談春芝,陽方,張弛,田娟,曾斌元（邵陽學(xué)院附屬第一醫(yī)院,湖南 邵陽 422000）

終末期腎臟疾?。╡nd-stage renal disease，ERSD）發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，血液透析已被廣泛應(yīng)用于ERSD患者的治療。MHD患者年平均病死率即使在發(fā)達國家仍有5%-27%[1]。在我國血液透析患者發(fā)生心血事件的死亡率占總血液透析患者的一半以上，較普通患者高20-30倍[2]。大大增加了患者的住院率，加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，在保證效價比的同時，如何減少終末期腎病維持性血液透析（MHD）患者的心血管事件的發(fā)生率，建立風(fēng)險預(yù)測模型及早的提出干預(yù)措施就顯得尤為重要。

近年來國內(nèi)外文獻的報道，高通量透析患者與心血管事件負(fù)相關(guān)[3-4]；透析過程中并發(fā)癥：低血壓可能是血液透析患者預(yù)后不佳的潛在因素之一[5-6]；國際血液透析指南推薦每周3次透析為標(biāo)準(zhǔn)透析頻次。而我國研究表明，每周3次血液透析較2次血液透析者全因死亡率明顯升高[7]；部分甚至出現(xiàn)了與國際指南矛盾的結(jié)果，這些研究樣本量不大，且存在一定的局限性，未關(guān)注患者心理行為-社會因素在MHD患者心血管時間中的作用。本研究除上述研究外，亦盡可能從生物-行為心理-社會方面，如病因、透析齡、日常生活行動能力、藥物依從性、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、心理因素等多因素、多維度的評估MHD患者心血管事件發(fā)生的高危因素，為MHD的三級預(yù)防提供部分策略。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2019年1月-2020年12月邵陽學(xué)院附屬第一醫(yī)院、附屬第二醫(yī)院MHD患者368例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②正在接受規(guī)律血液透析或既往曾行腹膜透析治療，但近期血液透析時間＞3個月；③患者近3個月未行外科手術(shù)治療；④排除合并嚴(yán)重肝損害（Child-Paugh改良分級C級)；⑤排除嚴(yán)重心力衰竭、呼吸衰竭、重癥感染及惡性腫瘤者。

1.2 倫理審批 本研究已通過邵陽學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批文號2019008）。

1.3 材料 所有患者均采用一次性透析器，膜材料為聚砜膜，面積為1.3-1.5m2，透析用水為反滲水，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鈉透析液，血流量控制在200-300ml/min，透析過程中使用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通透析器型號：SM160L、超濾系數(shù)16、有效膜面積為1.6m2；B-14PF，有效膜面積為1.4m2，超濾系數(shù)19、有效膜面積為1.4m2；中通量透析器型號：B-16PF，有效膜面積為1.6m2，超濾系數(shù)22；高通量透析器型號：HF-6，有效膜面積為1.6m2，超濾系數(shù)45。

1.4 患者一般資料 收集入選患者一般資料，包括性別、年齡、醫(yī)療保險類型、婚姻、教育水平、子女?dāng)?shù)、每月醫(yī)療支出、透析時間、終末期腎病的原發(fā)疾病、日?；顒幽芰Α⒆晕艺疹櫮芰?、焦慮情況、維持血液透析通路、每周透析頻次、使用高通量透析期頻次、透析過程中發(fā)生肌肉痙攣頻次、透析過程中是否出現(xiàn)低血壓、使用降壓藥及使用促紅細胞生成素情況。

1.5 追蹤隨訪 追蹤隨訪2年，記錄追蹤隨訪期內(nèi)患者轉(zhuǎn)歸、死亡原因。心血管事件定義為心血管死亡事件和非死亡事件。死亡事件包括心源性死亡、猝死及不明原因的死亡；非死亡事件包括不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。①參數(shù)檢驗：皮爾遜（Pearson）（連續(xù)性修正或者Fisher精確檢驗）的變量：性別、醫(yī)保類型、婚姻情況、教育水平、生育子女?dāng)?shù)、終末期腎病的原因、維持性血液透析的通路、透析相關(guān)性低血壓、使用促紅細胞生成素、各類降壓藥的使用情況。②非參數(shù)檢驗：曼-惠特尼U檢驗（Mann-Whitney U test）的變量：年齡段、醫(yī)療支出（除醫(yī)保外）、透析持續(xù)時間、行動能力、自我照顧、日?；顒?、日常疼痛感、胸悶氣促、焦慮、維持性血液透析的頻率、透析高通量透析器的頻次、肌肉痙攣頻率。③多因素分析采用二分類logistic回歸分析，變量選擇單因素有統(tǒng)計學(xué)差異的變量（單因素有統(tǒng)計學(xué)差異的已經(jīng)標(biāo)紅），變量引入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10；變量進入方式為向前LR。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次研究對象的基本特征：407例患者中失訪18例，臨床資料缺失21例，最終納入368例MHD患者，其中男性患者198例，女性患者170例，其中致死性心血管事件39人，其中6例同時合并腦梗死、非致死性心血管事件30人；其他原因死亡的3人，包括肺癌、腦出血、自殺死亡各1人，出現(xiàn)其他不良結(jié)局的腦出血3人、消化道出血6人、咯血1人，單純腦梗死1例，具體見表1。

表1 血液透析患者的一般特征

2.2 維持性血液透析患者發(fā)生心血管終點事件的相關(guān)影響因素

2.2.1 單因素分析 本研究對各因素進行統(tǒng)計分析，其中12項與維持性血液透析患者發(fā)生心血管終點事件發(fā)生率無關(guān)；發(fā)現(xiàn)年齡、醫(yī)療方式、生育子女?dāng)?shù)、維持性血液透析事件、終末期腎病病因、日常活動及行動能力、日常胸悶氣促程度、使用β受體阻滯劑是MHD患者發(fā)生心血管終點事件相關(guān)（P＜0.05），結(jié)果見表2。

表2 血液透析患者發(fā)生心血管事件的單因素分析

2.2.2 多因素分析 對維持性血液透析患者發(fā)生心血管終點事件有意義的因素，年齡、醫(yī)療方式、生育子女?dāng)?shù)、維持性血液透析事件、終末期腎病病因、日?；顒蛹靶袆幽芰?、日常胸悶氣促程度、使用β受體阻滯劑為應(yīng)變量，以是否發(fā)生心血管終點事件為因變量，通過logistic回歸分析，在心血管終點事件中年齡大于60歲、糖尿病腎病、日常中-重度的胸悶氣促癥狀，使用β受體阻滯劑是MHD患者發(fā)生心血管事件可能的一個危險因素，OR值（95%CI）分別為2.523（1.683-20.144），0.374（0.177-0.790），6.490（1.142-36.892），1.923（1.051-3.517），見表3。

表3 血液透析患者發(fā)生心血管事件危險因素的多因素分析

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，MHD患者的中位生存期越來越長，但患者的日常勞動及生活能力逐漸下降或喪失，每月醫(yī)療支出較大，患者大多有不同程度的焦慮，同時MHD患者因各種炎癥因子（IL-6、IL-8、TNF-a等）輕度持續(xù)增高，會導(dǎo)致各種慢性、非顯性炎癥狀態(tài)的并發(fā)癥發(fā)生，其中較為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥為心血管不良事件，其發(fā)生率遠遠高于一般人群[8-9]。因此如何有效減少MHD患者的心血管事件的發(fā)生率，及早的做出干預(yù)就顯得尤為重要。

目前醫(yī)學(xué)模式已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化為生物-行為心理-社會醫(yī)學(xué)模式，在眾多的疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，除生物醫(yī)學(xué)模式外，心理行為-社會因素，發(fā)揮越來越重要的作用[10-11]。如眾所周知的高血壓、糖尿病、冠心病等的發(fā)生、發(fā)展與不良的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、缺乏運動、熬夜及精神、心理應(yīng)激正相關(guān)；近年來研究表明高血壓腦出血患者，乳腺癌根治術(shù)破壞女性特征，均會引起患者焦慮，造成不良預(yù)后[12-13]。

本研究單因素分析結(jié)果首次揭示了醫(yī)保支付方式也可能是MHD患者發(fā)生心血管事件的一個因素，職工醫(yī)療保險較農(nóng)村醫(yī)療保險的MHD患者，發(fā)生心血管事件明顯降低；養(yǎng)育子女?dāng)?shù)多的心血管事件的發(fā)生率高。推測其原因，職工醫(yī)療保險的MHD患者經(jīng)濟收入穩(wěn)定，經(jīng)濟和心理壓力相對較小，心理應(yīng)激小，營養(yǎng)膳食、生活方式、就醫(yī)遵醫(yī)行為會更好。而生育子女?dāng)?shù)多的家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重。而與國內(nèi)報道過的血液透析頻次，高通量透析器的應(yīng)用、透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率無關(guān)[14-15]。提示醫(yī)務(wù)人員需注意開導(dǎo)患者，根據(jù)患者的經(jīng)濟能力選擇性價比相對合理的透析方式及藥物。MHD患者透析齡時間短的更容易發(fā)生心血管事件，目前我國的醫(yī)學(xué)模式更多的是生物醫(yī)學(xué)模式，透析齡不長的患者仍處于一個磨合期，對疾病的認(rèn)識，對自己的定位都不準(zhǔn)確，這就要求醫(yī)務(wù)人員做好健康宣教，同時關(guān)注患者的社會屬性、心理需求，讓患者及家屬參與進來，以預(yù)防為導(dǎo)向，減少不良事件的發(fā)生。

本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)除了公認(rèn)的年齡、糖尿病腎病是MHD患者發(fā)生心血管事件的高危因素。還發(fā)現(xiàn)使用β受體阻滯劑與MHD患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險正相關(guān)。

眾所周知年齡是疾病發(fā)生發(fā)展的一個不可逆的危險因素，本研究亦再次證實這一點；對于MHD患者，糖尿病腎病這一病因較其他病因是發(fā)生心血管事件的高危因素，這也從側(cè)面映證了糖尿病是冠心病的等危癥這一觀點，而糖尿病腎病同樣是MHD患者發(fā)生心血管事件的獨立危險因素。這就提示醫(yī)務(wù)人員尤其需重視引起終末期腎病的病因，對于糖尿病腎病的MHD患者，需盡可能保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，盡可能的降低血流量，保持高度警惕，做好III級預(yù)防。

β受體阻滯劑可以減慢心率，減弱心肌的收縮力，因其降壓及改善心肌重構(gòu)的作用，被廣泛應(yīng)用于臨床，對于MHD患者也不例外，本研究揭示β受體阻滯劑是MHD患者發(fā)生心血管事件的另一大危險因素，這與傳統(tǒng)的觀點不太吻合。尿毒癥患者，隨著透析時間的增加，僅有的部分殘余腎單位功能亦喪失，基本上無尿，而大多數(shù)患者透析2-3次/周，隨著患者攝入水及機體的內(nèi)生水，患者機體內(nèi)基本上均存在不同程度鈉水潴留的情況，患者的容量負(fù)荷是增加的，而β受體阻滯劑是減輕心肌收縮力的，所以加重了心衰，從而導(dǎo)致心血管事件的增加。這就提示醫(yī)務(wù)人員對于尿毒癥患者，尤其是對于尿毒癥非透析期間體重增長較快的患者，需慎用β受體阻滯劑。

綜上所述，本研究從生物-社會心理-行為模式多維度發(fā)現(xiàn)MHD患者發(fā)生心血管事件的危險因素，根據(jù)研究結(jié)果，指導(dǎo)患者與醫(yī)院及時干預(yù)，對減少MHD患者心血管事件的發(fā)生率有一定的指導(dǎo)意義。