杜粵紅，李曉陽(yáng)，張艾娥，董夢(mèng)妍，楊星

（云南醫(yī)藥健康職業(yè)學(xué)院，云南 昆明）

0 引言

近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的顯著變化,肥胖患病率迅速增長(zhǎng)。肥胖成為糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等多種疾病的主要風(fēng)險(xiǎn)因素,給國(guó)民健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。血清鐵蛋白是體內(nèi)最富鐵的蛋白，能夠反映體內(nèi)鐵儲(chǔ)存及機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是判斷體內(nèi)鐵缺乏或過(guò)載的有效指標(biāo)。有報(bào)道提出肥胖和鐵穩(wěn)態(tài)之間存在相互作用[1-3]。一些研究顯示，鐵缺乏和貧血常見(jiàn)于肥胖人群，包括兒童[4-6]、青少年[7,8]、婦女[9]和經(jīng)歷過(guò)減肥手術(shù)的患者[10]，另有研究提示，肥胖或超重人群會(huì)出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥[11-15]，肥胖和血清鐵蛋白水平是否相關(guān)，目前國(guó)內(nèi)外仍無(wú)相關(guān)報(bào)道。因此，本研究對(duì)已出版的研究肥胖與血清鐵蛋白水平相關(guān)性的文章進(jìn)行meta分析，評(píng)估肥胖人群和非肥胖人群血清鐵蛋白水平的差異，并探究其相關(guān)性，以明確血清鐵蛋白在肥胖人群中的檢測(cè)意義，為今后研究如何改善肥胖人群鐵營(yíng)養(yǎng)狀況、宣傳指導(dǎo)不同人群科學(xué)膳食、合理應(yīng)用鐵強(qiáng)化劑提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型：橫斷面研究，且均為關(guān)于肥胖與血清鐵蛋白水平關(guān)系的研究；②研究對(duì)象：暴露組為超重或肥胖人群，非暴露組為體質(zhì)量健康或非肥胖人群；③研究設(shè)計(jì)良好：樣本含量明確，數(shù)據(jù)表達(dá)明確。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中有血清鐵蛋白的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，若出現(xiàn)由同一作者或不同作者所在同一單位發(fā)表在不同雜志上的文獻(xiàn)，則納入最新發(fā)表的文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間在2019年11月之前。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?zèng)]有將肥胖作為研究人群的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)；②缺乏非肥胖組的研究，或控制組中既包括肥胖人群，又包括非肥胖人群；③研究接受減肥手術(shù)的肥胖人群；④研究對(duì)象患有其他疾病，如代謝綜合征、糖尿病、高血壓、癌癥、血色素沉著癥或突變；⑤缺乏足夠的定量數(shù)據(jù)，包括沒(méi)有血清鐵蛋白的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差；⑥動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或體外細(xì)胞培養(yǎng)；⑦非原創(chuàng)文章（包括評(píng)論、社論和文摘）摘要，未發(fā)表的研究和重復(fù)研究，同一作者或同一單位不同作者重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

以“obesity”“Overweight”和“serum ferritin”為檢索詞，檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)，以“肥胖”“超重”和“血清鐵蛋白”為檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限均為1980年至2019年11月。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由2名評(píng)價(jià)員嚴(yán)格遵守納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩查文獻(xiàn)，之后交叉核對(duì)，如遇有分歧，則討論解決或交由第三方協(xié)助解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名評(píng)價(jià)員采用QHRQ推薦的評(píng)價(jià)橫斷面研究的標(biāo)準(zhǔn)[16]來(lái)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險(xiǎn)，量表共有11個(gè)條目，分別用“是”“否”或“不清楚”作答。

1.5 資料提取

閱讀全文后提取資料，一名小組成員獨(dú)立完成后，再由另一名成員檢查，對(duì)存在分歧的部分進(jìn)行討論解決。資料提取包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、研究時(shí)間、研究開(kāi)展的國(guó)家、研究類(lèi)型；②研究對(duì)象的基線特征，包括納入研究樣本量、研究人群性別、年齡范圍和對(duì)照組；③所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)、結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)方式和所校正的因素等。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用STATA12.0軟件和RevMan 5.3軟件進(jìn)行meta分析，采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)估肥胖與血清鐵蛋白水平的相關(guān)性。納入研究的異質(zhì)性識(shí)別采用I2檢驗(yàn)，當(dāng)I2＞50%時(shí)認(rèn)為納入文獻(xiàn)存在明顯異質(zhì)性。各研究結(jié)果不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)合并使用固定效應(yīng)模型；存在顯著異質(zhì)性時(shí)分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除顯著臨床異質(zhì)性后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并各研究結(jié)果。

文獻(xiàn)發(fā)表偏倚檢測(cè)采用漏斗圖法直觀判斷、Egger線性回歸法和Begg秩相關(guān)法量化檢測(cè)。漏斗圖明顯不對(duì)稱(chēng)或Egger法和Begg法中P＜0.05時(shí)采用剪補(bǔ)法校正和識(shí)別發(fā)表偏倚引起的漏斗圖不對(duì)稱(chēng)。采用敏感性分析方法分析納入單個(gè)研究結(jié)果的敏感性及其對(duì)合并結(jié)果的影響來(lái)估計(jì)綜合效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出302篇相關(guān)文獻(xiàn)，逐層篩選后，最終納入16個(gè)研究，包括超重或肥胖組13036例，體質(zhì)量正常或非肥胖組14205例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的16篇文獻(xiàn)均描述了數(shù)據(jù)來(lái)源；文獻(xiàn)[17]未明確納入排除標(biāo)準(zhǔn)，其余15篇均提及；8篇文獻(xiàn)對(duì)患者應(yīng)答率進(jìn)行了描述；均未報(bào)道分析中是否缺失數(shù)據(jù)；量表評(píng)分3-6分提示所納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量呈一般水平。

2.3 Meta分析結(jié)果

超重或肥胖人群對(duì)比體質(zhì)量正常或非肥胖人群：16個(gè)研究均納入meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示納入研究間有顯著異質(zhì)性（P=0.000，I2=98.7%）。故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行結(jié)果合并，合并結(jié)果提示超重或肥胖人群對(duì)比體質(zhì)量正?；蚍欠逝秩巳河懈叩难彖F蛋白水平。（WMD=7.023 ng·ml-1，95%CI（3.076，10.969）ng·ml-1，P為0.000）。見(jiàn)圖2。

圖2 超重/肥胖人群對(duì)比體質(zhì)量正常/非肥胖人群血清鐵蛋白水平森林圖

Egger線 性 回 歸 法（P=0.029）和 Begg 秩 相 關(guān)法（P=0.065）檢驗(yàn)結(jié)果顯示有發(fā)表偏倚，故利用剪補(bǔ)法識(shí)別發(fā)表偏倚引起的漏斗圖不對(duì)稱(chēng)，有6篇剪補(bǔ)文獻(xiàn)（剪補(bǔ)圖見(jiàn)圖3）。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果提示原合并結(jié)果基本可靠（見(jiàn)圖4）。

圖3 超重/肥胖人群對(duì)比體質(zhì)量健康/非肥胖人群SF水平剪補(bǔ)圖

圖4 超重/肥胖人群相比于體質(zhì)量正常/非肥胖人群血清鐵蛋白水平敏感性分析圖

3 討論

本次研究采用Meta分析方法分析了肥胖和血清鐵蛋白水平相關(guān)性的橫斷面研究。結(jié)果表明，相比于體質(zhì)量正常者肥胖人群有較高的血清鐵蛋白水平，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。當(dāng)前研究肥胖和血清鐵蛋白水平相關(guān)性的研究有很多，但研究結(jié)果各不相同，納入本研究的16個(gè)研究中，12個(gè)研究結(jié)果提示，肥胖人群血清鐵蛋白水平相較于體質(zhì)量正常者升高[17-28]，4個(gè)研究結(jié)果提示，肥胖人群血清鐵蛋白水平相較于體質(zhì)量正常者降低[29-31]。

此次Meta分析經(jīng)過(guò)相對(duì)嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，合成了既往探究肥胖和血清鐵蛋白水平相關(guān)性的文獻(xiàn)，包含27241例研究個(gè)體，得出肥胖人群血清鐵蛋白水平升高的結(jié)論。

肥胖人群鐵缺乏越來(lái)越常見(jiàn)，其發(fā)病機(jī)制主要是一種亞臨床炎癥。超重或肥胖人群鐵水平低主要是炎癥機(jī)制造成的，通過(guò)釋放不同的炎癥因子來(lái)抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞中的鐵[32-33]。有研究者認(rèn)為血清鐵蛋白是診斷貧血或鐵缺乏最重要的指標(biāo)[34]，但血清鐵蛋白僅僅是相對(duì)健康人群體內(nèi)鐵儲(chǔ)存的準(zhǔn)確測(cè)量，血清鐵蛋白也是一種急性期蛋白，即使在低鐵儲(chǔ)存水平下，也會(huì)隨著炎癥的增加而增加，因此，在有全身性炎癥的人群中，僅僅通過(guò)檢測(cè)血清鐵蛋白來(lái)衡量機(jī)體鐵儲(chǔ)存狀況是不準(zhǔn)確的。在肥胖人群中，血清鐵蛋白不是衡量機(jī)體鐵營(yíng)養(yǎng)狀況的準(zhǔn)確指標(biāo)，若對(duì)鐵水平進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)該使用其他指標(biāo)，如sTfR[21]。

4 本研究的局限性及對(duì)未來(lái)研究的啟示

本研究采用Meta分析對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，除Meta分析方法的缺點(diǎn)之外，還存在許多不足之處。第一，本研究在進(jìn)行肥胖和血清鐵蛋白水平相關(guān)性的研究中，將文獻(xiàn)中超重和肥胖進(jìn)行合并，因此存在一定偏倚。第二，可能存在文獻(xiàn)收錄不全的主要原因是本研究?jī)H納入了公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)。第三，僅對(duì)年齡、性別進(jìn)行了亞組分析，對(duì)結(jié)果可能產(chǎn)生一定的影響。血清鐵蛋白水平升高的原因多種多樣，既有人口學(xué)因素，又有個(gè)人飲食習(xí)慣影響，也可能是正常生長(zhǎng)發(fā)育的結(jié)果，也可能受其他潛在、未知疾病的影響。故本研究的結(jié)果僅供參考，建議未來(lái)的研究中擴(kuò)大樣本量、實(shí)施病例對(duì)照或前瞻類(lèi)隊(duì)列研究設(shè)計(jì)、做好調(diào)查中質(zhì)量控制等以進(jìn)一步驗(yàn)證肥胖與血清鐵蛋白水平的相關(guān)性。

研究表明，血清鐵蛋白不能作為肥胖人群鐵狀態(tài)的標(biāo)志物，而應(yīng)是炎癥標(biāo)志物的一種[22]。作為急性期反應(yīng)物，繼發(fā)亞臨床炎癥的肥胖人群可能有較高的鐵蛋白水平，這有可能掩蓋潛在的鐵缺乏。因此，建議對(duì)肥胖人群進(jìn)行較全面的鐵水平評(píng)估，包括轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白、總鐵結(jié)合能力和血清鐵，來(lái)排除肥胖人群鐵缺乏[35]。肥胖人群也應(yīng)定期檢測(cè)機(jī)體的血清鐵蛋白水平，對(duì)于維護(hù)身體健康、預(yù)防其他并發(fā)癥，具有重要臨床意義。