蔡曉燕，張曉燕，張瑞芹

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年人健康問(wèn)題越來(lái)越引起社會(huì)的關(guān)注[1]。作為醫(yī)療照護(hù)的一部分，老年人營(yíng)養(yǎng)管理是健康管理的基礎(chǔ)。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)作為反映人體營(yíng)養(yǎng)健康狀況的一個(gè)重要指標(biāo)，與疾病的發(fā)生、死亡存在著密切聯(lián)系[2-3]。世界衛(wèi)生組織推薦成年人BMI 范圍為18.5~24.9，中國(guó)成年人 BMI 標(biāo)準(zhǔn)為 18.5~23.9，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)低BMI患者病死率更高。

急性腎損傷(acute kidney injury, AKI) 是臨床各科室最常見的危急重癥之一，老年人是AKI的高危人群，而且年齡越大，發(fā)生AKI 的幾率越高[4-5]。AKI 與患者病死率、慢性腎臟病 (chronic kidney disease, CKD) 的發(fā)生以及維持性透析率密切相關(guān)[6]。2012 年改善全球腎臟疾病預(yù)后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)公布了最新AKI指南[7]。目前臨床上關(guān)于BMI水平與老年人AKI 短期預(yù)后及其臨床特征的研究尚不多見。為此，本研究回顧性分析了解放軍總醫(yī)院住院患者的臨床資料，以AKI發(fā)生后90 d為觀察點(diǎn)進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，通過(guò)對(duì)AKI 患者進(jìn)行分析，旨在了解不同BMI水平對(duì)老年AKI預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2010 年 1 月?2015 年 12 月，就診于解放軍總醫(yī)院≥75 歲住院患者的病歷資料。所有AKI 患者均隨訪90 d 或患者死亡。根據(jù)受試者工作特征(ROC) 曲線計(jì)算約登指數(shù)，約登指數(shù)（敏感度+特異度?1）最大時(shí)的值可確定最佳cut?off值，即最佳截?cái)嘀?。本組數(shù)據(jù)中，BMI 為23.1 時(shí)ROC 曲線下面積最大，根據(jù)最佳 cut?off 值，將 BMI分為較高 BMI 組[≥23.1(kg/m2)]和較低 BMI 組[<23.1(kg/m2)]共2 組分別進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥75 歲；②≥2 次以上血肌酐 (serum creatinine, Scr)值；③住院時(shí)間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<75歲；②發(fā)生AKI前已存在有各種原因引起的CKD；③住院時(shí)間<48 h；④病歷資料不全的；⑤缺少Scr 或者只有一次Scr值。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床資料 記錄患者一般情況(姓名、年齡、性別、BMI)、基礎(chǔ)疾病病史[主要為冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、CKD]、臨床用藥情況、AKI 病因、AKI 發(fā)生時(shí)伴隨情況(機(jī)械通氣、尿量、透析、平均動(dòng)脈壓等)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo) Scr、Scr 峰值、血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、血清尿酸、血清前白蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白等。

1.2.3 AKI的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用KDIGO的AKI指南定義的 Scr 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①48 h 內(nèi) Scr 升高超過(guò)26.5 μmol/L；②Scr 升高超過(guò)基線值的 1.5 倍及以上，且確認(rèn)或推測(cè)上述情況在7 d 內(nèi)發(fā)生。AKI 分期標(biāo)準(zhǔn)：采用KDIGO 指南定義的Scr 分期標(biāo)準(zhǔn)，共分 3期[7]。

1.2.4 CKD 的定義和分期標(biāo)準(zhǔn) 采用KDIGO 指南制定的CKD標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2.5 Scr 基礎(chǔ)值 患者AKI 發(fā)生前3 個(gè)月內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)獲得的 Scr 測(cè)量值[9]；Scr 峰值：AKI 病程中檢測(cè)的Scr最高值[10]。

1.2.6 估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate,eGFR) 采用2009年慢性腎臟病流行病學(xué)合作組 (CKD?EPI)公式[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的連續(xù)型變量以中位數(shù)M和四分位數(shù)間距Q表示，兩組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n(%)表示；采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s 精確檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。Kaplan?Meier 乘積法估計(jì) 90 d 生存曲線，并通過(guò)對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)（log?rank）進(jìn)行比較。多因素分析：采用向前法，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素回歸分析，多因素采用Cox 生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年AKI 的一般情況與臨床特征分析 最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的老年AKI 患者318 例進(jìn)行分析。中位年齡為87(84~91)歲，其中男性308 例，占96.9%。AKI 發(fā)生后隨訪90 d 病死率為24.2%(77/318)。兩組患者年齡、性別及伴有基礎(chǔ)疾病(冠心病、COPD、糖尿病)病史的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與較低BMI 組比較，較高BMI 組患者高血壓(80.9% 比71.2%,P=0.042)病史比例較高，基礎(chǔ)Scr值(78.5 比 72.5 μmol/L,P=0.002)較高，eGFR(76.4 比78.2 mL/min/1.73 m2,P=0.007)較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與較低BMI組比較，較高BMI組患者發(fā)生膿毒癥的比例較低(27.8%比46.8%,P<0.001)，接受手術(shù)治療比例較高(8.6%比0,P<0.001)；AKI 確診時(shí)血清前白蛋白(212 比182 g/L,P=0.038)、血清白蛋白(36.1±5.6 比34.5±5.4 g/L,P=0.009)和血紅蛋白(116±23 比 108±22 g/L,P=0.003)水平較高，AKI 2期與3 期(17.3%比32.1%，17.9%比20.5%，P=0.003)比例較低，90 d 病死率(16.7%比32.1%,P=0.001)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者的一般情況與臨床特征

2.2 Kaplan?Meier 生存曲線 采用 Kaplan-Meier 生存曲線比較不同BMI 水平對(duì)AKI 患者90 d 生存狀況的影響，結(jié)果顯示，BMI≥23.1 (kg/m2)患者的90 d生存狀況要顯著好于BMI＜23.1(kg/m2)患者（圖1；log rank 檢驗(yàn)P=0.001)。

圖1 老年AKI患者不同BMI水平的Kaplan?Meier生存曲線分析

2.3 影響老年AKI 患者短期預(yù)后的多因素分析將單因素分析時(shí)P<0.05 的變量進(jìn)一步進(jìn)行多因素Cox 分 析，結(jié) 果顯 示 ，低 BMI(HR=0.847，95%CI:0.774~0.927，P<0.001)、低平均動(dòng)脈壓 (HR=0.980，95%CI: 0.961~0.999，P=0.036)、低前白蛋白(HR=0.948，95%CI:0.901~0.998，P=0.041)、低血清白蛋白(HR=0.939，95%CI: 0.890?0.991，P=0.022)、Scr 峰值(HR=1.002，95%CI: 1.000~1.004，P=0.026)、BUN 增高(HR=1.052，95%CI:1.027~1.078，P<0.001)和更高的 AKI 分期 (2 期:HR=3.806;95%CI: 1.569~9.230，P=0.003 和 3 期: HR=5.819;95%CI: 2.229~15.191，P<0.001)是影響老年AKI患者90 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (表 2)。

表2 影響老年AKI患者短期預(yù)后的多因素Cox回歸分析

3 討論

本研究采用KDIGO 診斷分級(jí)系統(tǒng)來(lái)評(píng)估老年AKI 患者90 d 病死率與BMI 水平的關(guān)系，結(jié)果顯示，患者90 d 死亡危險(xiǎn)因素包括低BMI、低平均動(dòng)脈壓、低前白蛋白、低血清白蛋白、Scr 峰值、BUN和更高的AKI 分期；低BMI 顯著增加了患者90 d的死亡。

肥胖已經(jīng)被證實(shí)增加了各種疾病的發(fā)生率，包括 AKI、CKD、2 型糖尿病、心血管疾病、高血壓等[12-13]。統(tǒng)計(jì)分析表明，BMI 每增加 5.0 kg/m2，AKI發(fā)生的危險(xiǎn)增加10%，患者院內(nèi)病死率和1 年內(nèi)的全因死亡率也隨之明顯增加[2]。因此“有錢難買老來(lái)瘦”一時(shí)成為老人健康的象征。但目前已經(jīng)有多項(xiàng)研究認(rèn)為，老年人的超重和輕度肥胖并不增加全因死亡率，相反，死亡率最低的是超重人群[14-17]。因?yàn)槿绻夏耆说腂MI過(guò)低的話，那么就說(shuō)明身體偏瘦，這就意味著老年人的身體里面缺乏蛋白質(zhì)，有可能會(huì)導(dǎo)致身體抵抗力下降以及細(xì)胞機(jī)能也會(huì)隨之降低，從而就會(huì)增加患上腸胃道疾病以及骨質(zhì)疏松、貧血、免疫力低下、腎臟疾病和體質(zhì)虛弱等多種疾病的風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，還會(huì)導(dǎo)致各個(gè)器官功能的減弱，經(jīng)不起疾病消耗。日本對(duì)263 940名年齡>65歲的老年COPD 患者的研究表明，體質(zhì)量過(guò)低的住院全因死亡率明顯升高。結(jié)果顯示，與正常體重相比，超重和肥胖的死亡率更低，體質(zhì)量過(guò)低組、正常偏低組(BMI 18.5~22.9 kg/m2)、正常偏高組(BMI 23.0~24.9 kg/m2)、超重組和肥胖組的死亡率分別為14.3%、7.3%、4.9%、4.3%和4.4%[14]，這些研究結(jié)果提示，老年人適宜的BMI 可能比正常人偏高，如日本的研究推薦日本老年人的BMI 最大適宜范圍為20~29 kg/m2[14]。來(lái)自我國(guó)上海閔行社區(qū)高血壓老年人的數(shù)據(jù)顯示，全因死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最低的BMI為24~28 kg/m2[15]，最新的中國(guó)人群大型研究還發(fā)現(xiàn)，最低死亡風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)在BMI 在23.0~27.0 kg/m2[18]。因此，針對(duì)中國(guó)老年人適宜的BMI 需要更多、更深入的研究。

肌少癥，又名骨骼肌減少癥，是一種與增齡相關(guān)的進(jìn)行性、全身性肌肉質(zhì)量減少和/或肌強(qiáng)度下降或肌肉生理功能減退的綜合征，病因復(fù)雜多樣，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量。老年人因年齡增加、蛋白質(zhì)攝入不足或活動(dòng)量減少，容易造成體重減少，這樣就特別容易發(fā)生肌少癥。因此，肌少癥的表現(xiàn)之一就是體重和BMI 的明顯降低。國(guó)外流行病學(xué)研究顯示，肌少癥在患病率方面存在明顯差異，但整體而言，70 歲以上老人肌少癥患病率>20%，80 歲以上老人患病率≥50%。目前AKI 的診斷依賴Scr和尿量的變化。Scr是肌酸的代謝產(chǎn)物，研究表明，機(jī)體每20 g肌肉每天代謝產(chǎn)生1 mg Scr。由于老年人肌肉含量減少、肌肉活動(dòng)減少，體重低的老年人其基線Scr 水平也往往較低。在本研究中，BMI<23.1 kg/m2的患者基礎(chǔ)Scr 值均相對(duì)較低。因此對(duì)于BMI 較低的老年患者，采用Scr 不能精確反應(yīng)老年患者的腎臟功能，臨床上也無(wú)法早期診斷老年人AKI。只要符合AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年人AKI，從病理生理的角度，可能均已經(jīng)進(jìn)入腎功能衰竭期。因此對(duì)于低體重老年人，臨床上更要及時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能。

作為單中心的回顧性隊(duì)列研究，本研究尚存在一些不足：①本中心患者群體以高齡老年退休男性為主，接受治療的女性較少，只能代表近年來(lái)我院老年人AKI 發(fā)生情況。②由于很多科室對(duì)尿量的數(shù)據(jù)記錄并不完整，AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)只采用Scr標(biāo)準(zhǔn)，這在一定程度上可能會(huì)造成AKI 漏診。③影響AKI預(yù)后的因素復(fù)雜，尤其是觀察對(duì)象為平均近87歲的高齡老年人，基礎(chǔ)疾病多，一般情況差，多種綜合因素會(huì)影響對(duì)預(yù)后分析的精準(zhǔn)性。