劉 超，姬 樂，白鐵成

(延安大學附屬醫(yī)院普外科，陜西 延安 716000)

2018年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據表明，胃癌位于人類惡性腫瘤的前列，已對人類健康和社會經濟發(fā)展造成嚴重的威脅[1-2]。近年來，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，其“創(chuàng)傷小、恢復快”的微創(chuàng)優(yōu)勢與現(xiàn)階段外科醫(yī)師所追求的快速康復理念不謀而合，外科醫(yī)師們期待通過腹腔鏡技術的優(yōu)勢來改善傳統(tǒng)開腹胃癌根治術的弊端，減少傳統(tǒng)開腹手術所帶來的創(chuàng)傷、疼痛，從而縮短住院時間及術后恢復時間。目前關于早期胃癌腹腔鏡手術的安全性及根治性已被普遍認可，但對于進展期胃癌腹腔鏡手術尚存在爭議。因此，我們對進展期胃癌腹腔鏡技術與傳統(tǒng)開腹手術術后并發(fā)癥進行臨床對比，以期為進展期胃癌腹腔鏡技術提供臨床證據，為患者提供更安全、更有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 對象來源 收集2017年1月至2019年6月延安大學附屬醫(yī)院普外科手術治療的進展期胃癌患者的臨床資料，根據納入標準選取病例共265例，包括腹腔鏡輔助胃癌根治術(138例)和開腹胃癌根治術(127例)兩組。

1.1.2 納入標準 ①術前經胃鏡檢查與病理學檢查確診為胃癌；②無證據表明出現(xiàn)遠處轉移，本次就診為初診，術前未接受化療、放療、靶向治療等其他治療；③手術方式為全胃或遠端胃根治性切除術；④入院時患者神志清楚，可以進行有效溝通，充分知情和理解手術的意義，簽署手術知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①患者術前合并其他惡性腫瘤或術前影像學檢查提示有肺、肝及其他部位轉移征象；②術中見腫瘤腹腔播散或遠處轉移；③腹腔鏡手術中轉開腹手術者；④緊急手術，如胃穿孔、出血、幽門梗阻等；⑤術前接受過放、化療及免疫治療等確定性治療；⑥因腫瘤復發(fā)或殘胃癌再次手術的患者；⑦病歷資料不全者；⑧年齡大于70歲或ASA評分大于3。

1.1.4 分組 通過回顧文獻[3-4]，我們發(fā)現(xiàn)根治手術中不同切除范圍(近端胃、遠端胃、全胃)對于不同手術方式的療效對比有影響，為降低系統(tǒng)誤差，本研究將所有病例又分為兩個亞組，即遠端胃癌根治術組、全胃根治性切除術組，具體分組如下：腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(Laparoscopically assisted distal gastrectomy,LADG，共84例)、開腹遠端胃癌根治術(Open distal gastrectomy,ODG，共72例)，腹腔鏡輔助全胃根治性切除術(Laparoscopically assisted total gastrectomy,LATG，共54例)、開腹全胃根治性切除術(Open total gastrectomy,OTG，共55例)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有研究對象均采用氣管插管聯(lián)合靜脈全身麻醉，對于遠端胃癌根治術的消化道重建方式，根據術中情況確定吻合方式采用畢Ⅰ式或者畢Ⅱ式；全胃根治性切除術消化道重建方式均采用Roux-en-Y吻合方式。

1.2.2 儀器及設備 腹腔鏡手術設備為OLIMPUS公司生產，包括所有腹腔鏡技術需要的標準配置，術中所用超聲刀為強生公司生產。

1.2.3 參與人員 所有手術均由同一組技術熟練的胃腸外科醫(yī)師完成，組內醫(yī)師均受過嚴格的胃腸外科專業(yè)培訓，包括一名主任醫(yī)師(術者)、一名副主任醫(yī)師、兩名主治醫(yī)師、一名住院醫(yī)師，該名住院醫(yī)師負責完成病例收集的初步工作，由上級醫(yī)師根據入選標準再次審核后方可入組進行研究。

1.2.4 術前檢查及準備 實驗室檢查：血常規(guī)、血型、肝腎功能、凝血、電解質、腫瘤標志物、空腹血糖；輔助檢查：心電圖、胸片、肺通氣功能及心臟超聲，65歲以上增加下肢血管彩超、頭顱CT、血氣分析等，合并糖尿病患者及空腹血糖異常患者評估糖化血紅蛋白及空腹、三餐后2 h血糖，術前進行ASA評分。所有患者均行胃鏡、腹部超聲、全腹增強CT等檢查。

術前檢查提示貧血、低蛋白血癥、電解質異常等情況時，予以糾正；合并心腦肺、糖尿病等基礎疾病者請?？茣\提出圍手術期用藥方案，控制血壓、血糖。術前2～3 d進流質飲食，術前預防性使用抗生素。手術當日早晨留置胃腸減壓管，入手術室麻醉后留置尿管。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據分析使用SPSS 22.0軟件包，對研究對象一般資料、術中指標、術后指標進行統(tǒng)計描述，比較研究變量在不同亞組的分布情況，對于研究指標中連續(xù)變量采用獨立樣本t檢驗，分類變量采用Chi-square檢驗，均為雙側檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

2.1.1 腹腔鏡胃癌根治術組與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術組一般資料的比較 行腹腔鏡胃癌根治術138例，傳統(tǒng)開腹胃癌根治術127例，兩組患者性別構成、年齡、BMI、ASA評分、合并心腦肺疾病、合并糖尿病、既往腹部手術史方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 265例胃癌患者一般資料的比較

2.1.2 腹腔鏡胃癌根治術組與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術組不同切除范圍一般資料比較 本研究中行胃癌根治術156例，其中腹腔鏡遠端胃癌根治術亞組(LADG組)84例與傳統(tǒng)開腹遠端胃癌根治術亞組(ODG組)72例，患者性別構成、年齡、BMI、ASA評分、合并心腦肺疾病、合并糖尿病、既往腹部手術史等方面相比較差異均無統(tǒng)計學意義(見表2)；本研究中行全胃根治性切除術109例，LATG組與OTG組患者性別構成、年齡、BMI、ASA評分、合并心腦肺疾病、合并糖尿病、既往腹部手術史方面相比較差異均無統(tǒng)計學意義(見表3)。

表2 LADG與ODG組一般資料的比較

表3 LATG組與OTG組一般資料的比較

2.2 臨床病理學特征的比較

2.2.1 LADG組與ODG組比較 LADG組患者術后腫瘤大小、分化程度、病理學類型、腫瘤部位、淋巴結清掃數(shù)目與ODG組差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；兩組間按照TNM分期后，各期病例數(shù)差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

表4 LADG與ODG組腫瘤病理資料比較

2.2.2 LATG組與OTG組比較 LATG組患者術后分析顯示腫瘤大小、分化程度、病理學類型、腫瘤部位、淋巴結清掃數(shù)目各指標與OTG組相比差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；在術后TNM分期方面[4]，LATG組腫瘤分期范圍歸納為Ib期至IIIc期，數(shù)據分析后發(fā)現(xiàn)兩組間按照TNM分期后，各期病例數(shù)差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表5)。

表5 LATG組與OTG組腫瘤病理資料比較

2.3 并發(fā)癥的比較

2.3.1 LADG組與ODG組并發(fā)癥的比較 LADG組術后8例(9.5%)發(fā)生并發(fā)癥，ODG組8例患者(11.1%)出現(xiàn)術后并發(fā)癥。分析結果顯示，LADG組與ODG組術后并發(fā)癥發(fā)生率之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且值得一提的是LADG組并未發(fā)生切口感染(見表6)。引入Clavien-Dindo分級系統(tǒng)[5]后，我們重新觀察兩組術后并發(fā)癥在不同分級之間的分布是否具有差異，結果顯示兩組術后并發(fā)癥在不同分級間的分布差異無統(tǒng)計學意義(見圖1、圖2)。

表6 LADG組與ODG組并發(fā)癥比較[n(%)]

圖1 LADG組術后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級占比情況

圖2 ODG組術后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級占比情況

2.3.2 LATG組與OTG組并發(fā)癥的比較 LATG組術后共有6例(11.1%)發(fā)生并發(fā)癥，OTG組共有6例(10.9%)發(fā)生術后并發(fā)癥(見表7)，腹腔感染1例經抗感染等非保守治療后效果不佳，后患者因合并多臟器功能衰竭死亡，共計死亡1例(1.8%)。LATG組與OTG組術后并發(fā)癥之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，同樣，LATG組也并未發(fā)生切口感染的問題。同理，根據Clavien-Dindo分級系統(tǒng)[5]，兩組術后并發(fā)癥在不同分級之間的差異無統(tǒng)計學意義(見圖3、圖4)。

表7 LATG組與OTG組并發(fā)癥比較[n(%)]

圖3 LADG組術后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級占比情況

圖4 ODG組術后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級占比情況

3 討論

外科手術在經歷100余年的發(fā)展后，無論解剖認知、手術技巧，還是手術器械都經歷了質的飛躍，這使得開腹胃癌根治術成為臨床上技術成熟、療效明顯、預后良好的治療手段，目前仍是大多數(shù)醫(yī)院開展最多、最成熟的治療方式[6]。1994年，腹腔鏡技術第一次用于治療早期胃癌[7]，之后學者們開始探索腹腔鏡技術在早期胃癌中的臨床療效，國內外一系列大樣本、前瞻性、隨機對照研究的結果證實了腹腔鏡技術用于早期胃癌與開腹手術有相同的近期療效、腫瘤根治性及遠期生存率[8-11]。對于腹腔鏡技術在早期胃癌中的應用，在國內已達成一定范圍的共識，但腹腔鏡輔助治療進展期胃癌是否能達到預期的安全性還存在爭議。

淋巴結轉移是胃癌的主要轉移途徑，因此淋巴結的清掃范圍對于進展期胃癌顯得尤為重要[12]。本研究遠端胃癌根治術組中LADG亞組的淋巴結清掃數(shù)目為(23.29±2.97)枚，ODG亞組為(23.36±2.70)枚，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；全胃根治性切除術組中LATG亞組的淋巴結清掃數(shù)目為(23.81±2.55)枚，OTG亞組則清掃了(23.27±2.83)枚，分析發(fā)現(xiàn)組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，以上4組手術的平均淋巴結清掃數(shù)目均符合2018版指南[4]中的淋巴結清掃標準，通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組與開腹組在根治性方面無明顯差異。王紅巖，等[13]學者關于遠端胃癌根治性切除術的一項Meta分析中顯示，腹腔鏡輔助組切除的淋巴結數(shù)目和開腹組的相近，差異無統(tǒng)計學意義。另一項關于腹腔鏡全胃根治性切除術與開腹手術的療效比較中，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組與開腹組淋巴結清掃數(shù)目差異并無統(tǒng)計學意義[14]。這些研究結果證實了腹腔鏡技術應用于進展期胃癌根治性手術可達到與開腹手術相同的根治性。

腹腔鏡輔助手術治療進展期胃癌的安全性一直以來都是學者們研究和爭論的重點[10、15]，其中手術并發(fā)癥是重要的評價指標，如何降低術后并發(fā)癥也是胃腸外科醫(yī)師手術時考慮最多的問題，分析術后并發(fā)癥發(fā)生的原因及特性，通過對并發(fā)癥進行系統(tǒng)的Clavien-Dindo分級[5]，分析并發(fā)癥的嚴重程度，總結經驗教訓，采取恰當?shù)奶幚泶胧?，促進患者的轉歸，有利于改善患者預后[16-18]。本研究的遠端胃癌根治術亞組中LADG組術后共有8例(9.5%)發(fā)生并發(fā)癥，ODG組共有8例(11.1%)術后并發(fā)癥，經比較腹腔鏡組與開腹手術組術后并發(fā)癥構成差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。將并發(fā)癥按照Clavien-Dindo系統(tǒng)劃分后再比較，差異仍無統(tǒng)計學意義。在全胃根治性切除亞組中LADG組術后共有6例(11.1%)并發(fā)癥，ODG組共有6例(10.9%)術后并發(fā)癥，經比較腹腔鏡組與開腹手術組術后并發(fā)癥構成差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。將并發(fā)癥按照Clavien-Dindo分級進行分類，差異仍無統(tǒng)計學意義，更說明兩種手術方式具有相同的安全性。本研究中，在Clavien-Dindo分級中，腹腔鏡輔助與開腹手術組中均以Ⅱ級并發(fā)癥的比例最高，說明兩組術后并發(fā)癥的嚴重程度相當，進一步佐證了腹腔鏡手術的安全性。同時，研究結果顯示本研究138例腹腔鏡輔助胃癌手術組中未發(fā)生手術切口感染，2例切口感染均發(fā)生在開腹手術組(127例)，分別為Clavien-Dindo 2級和Clavien-Dindo 3級，雖然經過換藥、VSD等對癥處理后切口最終愈合，但大大延長了住院時間、增加了住院費用，患者也因此遭受更多的痛苦，影響患者下一步治療方案的實施。腹腔鏡組未發(fā)生切口感染考慮輔助小切口操作對于手術切口的牽拉較小，且開腹手術組術中長時間牽拉手術切口，有可能使手術切口周圍組織發(fā)生炎癥反應釋放一系列炎性因子影響手術切口的愈合，有研究結果顯示患者體內炎性因子水平與吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生有一定的關系[19-21]，有待對患者外周血及局部組織的炎性因子水平進行大樣本數(shù)據分析，找到相關危險因素，從而進行干預。

日本學者Etoh T，等[22]的一項研究顯示，OTG組的術后并發(fā)癥反而高于LATG組，同時研究結果顯示，兩組間吻合口瘺、胰瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。JLSSG0901研究[23]于2015年公開報告的Ⅱ期臨床試驗結果顯示，腹腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率為15%，與開腹手術組相同。一項關于腹腔鏡治療早期胃癌療效的臨床試驗(KLASSⅢ期)，公開報道的研究結果顯示腹腔鏡組和開腹手術組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[9,24]。國內黃昌明，等[20]學者的一項回顧性研究結果顯示，腹腔鏡下胃癌根治術組術后并發(fā)癥總的發(fā)生率為13.8%，這與本研究結果中腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率近似。國內一項關于遠端胃癌根治術的Meta分析[25]中，腹腔鏡組術后并發(fā)癥反而低于開腹組，且差異有統(tǒng)計學意義。我國目前開展的另一項大樣本、多中心、前瞻性的CLASS-01[26]臨床試驗研究，是一項針對腹腔鏡進展期胃癌根治術療效的研究，其目前公開發(fā)布的研究結果顯示腹腔鏡組與開腹組術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.2%和12.9%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

腹腔鏡輔助治療胃癌從開始應用于臨床，從來不缺青睞者，也不缺反對者，一直處于認可與質疑共存的狀態(tài)之中。但研究者們仍然堅持不懈地進行研究，通過不斷提高手術技術，其近期療效在眾多臨床研究中已得到認可，但對于其是否能成為進展期胃癌的標準手術，仍然需要嚴謹?shù)目蒲星笞C，高質量的循證醫(yī)學證據顯得更加重要。本研究非大樣本量研究，對于腹腔鏡輔助與開腹手術安全性的比較方面有相對的局限性，但本研究結果提示腹腔鏡輔助治療進展期胃癌安全性已達到開腹手術的標準，在我們進一步的研究中除了需要納入更多的樣本量去佐證，更應該對并發(fā)癥進行深入研究，探討并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，以期在圍手術期進行干預，使腹腔鏡輔助治療進展期胃癌的優(yōu)勢得到更好地發(fā)揮。