月前胃鏡檢查提示胃竇后壁至胃角有一直徑約6 cm片狀隆起病變，表面糜爛潰瘍；活檢報告：低分化腺癌。胸腹部增強CT未見遠處轉(zhuǎn)移，胃周淋巴結(jié)腫大，可見強化。全身正電子發(fā)射計算機斷層顯像-CT(PET-CT)未見遠處轉(zhuǎn)移，胃小彎側(cè)淋巴結(jié)腫大，胃竇及胃小彎側(cè)淋巴結(jié)可見核素濃聚。分期為cT3N2M0Ⅲ期，予4周期XELOX方案化療。術(shù)前超聲胃鏡及全身PET-CT檢查分期：ycT2N0M0Ⅰ期。心肺功能無異常。向病人充分告知病情及手術(shù)方案，病人簽署知情同意書，并上報醫(yī)院倫理委員會獲批準(zhǔn)后(W202012-5)，于2019年12月13日在氣管插管全麻聯(lián)合硬膜外麻醉下行腹腔鏡手術(shù)。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備 除了常規(guī)準(zhǔn)備工作以外，術(shù)前3 d每日陰道擦洗消毒。

2.體位及入路 病人取平臥分腿位，頭高足低15°。扶鏡手位于病人的兩腿之間，臍下1～2 cm處置入10 mm Trocar作為觀察孔；術(shù)者位于病人的左側(cè)，左側(cè)腋前線肋弓下緣1～2 cm處置入12 mm Trocar作為主操作孔，左側(cè)鎖骨中線平臍上1～2 cm處置入5 mm Trocar作為輔操作孔；助手位于病人的右側(cè)，右側(cè)鎖骨中線平臍上1～2 cm處置入12 mm Trocar作為主操作孔，右側(cè)腋前線肋弓下緣1～2 cm處置入5 mm Trocar作為輔操作孔(圖1)。

3.切除及重建 行遠端胃D2切除術(shù)，清除Nos.1，3，4sb，4d，5～7，8a，9，11p，12a淋巴結(jié)；用60 mm直線切割閉合器離斷胃及十二指腸球部，行殘胃-空腸Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)。

4.標(biāo)本取出 體位改為截石位，頭低足高15°，手術(shù)人員分為腹部組和會陰組。腹部組將左上腹的操作孔作為觀察孔，右側(cè)鎖骨中線穿刺孔作為主操作孔進行操作，挑起子宮、顯露后穹窿；會陰組用聚維酮碘(碘伏)紗條擦洗陰道，經(jīng)陰道橫行切開后穹窿4 cm，置入無菌塑料套，塑料套內(nèi)外均涂抹碘伏；腹部組在腹腔鏡監(jiān)視下將切除標(biāo)本的網(wǎng)膜和遠端胃擺成長條狀裝入塑料套，會陰組用卵圓鉗抓取標(biāo)本遠側(cè)端，“蛇行樣”將標(biāo)本沿縱軸輕柔、緩慢經(jīng)陰道拖出，然后取出塑料套(圖2)。標(biāo)本取出后，會陰組用1 000 mg/L碘伏沖洗陰道，然后用1-0可吸收線連續(xù)全層縫合后穹窿切口，最后指診檢查確定縫合完整；腹部組在腹腔鏡下檢查后穹窿切口縫合確切、無出血，用蒸餾水、1 000 mg/L碘伏和0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔。

圖1 五孔法經(jīng)陰道取標(biāo)本全腔鏡胃癌根治術(shù)腹壁切口 圖2 經(jīng)陰道切開后穹窿，置入保護套，將標(biāo)本“蛇行樣”拖出

結(jié) 果

例1：手術(shù)時間為210 min、消化道重建時間為50 min、取標(biāo)本時間為15 min，出血量約為50 mL。術(shù)后病檢報告：胃竇低分化腺癌，腫瘤大小為0.8 cm×0.6 cm×0.5 cm，侵及黏膜肌層，標(biāo)本兩切緣未見癌累及；送檢胃周淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌(0/39)，pT1aN0(0/39)M0ⅠA期。術(shù)后無切口感染、吻合口漏、吻合口出血、腹腔出血、腹盆腔感染等并發(fā)癥，臨床治愈出院，住院時間為12 d。隨訪11個月無瘤生存，生活質(zhì)量良好。

例2：手術(shù)時間為230 min、消化道重建時間為55 min、取標(biāo)本時間為20 min，出血量約為100 mL。術(shù)后病檢報告：胃竇低分化腺癌，部分區(qū)域呈印戒細胞癌，腫瘤大小為3.0 cm×2.5 cm×1.0 cm，侵及胃壁固有肌層，大網(wǎng)膜和兩斷端未見癌累及；送檢胃周淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移癌(1/21)，ypT2N1(1/21)M0Ⅱ期。術(shù)后無切口感染、吻合口漏、吻合口出血、腹腔出血、腹盆腔感染等并發(fā)癥，臨床治愈出院，住院時間為14 d。術(shù)后4周開始行XELOX方案輔助化療，4周期，隨訪10個月無瘤生存，生活質(zhì)量良好。

討 論

目前，廣泛開展的NOSES主要涉及結(jié)直腸以及婦科腫瘤，胃腫瘤的NOSES開展甚少[4-7]。2011年，Jeong等[8]首先報道了早期胃癌病例施行完全腹腔鏡胃部分切除經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)。2015年，Sumer等[9]報道第1例進展期胃癌行經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡胃癌根治術(shù)。2018年，劉金超等[10]報道7例早期胃癌行全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)NOSES，其中5例女性病人經(jīng)陰道取標(biāo)本，2例男性病人經(jīng)肛門取標(biāo)本。與結(jié)直腸NOSES不一樣，胃的NOSES起步晚、發(fā)展慢，文獻多數(shù)為病例分析或個案報道[3，8-24]。2019年8月，我國制定了首部《胃癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(2019版)》[25]。2020年1月，中國NOSES聯(lián)盟與國際NOSES聯(lián)盟專家共同起草制定了首部《胃癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)國際共識(2019版)》[26]。兩部專家共識對胃癌NOSES的臨床實踐及理論體系進行了全面闡述，為胃癌NOSES的規(guī)范開展提供了參考依據(jù)和行業(yè)準(zhǔn)則，有助于胃癌NOSES的推廣應(yīng)用。

迄今文獻報道的133例胃NOSES中，包括經(jīng)口腔取標(biāo)本74例，經(jīng)陰道取標(biāo)本34例，經(jīng)肛門取標(biāo)本25例[8-24]；其中胃癌NOSES 70例，包括經(jīng)陰道取標(biāo)本34例，經(jīng)肛門取標(biāo)本22例，經(jīng)口腔取標(biāo)本14例[8-10，17-24]。經(jīng)口腔取標(biāo)本不需要另做切口，不主動增加副損傷，但由于食管的管腔狹長、管壁伸縮性較小，該途徑僅適用于標(biāo)本較小的胃手術(shù)病人[9，25]；目前報告最多的是胃間質(zhì)瘤行胃楔形切除術(shù)，以及袖狀胃切除術(shù)病例[12-15]。受食管管腔的限制，將手術(shù)標(biāo)本進行裁剪后經(jīng)口取出是可行的，但僅限于胃的良性疾病[14-16]。Hüscher等[17]報告14例早期胃下部癌行完全腹腔鏡遠端胃切除，手術(shù)標(biāo)本距胃網(wǎng)膜血管1 cm以上將大網(wǎng)膜裁剪與胃標(biāo)本分離，用腔鏡下切割縫合器沿長軸將胃標(biāo)本切割成2個長條狀，3個標(biāo)本端對端釘合相連固定于胃管尖端，經(jīng)殘胃斷口-食管-口腔拖出。胃癌手術(shù)標(biāo)本在體內(nèi)用腔鏡下切割縫合器進行分割，不僅增加了手術(shù)費用，還有可能導(dǎo)致腫瘤泄露，不符合無瘤原則。胃癌根治術(shù)需行全胃或部分胃切除、大網(wǎng)膜切除以及胃周淋巴結(jié)清掃，手術(shù)標(biāo)本體積較大，經(jīng)口腔取出可能造成食管撕裂傷，應(yīng)選擇經(jīng)陰道或經(jīng)肛門途徑，或直接經(jīng)腹壁輔助切口取標(biāo)本。因為解剖學(xué)原因，經(jīng)肛門取標(biāo)本是結(jié)直腸NOSES最普遍的取標(biāo)本途徑[6]。目前經(jīng)肛門取標(biāo)本的胃NOSES相對較少，可能原因是對腸漏、腸腔狹窄、排便功能障礙及感染并發(fā)癥的擔(dān)憂[11，13，17，21]。因為后穹窿便于暴露、切開和縫合，周圍無重要血管、神經(jīng)，切開比較安全，并發(fā)癥較少；再加上后穹窿具有良好的愈合能力，手術(shù)技術(shù)相對成熟，容易進出及關(guān)閉，切開后穹窿經(jīng)陰道取標(biāo)本是NOSES最常用的路徑[11，25]。陰道具有良好的延展性，尤其適用于標(biāo)本較大，無法經(jīng)口腔及肛門取標(biāo)本的女性病人[6]。不適合經(jīng)口腔取標(biāo)本的女性病人，首選切開后穹窿經(jīng)陰道取標(biāo)本；不適合經(jīng)口腔取標(biāo)本的男性病人，只有選擇經(jīng)肛門取標(biāo)本[25-26]， 實踐證明，術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，取標(biāo)本前充分?jǐn)U肛，取標(biāo)本時避免暴力牽拉，再加上直腸切口縫合確切，可以有效預(yù)防經(jīng)肛門取標(biāo)本手術(shù)的并發(fā)癥[11]。

經(jīng)陰道取標(biāo)本胃手術(shù)的適應(yīng)證包括：(1)胃良、惡性腫瘤，無法經(jīng)口腔取出標(biāo)本的女性病人；(2)T2/T3期胃癌；(3)標(biāo)本最大徑3～5 cm；(4)BMI<30 kg/m2[7，25-26]。中國專家共識及國際共識的意見十分明確，不適合經(jīng)口腔取標(biāo)本的女性病人，首選切開后穹窿經(jīng)陰道取標(biāo)本[25-26]。關(guān)于標(biāo)本大小，劉金超等[11]報道直徑6 cm的胃間質(zhì)瘤可以經(jīng)陰道后穹窿順利取出，提出胃腸間質(zhì)瘤經(jīng)陰道取標(biāo)本的適應(yīng)證是腫瘤直徑3～6 cm；Kayaalp等[27]的系統(tǒng)回顧分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑8 cm的右半結(jié)腸切除標(biāo)本能經(jīng)陰道后穹窿取出，可以作為胃NOSES適應(yīng)證的參考。關(guān)于BMI，許淑鎮(zhèn)等[21]提出BMI<25 kg/m2為宜；2016年，Sumer等[18]報道為1例BMI為44.2 kg/m2的進展期胃癌病例成功實施了經(jīng)陰道取標(biāo)本的胃癌根治術(shù)。經(jīng)陰道途徑適合取出較大標(biāo)本是其最大優(yōu)點。禁忌證包括：(1)青少年或無性生活女性，以及未育或計劃再生育女性；(2)盆腔手術(shù)史；(3)陰道畸形；(4)有婦科疾病，如急慢性盆腔感染；(5)腫瘤分期晚(T4N2～3M1)；(6)腫瘤體積大，無法經(jīng)陰道后穹窿拖出；(7)過于肥胖(BMI>30 kg/m2)[7，25-26]。經(jīng)陰道取標(biāo)本是否會影響生育功能，目前尚無隨訪結(jié)果，故暫將未育或計劃再生育女性列為手術(shù)禁忌[6]。

經(jīng)陰道取標(biāo)本胃手術(shù)的技術(shù)要點：(1)無菌無瘤原則：術(shù)前需陰道擦洗消毒[6]；術(shù)中在切開后穹窿之前，用碘伏紗布反復(fù)消毒陰道[23]；取出標(biāo)本后沖洗陰道，然后縫合后穹窿切口[25-26]。手術(shù)標(biāo)本須先裝入取物袋，收緊袋口后再移向盆腔，避免污染盆腔及腫瘤種植播散[23，25-26]；必要時可用碘伏紗條擦洗，或者用碘伏溶液、無菌鹽水及抗腫瘤藥物灌洗腹、盆腔[5-6]。(2)切開后穹窿：可在腹腔鏡下經(jīng)腹或經(jīng)陰道橫行切開后穹窿3～5 cm，術(shù)者可根據(jù)操作習(xí)慣選擇[25-26]。胃手術(shù)無論切除、淋巴結(jié)清掃還是消化道重建，均在上腹部完成，常規(guī)五孔法操作方便；而后續(xù)取標(biāo)本的一系列操作均轉(zhuǎn)到下腹部或盆腔，手術(shù)操作難度增加。腹腔鏡下經(jīng)腹切開困難時，可以在左或右下腹壁增加1個穿刺孔，便于操作[22]。Sumer等[18]為1例BMI為44.2 kg/m2的進展期胃癌女性病人實施經(jīng)陰道取標(biāo)本的胃癌根治術(shù)時，因為操作困難，在恥骨上增加了一個5 mm操作孔，用于上提子宮，更好地顯露后穹窿。劉金超等[11]報道將左上腹的操作孔作為觀察孔，右側(cè)鎖骨中線穿刺孔作為主操作孔進行操作，38例中僅1例在右下腹麥?zhǔn)宵c處腹壁增加了1個穿刺孔；另外，腹腔鏡下經(jīng)腹切開后穹窿之前，先懸吊子宮，然后經(jīng)陰道用壓腸板頂起后穹窿，可以方便切開[11，23]。本組2例均經(jīng)陰道切開后穹窿取標(biāo)本，可能較經(jīng)腹路徑更方便；因為不增加腹壁穿刺孔，創(chuàng)傷更小，美學(xué)效果更好。(3)標(biāo)本取出：中國專家共識和國際共識要求，必須在腹腔鏡的嚴(yán)密監(jiān)視下，經(jīng)后穹窿經(jīng)陰道將標(biāo)本輕柔拖出[25-26]。Sumer等[18]報道1例進展期胃竇癌行完全腹腔鏡下根治性胃次全切除術(shù)及胃空腸Roux-en-Y吻合，在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)陰道橫行切開后穹窿3 cm，然后將標(biāo)本入袋，采用“蛇行樣”的方式緩慢拖出標(biāo)本。王松等[23]在取標(biāo)本時，預(yù)先在保護套內(nèi)涂抹碘伏，用卵圓鉗抓取腫瘤遠側(cè)的正常胃組織，將標(biāo)本沿縱軸循序漸進向體外牽拉，這樣可將標(biāo)本牽拉成近似管狀，利于標(biāo)本的取出。遇到標(biāo)本較大或胃系膜肥厚時，可以采用許淑鎮(zhèn)等[21]報道的兩步法，用有齒卵圓鉗先將大網(wǎng)膜取出，然后再鉗夾腫瘤近側(cè)切緣將遠端胃拖出。本組2例在取標(biāo)本時，將上述方法進行了綜合應(yīng)用。(4)縫合后穹窿切口：腹腔鏡下經(jīng)腹或經(jīng)陰道縫合后穹窿切口[25-26]；一般采用可吸收線連續(xù)全層縫合，縫合后行陰道指診檢查后穹窿切口是否縫合確切[25]。多數(shù)學(xué)者報道腹腔鏡下經(jīng)腹或經(jīng)陰道用倒刺線全層連續(xù)縫合關(guān)閉后穹窿切口[11，21，23]。