劉 鈴， 王蓮蓮

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，四川 成都 610072)

聲帶息肉是一種好發(fā)于聲帶前、中1/3交界處的半透明狀光滑腫物，在職業(yè)用聲或用聲過度人群中較為常見，以聲音嘶啞、音調(diào)改變等為主要癥狀[1]，目前臨床治療以手術(shù)切除為主，而且它屬于良性疾病，預(yù)后較好，大部分患者可治愈[2]。但研究顯示，聲帶息肉術(shù)后患者均伴有不同程度的聲帶充血、腫脹等，以致聲音嘶啞，需配合藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練以促進聲帶恢復(fù)[3]，臨床常規(guī)治療以抗生素、霧化吸入布地奈德混懸液為主，但療效欠佳[4]。

中醫(yī)在治療聲帶息肉術(shù)后嗓音嘶啞過程中表現(xiàn)出獨特優(yōu)勢，認(rèn)為它屬于“慢喉喑”范疇，喉喑實證為竅閉，而虛證為內(nèi)奪，陰虛痰瘀為其發(fā)病關(guān)鍵，發(fā)病過程痰、虛、瘀、毒等貫穿始終[5]，治療兼顧標(biāo)本，以活血化瘀、清熱化痰為主[6]。本研究考察中藥方劑清金化痰湯加減聯(lián)合常規(guī)治療對聲帶息肉術(shù)后嗓音嘶啞患者的臨床療效，獲得良好結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年6月至2020年6月于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診部就診的148例聲帶息肉術(shù)后嗓音嘶啞患者，隨機數(shù)字表法分為對照組(73例)和觀察組(75例)。其中，對照組男性32例，女性41例；年齡20～58歲，平均年齡(38.7±6.9)歲；病程4～31個月，平均病程(14.36±5.81)個月；主觀嗓音心理聽覺評價(GRBAS)評定為1級27例，2級37例，3級9例，而觀察組男性35例，女性40例；年齡22～57歲，平均年齡(37.7±6.9)歲；病程3～30個月，平均病程(15.25±4.16)個月；GRBAS評定為1級25例，2級38例，3級12例，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)(聲帶息肉) 符合第3版《耳鼻咽喉科診斷學(xué)》[7]，包括①具有過度用嗓或用嗓方式不當(dāng)史；②表現(xiàn)出持續(xù)性聲音嘶啞，聲帶息肉活動大時可出現(xiàn)雙音現(xiàn)象；③經(jīng)電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉單側(cè)或雙側(cè)于自聲帶膜部中央，而且靠近前連合與聲門下部位出現(xiàn)，可單發(fā)或多發(fā)；④息肉大小不超過1 cm，伴隨呼吸上下擺動，隨其增大可阻塞聲門，造成短暫呼吸困難；⑤活檢確診，息肉外觀多為灰白或淺紅。

1.2.2 中醫(yī)(慢喉喑) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，包括①主要表現(xiàn)出持續(xù)性聲音嘶啞、喉部干燥，并伴有咳嗽、咳痰等癥狀；②慢性病程長，嚴(yán)重程度可有所緩解；③用嗓較多而聲門失養(yǎng)之人易患，起初多因急性反復(fù)發(fā)作而轉(zhuǎn)換成長期；④喉部黏膜可見充血、腫脹等。

1.2.3 中醫(yī)(血瘀痰凝證) 符合《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔學(xué)》[9]，包括①長期聲嘶，喉部不適并伴有痰黏著感，因體力活動、受涼等癥狀加重，胸悶不舒；②舌質(zhì)暗紅有瘀點，苔薄白脈滑數(shù)；③喉部檢查可見黏膜、聲帶等充血肥厚。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合“1.2”項下診斷標(biāo)準(zhǔn)，單側(cè)發(fā)??；②行支撐喉鏡手術(shù)，術(shù)后生命體征穩(wěn)定；③年齡18～65歲；④患者了解本研究內(nèi)容，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對中醫(yī)治療依從性差；②合并喉炎、聲帶麻痹、喉腫瘤等其他后續(xù)疾??；③術(shù)后出現(xiàn)頸椎損傷、舌體損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；④對研究藥物存在過敏反應(yīng)。

1.5 治療手段

1.5.1 對照組 術(shù)后1～3 d靜脈滴注頭孢呋辛鈉(塞浦路斯麥道甘美大藥廠，批準(zhǔn)文號H20030366，0.75 g)1.5 g，溶于50 mL注射用水中，每天3次，每次20～30 min；術(shù)后1～7 d霧化吸入用布地奈德混懸液[阿斯利康藥業(yè)(中國)有限公司，批準(zhǔn)文號H20140475，1 mg∶2 mL×5支]，起始劑量為每次1～2 mg，混合0.9%生理鹽水10 mL，于患者床頭氧氣霧化器內(nèi)搖勻，氧氣體積流量為6 L/min，維持劑量根據(jù)病情恢復(fù)給予個體化加減，每次0.5～1.0 mg，每天2次。術(shù)后8～14 d不予以藥物治療，以康復(fù)訓(xùn)練為主，包括聲帶放松、呼吸訓(xùn)練、暖聲運動等，每次30 min，每天1次。連續(xù)治療14 d。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上口服清金化痰湯加減治療，組方藥材桔梗、浙貝母、茯苓、丹參各20 g，桑白皮、桑葉、黃芩、瓜蔞仁、制半夏、知母、陳皮各10 g，枳實、甘草各6 g，水煎取汁，早晚各服用1次，每次200 mL，聲帶息肉暗紅明顯者，加三棱、莪術(shù)各10 g；喉部痰黏著感嚴(yán)重者，加麥冬20 g；聲帶息肉水腫者，加澤瀉10 g；食欲不佳者，加白術(shù)20 g。連續(xù)治療14 d。

1.6 指標(biāo)檢測

1.6.1 臨床癥狀體征 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第三輯)》[10]中慢喉喑相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，選擇聲音嘶啞、咽部異物感、咽干咯痰、咽喉疼痛、咳嗽作為臨床癥狀指標(biāo)，聲帶顏色、邊緣、閉合差作為臨床體征指標(biāo)，無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6分。

1.6.2 嗓音聲學(xué)指數(shù) 治療前及治療2周后采用實時言語測量儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號Dr.Speech-3)進行嗓音質(zhì)量分析，測試前對患者進行發(fā)音訓(xùn)練，于安靜的檢查室內(nèi)囑咐患者采取坐立位，正對麥克風(fēng)15 cm，正常發(fā)聲(a：)持續(xù)3 s，測試3次，取信號最穩(wěn)定的1次，記錄相應(yīng)參數(shù)，并經(jīng)A/D轉(zhuǎn)換，計算基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)、諧噪比(HNR)、聲門噪聲能量(NNE)值、最長聲時[MPT，患者深呼吸后發(fā)(a：)音可堅持的最長時間]，中途休息，記錄3次測試秒數(shù)，取最大值。其中，Jitter正常范圍<0.5%；Shimmer正常范圍<-3.0%；HNR于病態(tài)時顯著降低，男性正常范圍為8.3～17.0 dB，女性為7.0～14.6 dB；NNE正常范圍<-10 dB；MPT男性正常范圍為25～35 s，女性正常范圍15～25 s，<10 s為病理性異常標(biāo)準(zhǔn)。

1.6.3 VHI量表評分 治療前及治療2周后采用嗓音障礙指數(shù)量表(VHI)[11]評估嗓音障礙嚴(yán)重程度，測試前由專業(yè)人士對患者進行培訓(xùn)，直至他們對量表內(nèi)容形成清晰認(rèn)知。該量表包括生理、功能、情感3個維度，共30個條目，均按照0～4分評分，總分0～120分，得分越高，自身嗓音障礙越嚴(yán)重。

1.6.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 記錄治療過程中出現(xiàn)的惡心、乏力等不良反應(yīng)，計算其發(fā)生率。

1.7 療效評價 參考《中醫(yī)耳鼻喉病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]中“慢喉喑”篇章標(biāo)準(zhǔn)，(1)治愈，發(fā)音恢復(fù)至病前狀態(tài)，喉部檢查無異常；(2)好轉(zhuǎn)，聲音嘶啞、咽干灼熱等臨床癥狀體征有所改善，發(fā)音接近正?；蛏杂衅?，喉部檢查可見聲帶淺紅(黃)，可見輕度水腫，聲帶息肉縮?。?3)未愈，癥狀體征無改善，喉部檢查無變化?？傆行?[(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較[例(%)]

2.2 臨床癥狀體征評分 治療后，2組臨床癥狀體征評分降低(P<0.05)，以觀察組聲音嘶啞、咽部異物感、臨床體征評分更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組臨床癥狀體征評分比較(分，

2.3 嗓音聲學(xué)指數(shù) 治療后，2組Jitter、Shimmer、NNE降低(P<0.05)，HNR、MPT升高(P<0.05)，以觀察組Jitter、MPT、NNE更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 2組嗓音聲學(xué)指數(shù)比較

2.4 VHI量表評分 治療后，2組VHI量表評分降低(P<0.05)，以觀察組功能評分、VHI量表總分更明顯(P<0.05)，見表4。

表4 2組VHI量表評分比較(分，

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 治療期間，觀察組出現(xiàn)1例乏力，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.33%；對照組出現(xiàn)2例惡心、1例乏力，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.11%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，喉喑發(fā)病具有緩急之分，慢性發(fā)作者病程長，大多以氣血虧虛、痰瘀凝滯等所致[13]。聲帶息肉在中醫(yī)屬于“慢喉喑”范疇，發(fā)病時間長，表現(xiàn)出持續(xù)性聲音嘶啞癥狀[14]，其證型以陰虛肺燥證、肺脾氣虛證、血瘀痰凝證為主[15]，患者機體內(nèi)血流狀態(tài)明顯改變，以血瘀痰凝為發(fā)病機制[16]；王彩瑩等[17]認(rèn)為，聲帶小結(jié)及聲帶息肉與痰瘀互結(jié)關(guān)系密切。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高達(dá)90.24%，提示中西醫(yī)結(jié)合有利于患者早日康復(fù)，并且聲音嘶啞、咽部異物感等主要臨床癥狀評分及喉部體征評分變化更明顯，同樣證實了這一點。清金化痰湯中桔梗歸肺經(jīng)，宣肺利咽，祛痰排膿；浙貝母清熱化痰，降氣止咳，散結(jié)消腫；茯苓性滲濕利水，寧心安神；丹參活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰；桑白皮利水退腫，下氣降逆，瀉肺平喘；桑葉疏散風(fēng)熱，清肺潤燥，清肝明目；黃芩清熱燥濕，上行瀉肺火，下降瀉膀胱火；瓜蔞仁潤肺燥，降火，滌痰結(jié)；制半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)；知母清熱瀉火，生津潤燥；陳皮味苦性溫，理氣健脾，燥濕化痰；枳實行氣散痞；甘草祛痰止咳，調(diào)理諸藥，全方以清熱利咽、止咳祛痰為主，兼以活血化瘀、理氣寬中，合用扶正祛邪，使疾病得愈。另外，本研究還根據(jù)患者實際癥狀體征給予加減，達(dá)到了個體化治療目標(biāo)，從而提高了療效。

聲帶息肉術(shù)后常規(guī)抗生素及霧化吸入治療可在一定程度上降低炎癥反應(yīng)，促進康復(fù)[18]，但布地奈德霧化吸入價格昂貴，安全性不明確，不利于推廣[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后Jitter、MPT、NNE指數(shù)及VHI量表中功能維度評分與總分改善程度較對照組更明顯，這是因為桔梗成分中三萜皂苷、多糖、黃酮等具有祛痰、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛等作用；動物實驗表明，浙貝母具有鎮(zhèn)咳祛痰作用，還顯示出較強的抗炎效果，可調(diào)節(jié)血流狀態(tài)，有利于活血化瘀；茯苓中多糖、三萜類可抗炎，并能提高免疫功能；丹參具有抗脂蛋白氧化的效果，可有效調(diào)節(jié)血流變化，而且抗炎作用理想。本研究選擇清金化痰湯加減進行輔助治療，可發(fā)揮方中上述藥材抗炎、鎮(zhèn)痛、祛痰、調(diào)理血氣等作用，綜合促進患者嗓音功能提高。

綜上所述，清金化痰湯加減聯(lián)合常規(guī)治療對聲帶息肉術(shù)后聲音嘶啞患者療效確切，安全性高。但本研究存在時間、樣本地區(qū)限制，而且因手術(shù)的特殊性導(dǎo)致術(shù)后觀察時間較短，部分指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)明顯差異，后期有待進一步考察。