陳 雨，張曼玲，時(shí)昭紅，2*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430022)

功能性便秘屬于功能性腸病的一種，主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感，且不符合便秘型腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。功能性便秘按照羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[2]必須符合下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①至少25%的排便感到費(fèi)力；②至少25%的排便為塊狀便或硬便；③至少25%的排便有不盡感；④至少25%有肛門直腸梗阻或阻塞感；⑤至少25%的排便需要用手法輔助；⑥每周自發(fā)排便少于3次；⑦不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便；⑧不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷之前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。功能性便秘是消化科常見疾病，近年來，隨著我國人口老年化的加重以及社會人群工作環(huán)境的改變，功能性便秘發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢。一項(xiàng)關(guān)于便秘的流行病學(xué)調(diào)查及回顧性研究顯示，我國老年人便秘患病率為18.1%，兒童患病率為18.8%，均顯著高于一般人群8.2%的患病率；農(nóng)村人口患病率為7.2%，顯著高于城市人口6.7%的患病率[3]。

目前西藥在治療功能性胃腸病方面具有一定局限性，中醫(yī)藥療法由于整體觀念以及辨證論治的特點(diǎn)，逐漸顯現(xiàn)出優(yōu)勢。時(shí)昭紅教授是國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，湖北中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從事消化系統(tǒng)疾病臨床工作30余年。通過多年的實(shí)踐和觀察，時(shí)教授發(fā)現(xiàn)運(yùn)用通降法治療胃腸疾病往往效果不錯(cuò)，遂嘗試運(yùn)用通降法治療功能性便秘，患者癥狀改善十分明顯，現(xiàn)將其治療功能性便秘的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

功能性便秘病位在大腸，大腸屬六腑之一，六腑以通為用、以降為順，具有通降下行的屬性，通降受阻則形成便秘。胃與大腸同屬六腑，便秘與胃氣不降有密切關(guān)系，胃氣不降則糟粕不得往下傳遞，其在下者則致便秘[4]。正如《靈樞·平人絕谷》所言：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居。”胃腸正常的通降功能，保障了大便的通暢，維持了人體五臟的平衡和身體健康。當(dāng)代名醫(yī)董建華認(rèn)為“通降法”以脾胃的生理功能正常為核心，以脾胃通降失常的病理表現(xiàn)為關(guān)鍵，并且提出脾胃病認(rèn)識上的三要素：“生理上以降為順，病理上因滯為病，治療上以通祛疾?！盵5]因此運(yùn)用“通降法”治療功能性便秘，強(qiáng)調(diào)順應(yīng)胃腸通降下行的生理特性，針對因滯而病的病理特點(diǎn)，遵循以通去疾的治療原則，達(dá)到胃氣和降、腑氣通暢的狀態(tài)，最終恢復(fù)胃腸的正常傳導(dǎo)功能。

時(shí)教授經(jīng)過多年臨證，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代人群便秘的病因病機(jī)發(fā)生了一些變化，主要是由于當(dāng)今人群的生活環(huán)境發(fā)生改變，生活習(xí)慣與古代人不同?，F(xiàn)代人以腦力勞動(dòng)為主，工作壓力大，容易肝郁氣滯；工作多使用電腦，經(jīng)常久坐不動(dòng)，氣機(jī)阻滯，腸胃蠕動(dòng)減緩；喜食肥甘厚味，則易生痰濕，脾胃功能虛弱；食物中纖維素缺乏，糞便體積減小，無法刺激腸道蠕動(dòng)，會導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減弱；飲水不足，則腸道津液匱乏，以至大便秘結(jié)難出；抗生素的濫用則導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，腸道的正常活動(dòng)受到干擾，易于發(fā)生便秘。隨著人們生活水平的提高，保暖措施加強(qiáng)，冷秘并不常見，但胃腸通降失常的本質(zhì)并沒有改變，也就是說臨床氣秘和氣虛秘的發(fā)生比例升高。時(shí)教授經(jīng)過多年的探索總結(jié)，認(rèn)為功能性便秘的常見病因病機(jī)可歸納為肝郁氣滯，腑失通利；肺脾氣虛，傳導(dǎo)失司；精虧血少，陰虛腸燥；濕阻中焦，脾胃濕熱；胃腸積熱，津虧腸燥。

2 “通降法”在內(nèi)治、外治和預(yù)防調(diào)護(hù)上的應(yīng)用

2.1 中醫(yī)內(nèi)治

時(shí)教授臨床以“通降法”為治療功能性便秘的基本大法，“通降法”并不是單純攻下，而是根據(jù)患者實(shí)際病情的虛實(shí)寒熱，以胃腸為中心進(jìn)行辨證論治，順應(yīng)胃腸生理特性以因勢利導(dǎo)，調(diào)節(jié)肝脾肺腎相關(guān)臟腑功能以及機(jī)體氣血陰陽，結(jié)合個(gè)體病理因素的不同，進(jìn)行隨證加減用藥和調(diào)整治療手段。

時(shí)教授認(rèn)為功能性便秘在臨床應(yīng)該分虛實(shí)論治，虛證應(yīng)該補(bǔ)虛健運(yùn)為主，在補(bǔ)虛的同時(shí)加以理氣活血，促進(jìn)臟腑健運(yùn)調(diào)和；實(shí)證則以通降攻泄為主，以祛除邪氣，恢復(fù)胃腸通暢；虛實(shí)夾雜者則應(yīng)攻補(bǔ)兼施，祛邪扶正，但三者均應(yīng)以通降為主要手段，以恢復(fù)胃腸通降功能為目的?，F(xiàn)將功能性便秘常見證型及治法總結(jié)如下。

2.1.1 肝郁氣滯證 患者證見欲便不得出，便后而不暢，噯氣頻作，腸鳴矢氣，兩脅痞滿脹痛，常感情志抑郁，舌苔薄膩而脈弦?？芍我允韪魏臀浮⒗須馔ū?，常用藥物有柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、木香、枳實(shí)、厚樸、生姜、大棗、炙甘草等，疏肝理氣的同時(shí)可加入當(dāng)歸等活血化瘀藥物，以達(dá)到氣血同調(diào)的效果，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，瘀血消而氣滯亦除。氣血調(diào)和，肝氣調(diào)達(dá)，全身氣機(jī)通暢，協(xié)調(diào)脾胃升降運(yùn)動(dòng)恢復(fù)穩(wěn)定，腑氣通暢則便秘自除。

2.1.2 肺脾氣虛證 患者證見雖有便意而排出困難，便后氣短乏力，面色白，神疲肢倦，舌淡苔白而脈弱。治以補(bǔ)脾益肺、潤腸通便，常用藥物有黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、枳實(shí)等，治法當(dāng)以補(bǔ)氣為主、理氣為輔，補(bǔ)而不滯，此處當(dāng)歸主要用于補(bǔ)血，起到氣血雙補(bǔ)、補(bǔ)血以生氣的作用，當(dāng)歸也有潤腸通便之功，白術(shù)可健脾益氣，令氣出有源。肺主一身之氣的升降出入，脾氣升則運(yùn)化始，肺脾之氣健運(yùn)則胃腸之氣亦能自降。

2.1.3 陰虛腸燥證 患者證見大便干結(jié)，口干舌燥，形體消瘦，心煩少寐，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔而脈細(xì)數(shù)?？芍我宰剃庰B(yǎng)血、潤腸通便，常用藥物為當(dāng)歸、生地、玄參、麥冬、知母、火麻仁、瓜蔞仁、柏子仁、肉蓯蓉等，增液湯具有很好的滋陰潤燥作用，臨床使用廣泛，用于陰虛腸燥便秘療效顯著；瓜蔞仁既能潤腸又能潤肺，特別適用于長時(shí)間便秘的老年患者，若患者腰膝酸軟，腎陰虧虛明顯，可加用六味地黃丸。大腸與肺相表里，具有喜潤惡燥之共性，滋陰潤燥，既利于肺氣肅降，也利于大腸傳導(dǎo)，二者相輔相成。

2.1.4 脾胃濕熱證 患者證見大便黏滯不爽，排出困難，脘腹脹滿不適，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔黃膩而脈弦滑。治以清熱化濕、健脾通腑，常用藥物為薏苡仁、黃柏、半夏、黨參、陳皮、蒼術(shù)、茯苓等，熱重濕輕者可見大便干結(jié)，心煩口苦，加用梔子、黃芩、黃連等以清肝瀉熱，濕重?zé)彷p者可見大便黏滯、腹?jié)M納呆，加用藿香、佩蘭、豆蔻、白扁豆等以加強(qiáng)祛濕健脾效用。脾喜燥惡濕，濕祛則脾氣自升，而胃腸之氣亦能恢復(fù)正常通降。

2.1.5 胃腸積熱證 患者證見大便干結(jié)，小便短赤，心煩口渴，腹?jié)M口臭，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。治以瀉熱導(dǎo)滯、潤腸通腑，常用藥物為麻子仁、杏仁、白芍、大黃、枳實(shí)、厚樸等；若熱盛致津傷者可加生地、玄參、麥冬；若熱盛致痞滿燥實(shí)則可用大承氣湯。胃喜潤惡燥，熱盛則胃中津液匱乏，胃氣失于通降，大腸津虧則大便秘結(jié)不通，瀉熱滋潤之藥物可以消除積熱顧護(hù)胃腸津液，從而恢復(fù)胃腸通降功能。

2.2 中醫(yī)外治

時(shí)教授治療胃腸疾病非常重視內(nèi)治與外治相結(jié)合，在運(yùn)用外治法治療功能性便秘上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)外治包括針刺、艾灸、推拿、穴位貼敷等多種方法，具有簡、便、廉、驗(yàn)等優(yōu)點(diǎn)。時(shí)教授認(rèn)為便秘的針刺選穴可選用天樞、大腸俞、上巨虛、足三里、支溝等，大腸俞和天樞同用屬于俞募配穴法，足三里能宣通陽明腑氣以通便，多穴同用能起到通降大腸腑氣的作用，從而讓大腸傳導(dǎo)功能恢復(fù)正常。田海河[6]將通降法用于臨床針灸治療，在治療胃中積熱、大便干結(jié)等證時(shí)，選用天樞、曲池、支溝等腧穴，用涼瀉法結(jié)合放血以通腑瀉熱。時(shí)教授經(jīng)過臨床試驗(yàn)證明，電針刺激足三里穴和天樞穴不僅可以改善慢傳輸型便秘患者排便困難情況，加快結(jié)腸的傳輸，還可改善患者的心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[7]。推拿治療便秘古來有之，現(xiàn)代許多醫(yī)家將捏脊等推拿手法用于治療小兒便秘，并且經(jīng)證實(shí)其安全有效[8]。時(shí)教授在臨床也常使用穴位貼敷及艾灸治療功能性便秘，患者癥狀改善明顯。

2.3 預(yù)防調(diào)護(hù)

功能性便秘的出現(xiàn)和患者不良生活習(xí)慣有很大關(guān)系，因此日常的預(yù)防調(diào)護(hù)十分重要。特別是要注意糾正平時(shí)不良的飲食習(xí)慣，多食用富含纖維素的水果、蔬菜，補(bǔ)充充足的水分，可以有效減少便秘的發(fā)生。膳食纖維可在腸腔內(nèi)吸收水分，增加容積，引起溫和的通便作用[9]。纖維素屬于通便藥物里面的膨松劑，通過食物補(bǔ)充膳食纖維，通下性能更加溫和，可以維持大腸的正常通降功能。許多功能性便秘患者有不同程度的焦慮、抑郁等心理障礙，通過對功能性便秘患者進(jìn)行心理治療可以增強(qiáng)便秘的治療效果[10]。時(shí)教授在臨床上十分注重對功能性便秘患者的心理開導(dǎo)和關(guān)愛，建議患者多參加積極健康的社交活動(dòng)?；颊吒螝鈼l達(dá)，脾胃升降氣機(jī)恢復(fù)正常，則大腸也能正常通降。另外，適量的運(yùn)動(dòng)和充足的睡眠對預(yù)防功能性便秘也非常重要，二者可以使全身氣機(jī)運(yùn)行穩(wěn)定，臟腑各司其職，脾胃之氣升降有序。

3 驗(yàn)案舉隅

患者康某，女，54歲，2019年10月11日初診。自訴排便困難半年余，近1月因情緒不暢癥狀加重，大便干結(jié)，欲便不得出，3～4天一解，偶有便后出血，常感心煩口苦、脘腹脹滿、食欲不振，舌尖紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常；中醫(yī)診斷：便秘(肝郁氣滯證)。治法：疏肝和胃，理氣通便；組方：柴胡12 g，白芍10 g，麩炒枳實(shí)20 g，姜厚樸20 g，醋香附15 g，青皮10 g，陳皮12 g，香櫞10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，醋延胡索10 g，生地10 g，玄參20 g，麥冬10 g，黃連片3 g，大黃6 g，炮姜3 g，甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。同時(shí)囑患者于我院脾胃外治中心行針灸治療。

2019年10月18日二診：患者訴大便困難癥狀較前緩解，大便質(zhì)地較前變軟，1～2日一解，心煩口苦消失，舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。前方去黃連、大黃、炮姜，加合歡皮20 g/炒六神曲10 g。

2019年10月25日三診：訴大便困難、腹脹較前緩解，食欲較之前增進(jìn)，上方繼續(xù)服用14劑以鞏固治療。

按：患者因情緒不暢癥狀加重，常感心煩口苦，脈細(xì)弦，辨證為肝郁氣滯證。見肝之病，知肝傳脾，脘腹脹滿、食欲不振為木乘土之相，肝氣犯胃，脾胃功能受損。但目前的主要矛盾在于便秘，急則治其標(biāo)，在疏肝理氣的同時(shí)給予通下之劑，待肝氣調(diào)達(dá)、便秘改善，胃腸通降功能亦會得以恢復(fù)。患者便秘嚴(yán)重，給予大黃以通下，由于患者脾胃功能受損，而大黃性苦寒，故大黃僅用6 g，且加入性溫之炮姜，用于調(diào)和藥性。血為氣之母，氣為血之帥，加入當(dāng)歸、川芎、醋延胡索以活血行氣，血行則氣行，增強(qiáng)柴胡等行氣藥的功效?；颊弑忝匾姶蟊愀山Y(jié)，用生地、玄參、麥冬以養(yǎng)陰潤燥，令大便易于解出。心火與肝火母子相及，相互影響，故見心煩口苦，用黃連少量以清心火。同時(shí)給予針灸治療，內(nèi)外結(jié)合增強(qiáng)療效。二診患者大便質(zhì)地改善，心煩口苦消失，為免苦寒傷及脾胃，故去黃連、大黃、炮姜，加合歡皮、炒六神曲以改善患者飲食睡眠。三診再服14劑鞏固療效。

4 結(jié)語

功能性便秘為臨床常見病，探究功能性便秘的病因病機(jī)及治療手段十分重要。中醫(yī)藥療法治療功能性便秘具有副作用少、依耐性小、簡便有效等一系列優(yōu)勢，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。時(shí)教授認(rèn)為功能性便秘的主要病機(jī)在于各種原因?qū)е碌拇竽c傳導(dǎo)功能失常，因此運(yùn)用“通降法”恢復(fù)胃腸傳導(dǎo)功能，是治療功能性便秘的核心。

“通降法”并非單純攻下，而是順應(yīng)胃腸生理特性因勢利導(dǎo)，分清便秘之虛實(shí)以辨證論治，恢復(fù)胃腸的正常通降功能。時(shí)教授常使用的通降方法可以概括為5種：疏肝和胃，理氣通便；補(bǔ)脾益肺，潤腸通便；滋陰養(yǎng)血，潤腸通便；清熱化濕，健脾通腑；瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通腑。正如清代高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌匪裕骸巴ㄖǎ饔胁煌?。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣?！彪m然功能性便秘具體證型的具體治法不同，但最終的目的還是歸于通降胃腸之氣。時(shí)教授常教導(dǎo)我們，中醫(yī)辨證論治取效的關(guān)鍵在于“恢復(fù)臟腑正常生理功能，令人體氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)有序”，這也是我們遣方用藥的根本，通過學(xué)習(xí)時(shí)教授應(yīng)用“通降法”治療功能性便秘的臨證經(jīng)驗(yàn)，對于“通降法”的真正含義有了更深的領(lǐng)悟。