劉可可

(尉氏縣人民醫(yī)院，河南 開(kāi)封 475500)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)又稱為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，是指既往剖宮產(chǎn)手術(shù)孕婦再次妊娠時(shí)受精卵著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠[1]。近年來(lái)，隨著我國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)手術(shù)率的不斷增高，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率也隨之增高；由于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠會(huì)導(dǎo)致清宮手術(shù)無(wú)法控制的大出血、子宮破裂等發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此提高剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷率是婦產(chǎn)科醫(yī)生需要關(guān)注的重點(diǎn)。目前，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療已經(jīng)成為研究熱點(diǎn)，但尚無(wú)確切治療指南。本研究根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)(2016)將甲氨蝶呤預(yù)處理聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后超聲引導(dǎo)下定點(diǎn)吸胚手術(shù)應(yīng)用于廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床治療，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年3月～2020年3月尉氏縣人民醫(yī)院住院治療的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者60例。根據(jù)手術(shù)方法將患者分成兩組，其中觀察組30例，年齡22～47歲(32.60±8.06歲)。對(duì)照組30例，年齡22～51歲(34.44±8.20歲)。兩組患者基線資料具有可比性(P>0.05)，患者簽署知情文件。

1.2 方法

甲氨蝶呤(上海上藥信誼藥廠有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644)全身用藥預(yù)處理，按照1 mg/kg隔日肌內(nèi)注射，共注射兩次為一個(gè)療程，同時(shí)聯(lián)合四氫葉酸(按照0.1 mg/kg)肌內(nèi)注射；1個(gè)療程后檢測(cè)患者人絨毛膜促性腺激素β水平，同時(shí)采用彩色超聲檢查胚胎周圍血流情況。若人絨毛膜促性腺激素β降低程度<15%，胚胎周圍血流無(wú)變化則在治療1個(gè)療程；若人絨毛膜促性腺激素β降低程度>15%、胚胎周圍血流減少則行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)，使用明膠海綿顆粒栓塞，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)手術(shù)參照子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)(2016)；術(shù)后1～2 d在超聲引導(dǎo)下行定點(diǎn)吸胚術(shù)。

超聲引導(dǎo)下定點(diǎn)吸胚術(shù)：取膀胱截石位，在超聲引導(dǎo)下對(duì)宮腔內(nèi)進(jìn)行探查，然后在超聲引導(dǎo)下將吸管置入宮底，將宮腔內(nèi)蛻膜及積血吸出，然后置入子宮下段胎囊進(jìn)行抽吸，直至超聲提示無(wú)胎囊，可見(jiàn)清晰宮腔線。

觀察組患者采用甲氨蝶呤全身用藥預(yù)處理，然后采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合定點(diǎn)吸胚術(shù)進(jìn)行治療；對(duì)照組患者則不作術(shù)前甲氨蝶呤處理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等手術(shù)指標(biāo)；記錄住院時(shí)間、β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間及包塊吸收時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者結(jié)局指標(biāo)比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組患者結(jié)局指標(biāo)比較

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠孕婦胚囊著床位置特殊，容易引起清宮手術(shù)大出血風(fēng)險(xiǎn)，部分患者甚至面臨子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。目前，針對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床上主要采用藥物保守治療以及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)徹底清除病灶[2-4]。其中藥物治療患者需要更長(zhǎng)的住院時(shí)間，同時(shí)人絨毛膜促性腺激素β轉(zhuǎn)陰時(shí)間以及胚囊吸收時(shí)間也更長(zhǎng)；另外，部分剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠孕婦在治療過(guò)程中存在反復(fù)陰道出血風(fēng)險(xiǎn)，因此單一甲氨蝶呤用藥療效欠佳[2，3]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的主要方法，尤其適用于人絨毛膜促性腺激素β水平高且絨毛組織活性強(qiáng)的孕婦。定點(diǎn)吸胚術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)能促進(jìn)滋養(yǎng)葉細(xì)胞失活，避免手術(shù)大出血風(fēng)險(xiǎn)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)通過(guò)超聲引導(dǎo)定位，能夠動(dòng)態(tài)、直觀的觀察手術(shù)過(guò)程，保證術(shù)中徹底清除病灶，修復(fù)瘢痕組織，對(duì)于促進(jìn)孕婦恢復(fù)正常月經(jīng)以及降低復(fù)發(fā)率具有重要意義[3]。本研究采用甲氨蝶呤methotrexate(MTX)全身用藥預(yù)處理，結(jié)果顯示能顯著降低手術(shù)出血量；同時(shí)，觀察組患者β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、包塊吸收時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，提示甲氨蝶呤全身用藥預(yù)處理后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，然后行定點(diǎn)吸胚術(shù)能夠有效阻斷孕囊血供，同時(shí)降低大出血風(fēng)險(xiǎn)。甲氨蝶呤全身用藥預(yù)處理能夠提高孕囊內(nèi)局部藥物濃度，通過(guò)發(fā)揮胚胎毒性作用，加快促進(jìn)胚囊壞死，加快β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間，彌補(bǔ)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)無(wú)法清除微小滋養(yǎng)細(xì)胞病灶的缺點(diǎn)。但甲氨蝶呤作為抗細(xì)胞代謝類藥物，能夠選擇性地作用于S期，因此能夠干擾胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，但其還會(huì)對(duì)對(duì)G1/S期細(xì)胞也有延緩作用，抑制蛋白質(zhì)、DNA、RNA合成，因此必須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥，尤其是合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，銀屑病等免疫疾病的患者。另外，對(duì)于毒副作用反應(yīng)較大的患者可以聯(lián)合使用甲酰四氫葉酸鈣，以減輕其細(xì)胞毒性作用。

綜上所述，甲氨蝶呤全身用藥預(yù)處理后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后定點(diǎn)吸胚術(shù)能減少手術(shù)出血量，促進(jìn)胚囊吸收。