白明松，范軍朝

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475000

腹腔鏡下子宮全切術(shù)大部分患者在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，多數(shù)患者可因腹壁穿孔、二氧化碳?xì)飧?、?nèi)臟受到牽拉等因素而發(fā)生術(shù)后急性疼痛［1］。術(shù)后疼痛可導(dǎo)致患者機(jī)體出現(xiàn)器官功能及內(nèi)分泌紊亂，心理及精神障礙，因此如何預(yù)處理患者術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。有研究顯示布托啡諾聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇在乳腺癌根治術(shù)中對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛具有較好的療效［2］。酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體抗炎藥，可減少前列腺素合成，抑制外周疼痛，并使痛覺神經(jīng)對(duì)內(nèi)源性炎性因子反應(yīng)減弱，主要用于急性疼痛短期治療，但其不良反應(yīng)較多且無明顯鎮(zhèn)靜作用［3］。布托啡諾是一種合成的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的4～5倍，具有阿片類藥物良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)很少出現(xiàn)呼吸抑制、胃腸道功能紊亂等不良反應(yīng)［4］。但布托啡諾聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇預(yù)處理對(duì)腹腔鏡下子宮全切術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果尚未可知，因此本研究主要討論布托啡諾聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇預(yù)處理腹腔鏡下子宮全切術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年1月到2020年12月收治的需行全麻腹腔鏡下子宮全切術(shù)子宮內(nèi)膜癌患者86例作為研究對(duì)象。根據(jù)預(yù)處理方式不同將患者分為A組（酮咯酸氨丁三醇）、B組（酒石酸布托啡諾）和C組（酒石酸布托啡諾+酮咯酸氨丁三醇）。其中A組26例，年齡47.34±6.87）歲，年齡范圍38～53歲，體質(zhì)量范圍42～67 kg，體質(zhì)量（57.32±7.51）kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)8例。B組29例，年齡（47.82±6.54）歲，年齡范圍37～53歲，體質(zhì)量范圍43～67 kg，體質(zhì)量（56.91±7.83）kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)20例、Ⅱ級(jí)9例。C組31例，年齡（48.12±7.12）歲，年齡范圍37～54歲，體質(zhì)量（56.49±8.13）kg，體質(zhì)量范圍43～66 kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)21例、Ⅱ級(jí)10例。三組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過B超及診斷性刮宮確診為子宮內(nèi)膜癌者，符合《FIGO2015婦癌報(bào)告》［5］中有關(guān)子宮內(nèi)膜癌的診斷；②根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）所提出的麻醉耐受分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)者；③首次進(jìn)行腹腔手術(shù)者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者；②消化性潰瘍、凝血功能障礙者；③對(duì)受試藥物過敏者。

1.3 研究方法

所有患者術(shù)前8 h禁止飲食，無術(shù)前用藥。所有患者入室全麻后連接心電監(jiān)護(hù)，吸氧并開放靜脈通路，常規(guī)檢測(cè)患者生命體征。A組予以常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，靜脈依次注射咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.05 mg/kg，依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.2 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.3 μg/kg，羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）0.8 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格∶1 mg）0.05～0.4 μg·kg-1·min-1和丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī) 格：20 mL∶0.2 g）4mg·kg-1·h-1維持麻醉，間斷給予羅庫溴銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射酮咯酸氨丁三醇注射液（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052634，規(guī)格：1 mL∶30 mg）30 mg，手術(shù)結(jié)束停用瑞芬太尼和丙泊酚。手術(shù)結(jié)束后使用一次性電子鎮(zhèn)痛泵（浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司，CP-E200-Ⅰ型）給予患者術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，泵注舒芬太尼50 μg+酮咯酸氨丁三醇150 mg使用100 mL 0.9% 氯化鈉溶液稀釋，背景流量2 mL/h，自控劑量1.5 mL/次，鎖定15 min。

B組予以和A組相同的麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143106，規(guī)格：2 mL∶4 mg）2 mg，術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，泵注舒芬太尼50 μg+酒石酸布托啡諾10 mg使用100 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋，背景流量2 mL/h，自控劑量1.5 mL/次，鎖定15 min。

C組予以和A組相同的麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射酒石酸布托啡諾1 mg+酮咯酸氨丁三醇30 mg，術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，泵注舒芬太尼50 μg+酮咯酸氨丁三醇90 mg+酒石酸布托啡諾3 mg使用100 mL 0.9% 氯化鈉溶液稀釋，背景流量2 mL/h，自控劑量1.5 mL/次，鎖定15 min。所有患者恢復(fù)蘇醒和自主呼吸后拔除氣管導(dǎo)管送至麻醉后監(jiān)測(cè)治療室，待患者各項(xiàng)生命體征正常平穩(wěn)后再送回病房。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期VAS評(píng)分比較。兩組患者在術(shù)后2、6、12、24 h在靜息狀態(tài)下采用視覺模擬評(píng)分法［6］（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分，將刻度面背向患者，患者根據(jù)自身情況在尺上標(biāo)出代表自己疼痛的相應(yīng)位置，尺面共有10個(gè)刻度，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛感越強(qiáng)。（2）蘇醒時(shí)間及呼吸恢復(fù)時(shí)間比較。記錄三組患者停止麻藥后蘇醒時(shí)間及恢復(fù)呼吸恢復(fù)時(shí)間。（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況。記錄兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)總按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛液總使用量。（4）術(shù)后不良反應(yīng)情況。記錄兩組患者術(shù)后頭暈嗜睡、惡心嘔吐、胃腸道不適、呼吸抑制等不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組患者圍術(shù)期VAS評(píng)分、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛液用量以表示，組間比較采用F檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。三組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

C組圍術(shù)期VAS評(píng)分低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者圍術(shù)期VAS評(píng)分比較（分，）

表1 三組患者圍術(shù)期VAS評(píng)分比較（分，）

注：與A組和B組比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 2 h 6 h 12 h 24 h A組 26 2.91±0.53 3.11±0.54 3.36±0.59 3.87±0.64 B組 29 2.86±0.71 2.97±0.64 3.27±0.72 3.42±0.98 C組 31 2.14±0.56a 2.28±0.33a 2.47±0.51a2.68±0.43a

2.2 蘇醒時(shí)間及呼吸恢復(fù)時(shí)間比較

三組患者蘇醒時(shí)間及呼吸恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 三組患者蘇醒時(shí)間及呼吸恢復(fù)時(shí)間（min，）

表2 三組患者蘇醒時(shí)間及呼吸恢復(fù)時(shí)間（min，）

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí)間 呼吸恢復(fù)時(shí)間A組 26 15.92±3.27 15.16±2.34 B組 29 16.59±3.18 15.62±2.68 C組 31 17.59±2.96 16.12±2.67 F 2.07 0.99 P 0.133 0.378

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況

C組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛液用量少于A組和B組，且B組少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況（）

表3 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況（）

注：與A組相比，aP＜0.05；與B組相比，bP＜0.05。

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次） 鎮(zhèn)痛液用量（mL）A組 26 7.69±1.53 58.47±4.21 B組 29 6.18±1.10a 51.36±4.68a C組 31 4.65±0.83ab 42.68±5.34ab

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)情況

C組總不良反應(yīng)情況低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況［例（%）］

3 討論

腹腔鏡下子宮全切術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后存在相應(yīng)的炎性疼痛或由于內(nèi)臟牽拉等組織損傷可引起術(shù)后疼痛，致患者術(shù)后出現(xiàn)精神不佳、機(jī)體各器官功能出現(xiàn)紊亂等全身不適，造成患者預(yù)后不佳，因此積極防治術(shù)后疼痛十分重要［7］。

酮咯酸氨丁三醇是一種可靜脈注射的非甾體抗炎藥，其主要通過阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素、血栓素和前列環(huán)素，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、解熱和抗感染作用［8］。酒石酸布托喏啡是合成類阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，其主要對(duì)中樞神經(jīng)中參與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫調(diào)節(jié)的κ受體起激動(dòng)作用，對(duì)δ受體無明顯作用，對(duì)參與鎮(zhèn)痛、呼吸抑制及具有欣快感的μ受體親和力低。因此其具有良好的鎮(zhèn)痛作用，但少見不良反應(yīng)和軀體依賴性［9］。

本研究結(jié)果中顯示，C組圍術(shù)期VAS評(píng)分低于A、B組，說明酒石酸布托啡諾聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇預(yù)處理腹腔鏡下子宮全切術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛效果較單獨(dú)使用酮咯酸氨丁三醇效果更顯著，與唐煉等學(xué)者［10］相關(guān)研究結(jié)果相符。這可能是由于布托啡諾主要對(duì)中樞神經(jīng)中的κ受體作用產(chǎn)生，因而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的4～5倍左右，具有良好的鎮(zhèn)痛作用［11］。而酮咯酸氨丁三醇主要通過降低外周花生四烯酸的環(huán)氧化酶活性來減少前列腺素的合成，從而減少痛覺神經(jīng)對(duì)內(nèi)源性炎性因子的反應(yīng)，抑制外周敏感化達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。腹腔鏡下子宮全切術(shù)后C組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛液用量均少于A組和B組，且B組少于A組，結(jié)果說明使用酒石酸布托啡諾和酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合用藥預(yù)處理腹腔鏡下子宮全切術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛效果良好，對(duì)后續(xù)鎮(zhèn)痛有明顯影響作用。這可能與酒石酸布托啡諾和酮咯酸氨丁三醇的作用機(jī)制有關(guān)，布托喏啡直接激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而酮咯酸氨丁三醇需在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為酮咯酸來發(fā)揮療效，產(chǎn)生疼痛抑制作用。有研究顯示酒石酸布托啡諾在靜脈輸入3～5 min可達(dá)到血液峰濃度，單獨(dú)用藥可維持作用3～4 h，而酮咯酸氨丁三醇在靜脈輸入后10～30 min起效，有效止痛時(shí)間6 h左右［12］。本研究結(jié)果還顯示，C組不良反應(yīng)情況低于A組，三組患者蘇醒時(shí)間及呼吸恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明使用酒石酸布托啡諾聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛對(duì)患者術(shù)后蘇醒及呼吸恢復(fù)時(shí)間無影響，且能降低患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。其原因可能是因?yàn)楫?dāng)機(jī)體內(nèi)已使用μ受體激動(dòng)藥時(shí)，布托喏啡可發(fā)揮對(duì)μ受體的拮抗作用，減輕或消除μ受體激動(dòng)帶來的惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，且對(duì)無呼吸抑制作用。

綜上所述，酒石酸布托啡諾聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇預(yù)處理對(duì)腹腔鏡下子宮全切術(shù)術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛效果明顯，不良反應(yīng)少。本研究不足之處在于，納入樣本較少、且為單中心研究，待后續(xù)納入大量樣本進(jìn)行更細(xì)致全面的多中心研究。