黨星星，韓祖成，袁 捷，王 翠，王若蘭

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712000；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院 腦病二科，陜西 西安 710000)

腦血管疾病是全世界DALYs的主要原因之一[1]，其中80%為缺血性腦血管疾病[2]。后循環(huán)缺血(PCI)包括后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作和持續(xù)性卒中，為臨床常見的缺血性腦病，占缺血性卒中的20%[3]，后循環(huán)缺血性眩暈(Posterior circulation ischemia vertigo，PCIV)是由于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血液循環(huán)障礙引起腦供血不足[4]，以頭暈、目眩為主要或首發(fā)癥狀，臨床上同時(shí)伴有惡心嘔吐、頭痛、肢體麻木、無力等癥狀的疾病，嚴(yán)重者可進(jìn)一步發(fā)展為腦卒中，是其發(fā)病先兆[5]。頭暈、眩暈是臨床中常見的癥狀，可發(fā)生于各年齡段患者。在60歲以上的患者中，20%的人經(jīng)歷了足以影響其日常活動(dòng)的頭暈[6]。有相關(guān)臨床證據(jù)表明，后循環(huán)缺血性眩暈(PCIV)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，并與精神障礙(如焦慮和抑郁)相關(guān)，因此在治療方面難度加大[7]。

PCIV的治療包括外科手術(shù)和藥物治療。外科治療方面，溶栓治療受到發(fā)生時(shí)間和患者病情的嚴(yán)格限制，超出治療時(shí)間窗的患者可能得不到有效的治療[8]。由于本病病程較長、難以根治、容易反復(fù)等[9]，長期的藥物治療給患者日常生活帶來極大精神壓力。有研究表明后循環(huán)缺血性眩暈經(jīng)久不治會(huì)導(dǎo)致腦梗死發(fā)病，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重影響[10]。因此需要探索綜合、安全、高效的治療方法，為PCIV患者減輕痛苦，改善日常生活質(zhì)量。

中醫(yī)治療眩暈采用中藥口服、針灸、穴位注射、外敷、推拿等多種方法。根據(jù)不同情況的眩暈患者應(yīng)采用對(duì)應(yīng)的方劑，同時(shí)應(yīng)兼顧西醫(yī)治療，中西結(jié)合治療PCIV方可達(dá)到事半功倍的效果[11]。由于后循環(huán)系統(tǒng)復(fù)雜性和其獨(dú)特的生理特性，造成治療此類疾病仍存在一定的困難，本次研究收集目前報(bào)道PCIV采用中醫(yī)健脾法治療后循環(huán)缺血性眩暈的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)其臨床有效率、椎基底動(dòng)脈血流速度、血脂指標(biāo)、不良反應(yīng)等進(jìn)行 Meta 分析，為日后診療后循環(huán)缺血性眩暈提供理論幫助并拓展新方向。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索知網(wǎng)、萬方、維普、The Cochrane Library、PubMed等資料庫，中文檢索：“眩暈”“后循環(huán)缺血性眩暈”“健脾”“中醫(yī)”“中醫(yī)藥”，英文檢索：“tonifying spleen”“Traditional Chinese Medicine”“Chinese herbal”，手動(dòng)檢索資料庫從建庫至今。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(2)研究對(duì)象：后循環(huán)缺血性眩暈患者，并符合《中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》[12]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]、《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》[14]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[15]中的后循環(huán)缺血性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡、性別及證型未限定；(3)干預(yù)方法：對(duì)照組西藥治療；試驗(yàn)組升陽方(湯)或升陽方(湯)聯(lián)合西藥治療，治法中提到“健脾法”即可；(4)結(jié)局指標(biāo)：臨床有效率、椎-基底動(dòng)脈[包括左椎動(dòng)脈(LVA)、右椎動(dòng)脈(RVA)、基底動(dòng)脈(BA)]血流速度、血脂指標(biāo)、不良反應(yīng)。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象診斷不明確的文獻(xiàn)；(2)臨床設(shè)計(jì)方案不合理的試驗(yàn)；(3)結(jié)論數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；(4)重復(fù)檢索到的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

嚴(yán)格依照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩位研究者手動(dòng)檢索資料庫并進(jìn)行文章篩選，剔除所有不符合本次研究的文章，如有意見分歧則會(huì)請(qǐng)第三位研究者協(xié)助抉擇。資料提取內(nèi)容包括：發(fā)表年份、文章題目、第一作者、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究使用 Cochrane 評(píng)價(jià)手冊(cè)上推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具來進(jìn)行文章質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)分配、分配隱藏、對(duì)研究者和受試者施盲、對(duì)研究結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲、試驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)完整、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來源共7項(xiàng)內(nèi)容的情況，評(píng)定偏倚“高、中和不清楚”風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 Review Manager 5.3 軟件對(duì)提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析，計(jì)數(shù)資料用RR合并統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料用MD表示效應(yīng)量，兩個(gè)都算出可信區(qū)間(95%CI)。當(dāng)P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用I2檢驗(yàn)各數(shù)據(jù)間異質(zhì)性，當(dāng)I2≤50%，P>0.1時(shí)，說明各數(shù)據(jù)為同質(zhì)性研究，采用固定效應(yīng)模型(TEM)；當(dāng)I2>50%，P<0.1時(shí)，說明各文獻(xiàn)間存在顯著異質(zhì)性，敏感性或亞組分析可檢測異質(zhì)性來源，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型(REM)；若結(jié)局指標(biāo)中的數(shù)據(jù)大于 7個(gè)則可用漏斗圖以評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索到625篇文獻(xiàn)，依據(jù)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)剔除，最終納入 23篇文獻(xiàn)[16-18]，具體篩選流程見圖1。納入文獻(xiàn)的基本情況見表1，共2 109例患者，試驗(yàn)組1 063例，對(duì)照組1 046例。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

圖2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

隨機(jī)分配：6項(xiàng)研究[20，23，26，31，35，36]采用隨機(jī)數(shù)字表法，余17項(xiàng)研究[16-19，21，22，24，25，27-30，32-34，37，38]提到隨機(jī)但并未描述具體方法；分配隱藏及盲法：所有文獻(xiàn)均未提到分配隱藏，未使用盲抽法；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性：有一項(xiàng)研究結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；選擇性報(bào)告研究：23項(xiàng)研究未出現(xiàn)有選擇性報(bào)道；其他偏倚來源：23項(xiàng)研究其他偏倚來源未知，詳見圖 2。

2.3 Meta 分析

2.3.1 臨床有效率 納入22篇文獻(xiàn)[16-34，36-38]合計(jì)1 944例患者。對(duì)臨床有效率進(jìn)行了評(píng)價(jià)，為同質(zhì)性研究(P=0.87，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者臨床有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.19，95%CI(1.14，1.23)，Z=8.95，P<0.000 01]。見圖3。

圖3 臨床有效率 Meta 分析森林圖

2.3.2 左側(cè)椎動(dòng)脈平均血流速度 納入11篇文獻(xiàn)[18-20，24，25，27，32，33，35，37，38]合計(jì)1 180例患者。對(duì)左側(cè)椎動(dòng)脈平均血流速度進(jìn)行了評(píng)價(jià)，顯示存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。I2>50%，P<0.1顯示出納入研究存在明顯異質(zhì)性，對(duì)原始文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)I2仍>50%，前后結(jié)果一致，提示結(jié)果較為穩(wěn)健；結(jié)果顯示：試驗(yàn)組左側(cè)椎動(dòng)脈平均血流速度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=5.17，95%CI(1.43，8.90)，Z=2.71，P=0.007]。見圖4。

圖4 左側(cè)椎動(dòng)脈平均血流速度 Meta 分析森林圖

2.3.3 右側(cè)椎動(dòng)脈平均血流速度 納入11篇文獻(xiàn)[18-20，24，25，27，32，33，35，37，38]合計(jì)1 180例患者。對(duì)右側(cè)椎動(dòng)脈平均血流速度進(jìn)行了評(píng)價(jià)，顯示存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。I2>50%，P<0.1顯示出納入研究存在明顯異質(zhì)性，對(duì)原始文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)I2仍>50%，前后結(jié)果一致，提示結(jié)果較為穩(wěn)健；結(jié)果顯示：試驗(yàn)組右側(cè)椎動(dòng)脈平均血流速度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.60，95%CI(0.81，8.39)，Z=2.38，P=0.02]。見圖5。

圖5 右側(cè)椎動(dòng)脈平均血流速度 Meta 分析森林圖

2.3.4 基底動(dòng)脈平均血流速度 納入10篇文獻(xiàn)[16，18-20，22-25，27，31-35，37，38]合計(jì)1011例患者。對(duì)基底動(dòng)脈平均血流速度進(jìn)行了評(píng)價(jià)，顯示存在異質(zhì)性(P<0.000 1，I2=74%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。I2>50%，P<0.1顯示出納入研究存在明顯異質(zhì)性，對(duì)原始文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)I2仍>50%，前后結(jié)果一致，提示結(jié)果較為穩(wěn)?。唤Y(jié)果顯示：試驗(yàn)組右側(cè)椎動(dòng)脈平均血流速度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.75，95%CI(3.69，5.81)，Z=8.78，P<0.000 01]。見圖6。

圖6 基底動(dòng)脈平均血流速度Meta 分析森林圖

2.3.5 血脂指標(biāo) (1)TG。納入5篇文獻(xiàn)[19，26，28，29，36]合計(jì)540例患者。對(duì)TG進(jìn)行評(píng)價(jià)，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.000 1，I2=88%)，見圖7，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。對(duì)原始文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)剔除武燕時(shí)異質(zhì)性發(fā)生較大變化，提示其可能是異質(zhì)性的來源，剔除后得到(P=0.41，I2=0%)，因I2≤50%，P>0.1，遂采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組和對(duì)照組治療后 TG 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[MD=-0.07，95%CI(-0.19，0.04)，Z=1.23，P=0.22]。見圖8。

圖7 TG Meta 分析森林圖

圖8 敏感分析后TG Meta 分析森林圖

(2)TC。納入5篇文獻(xiàn)[19，26，28，29，36]合計(jì)540例患者。對(duì)TC進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示(P=0.15，I2=41%)，為同質(zhì)性研究，采用固定效應(yīng)模型分析；Meta 分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組治療后 TC低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[MD=-0.4，95%CI(-0.53，-0.27)，Z=6.02，P<0.000 01]。見圖9。

圖9 TC Meta 分析森林圖

(3)LDL-C。納入4篇文獻(xiàn)[19，26，28，36]合計(jì)444例患者。對(duì)LDL-C進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示(P=0.68，I2=0%)，為同質(zhì)性研究，采用固定效應(yīng)模型分析；Meta分析結(jié)果顯示：治療后試驗(yàn)組的LDL-C低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[MD=-0.2，95%CI(-0.33，-0.08)，Z=3.13，P=0.002]。見圖10。

圖10 LDL-C Meta 分析森林圖

(4)HDL-C。納入4篇文獻(xiàn)[19，26，28，36]合計(jì)444例患者。對(duì)HDL-C進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示(P=0.004，I2=78%)，見圖11，各研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；對(duì)原始文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)剔除杜青時(shí)異質(zhì)性發(fā)生較大變化，提示其可能是異質(zhì)性的來源，剔除后得到(P=1.00，I2=0%)，因I2≤50%，P>0.1，遂采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組和對(duì)照組治療后的HDL-C比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[MD=-0.04，95%CI(-0.10，0.02)，Z=1.39，P=0.16]。見圖12。

圖11 HDL-C Meta 分析森林圖

圖12 敏感分析后 HDL-C Meta 分析森林圖

2.3.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 該研究所納入的4篇文獻(xiàn)[19，30，31，34]提及了不良反應(yīng)，合計(jì)患者509例。對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示(P=0.07，I2=70%)，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。對(duì)原始文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性的來源。Meta分析結(jié)果顯示：治療組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.49，95%CI(0.05，41.62)，Z=0.24，P=0.81]。見圖13。

圖13 不良反應(yīng)Meta 分析森林圖

2.3.7 發(fā)表偏倚分析 22篇文獻(xiàn)報(bào)道了臨床有效率[16-34，36-38]，對(duì)有效率進(jìn)行漏斗分析，顯示漏斗圖基本對(duì)稱，則可以認(rèn)為文獻(xiàn)存在發(fā)表性偏倚可能較小，見圖14。

圖14 臨床有效率 Meta 分析漏斗圖

3 討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)調(diào)查，中風(fēng)是導(dǎo)致死亡的第二大原因，也是導(dǎo)致殘疾的第三大原因[39]。中國的中風(fēng)發(fā)病率高于白人，且與年齡有關(guān)[40]。后循環(huán)缺血性眩暈可能為中風(fēng)發(fā)病先兆，有助于中風(fēng)病的早期診斷[41]。PCIV在中醫(yī)上可參照“眩暈”一證，古籍記載中有“?！薄澳垦！薄把Ｃ啊薄邦^?！敝Q，與風(fēng)、痰、虛、火、瘀等病理因素密切相關(guān)[11]。病位在頭竅，常與肝、脾、腎密切相關(guān)。中醫(yī)治療眩暈有著悠久的歷史，關(guān)于其治療最早的論述可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《景岳全書》曰：“無虛不能作眩；眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火痰者不過十中一二耳”[42]。脾為“氣血生化之源”，脾氣虛則氣血生化不足，氣不化水、水濕內(nèi)停、清陽不升故而發(fā)為昡暈[9]。西醫(yī)認(rèn)為，后循環(huán)缺血性眩暈主要是由于椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈發(fā)生硬化、狹窄所致[43]。目前，西醫(yī)主要用抗血小板聚集、抗凝、溶栓等糾正后循環(huán)缺血狀態(tài)，以改善眩暈癥狀，但不良反應(yīng)較多[44]。因此采用中醫(yī)健脾法結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療顯著緩解患者臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。

本次研究通過對(duì)文獻(xiàn)資料的綜合搜集整理，對(duì)納入的23篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，研究的結(jié)果顯示對(duì)比單純西藥，中藥聯(lián)合西藥能夠顯著提高臨床有效率[RR=1.19，(1.14，1.23)]，增加椎-基底動(dòng)脈血流速度〔包括左椎動(dòng)脈(LVA)[MD=5.17，95%CI(1.43，8.90)]、右椎動(dòng)脈(RVA)[MD=4.60，95%CI(0.81，8.39)]、基底動(dòng)脈(BA)[MD=4.75，95%CI(3.69，5.81)]，降低血脂指標(biāo)包括：TC [MD=-0.4，95%CI(-0.53，-0.27)]、LDL-C[MD=-0.2，95%CI(-0.33，-0.08)]。因此健脾法治療后循環(huán)缺血性眩暈有效，為進(jìn)一步臨床治療及研究提供可靠的參考依據(jù)。但由于收集納入文獻(xiàn)質(zhì)量以及各種不確定因素會(huì)影響本次Meta 分析的可信度。

本次研究分析仍存在研究局限性：①納入的部分文獻(xiàn)方法學(xué)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，未明確提及具體隨機(jī)方法及具體分配隱藏方案。②納入文獻(xiàn)中僅有4篇[19，30，31，34]文獻(xiàn)報(bào)道不良反應(yīng)，其余文獻(xiàn)未報(bào)道不良反應(yīng)。③納入文獻(xiàn)均未詳細(xì)描述試驗(yàn)者隨訪狀態(tài)失訪或退出情況。④納入文獻(xiàn)水平質(zhì)量參差不齊。因此仍需今后更高質(zhì)量、嚴(yán)謹(jǐn)、完整的臨床研究去驗(yàn)證和補(bǔ)充升陽法治療后循環(huán)缺血性眩暈的療效。