敖榮軍， 湯 慧，3*， 伊爾凡江·艾合買(mǎi)提江，趙 芮， 譚 爽， 強(qiáng)婷婷

(1.地理過(guò)程分析與模擬湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 武漢 430079; 2.華中師范大學(xué)城市與環(huán)境科學(xué)學(xué)院， 武漢 430079;3.湖南城市學(xué)院建筑與城市規(guī)劃學(xué)院， 湖南 益陽(yáng) 413000)

衛(wèi)生資源是維護(hù)和改善國(guó)民健康的基本條件.公平分配衛(wèi)生資源，促進(jìn)健康公平發(fā)展是絕大部分研究和決策的基本共識(shí).然而，沒(méi)有任何一個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系能為其居民提供無(wú)限的衛(wèi)生資源[1]，只有根據(jù)地區(qū)間居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的相對(duì)需求配置衛(wèi)生資源，才能兼顧資源利用效率和健康公平發(fā)展[2-4].隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平提高，中國(guó)健康服務(wù)供給總體不足與需求不斷增長(zhǎng)之間的矛盾更加突出，以健康需求為導(dǎo)向也已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的首要原則.另外，在根據(jù)屬地層級(jí)進(jìn)行梯度配置的總體框架下，地市是我國(guó)衛(wèi)生資源空間配置標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的最重要行政單元.《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》明確指出，省級(jí)政府負(fù)責(zé)制定醫(yī)療衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，并將床位配置標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化到各地市；地市級(jí)政府負(fù)責(zé)編制并實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施規(guī)劃，按照屬地化原則，統(tǒng)籌規(guī)劃地市范圍內(nèi)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu).因此，以地市為空間單元，考察評(píng)估地區(qū)衛(wèi)生資源相對(duì)需求對(duì)于優(yōu)化衛(wèi)生資源空間配置具有顯著現(xiàn)實(shí)意義.

作為衛(wèi)生資源空間公平配置決策的基礎(chǔ)性研究，地區(qū)衛(wèi)生資源需求是公共衛(wèi)生管理和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域的重要內(nèi)容，如何測(cè)度衛(wèi)生資源需求則是研究者和決策者關(guān)注的焦點(diǎn).總體上看，已有研究主要集中在歐美國(guó)家，發(fā)病率、死亡率、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件或社會(huì)剝奪是測(cè)度健康需要或衛(wèi)生資源需求的基礎(chǔ)性指標(biāo).英國(guó)衛(wèi)生部資源配置工作組本著根據(jù)人群健康需要分配公共衛(wèi)生資源的目的，在1976年構(gòu)建了以標(biāo)準(zhǔn)化死亡率為核心指標(biāo)的地區(qū)衛(wèi)生資源相對(duì)需求測(cè)度模型[5](被稱(chēng)為RAWP公式).RAWP公式遭到了許多研究者的質(zhì)疑，焦點(diǎn)是標(biāo)準(zhǔn)化死亡率(尤其是以其替代發(fā)病率)在反映健康需要上的合理性[6-10].有研究也指出健康需要取決于衛(wèi)生服務(wù)的獲得性、發(fā)病率(健康狀態(tài))和健康認(rèn)知以及地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等[11].1990年代中期，約克大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)中心的系列研究[12-15]聚焦于構(gòu)建加權(quán)均攤公式(weighted capitation formula)，基于供給和需求測(cè)度衛(wèi)生服務(wù)需要，并提出了衛(wèi)生服務(wù)利用、供給和需要三者相互作用的模型(被稱(chēng)為York模式).Birch等[16]和Newbold等[17]針對(duì)加拿大分別以標(biāo)準(zhǔn)化死亡率和標(biāo)準(zhǔn)化社會(huì)經(jīng)濟(jì)指數(shù)測(cè)度地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求，并與以基于自評(píng)健康數(shù)據(jù)建立的標(biāo)準(zhǔn)化健康指數(shù)的測(cè)度結(jié)果比較，認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化死亡率更能反映地區(qū)居民健康狀態(tài)和衛(wèi)生服務(wù)需求.Reid等[18]利用校準(zhǔn)臨床組(adjusted clinical group， ACG)發(fā)病率指數(shù)測(cè)度加拿大馬尼托巴省的衛(wèi)生服務(wù)需求，發(fā)現(xiàn)該指數(shù)要優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化死亡率.Barnett等[19]分別基于人口死亡率、發(fā)病率以及社會(huì)剝奪建立了三種指標(biāo)測(cè)度英格蘭西南部衛(wèi)生服務(wù)需求，揭示了三種指標(biāo)測(cè)度結(jié)果的一致性.Field[20]綜合考慮兩方面因素，即地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求(以居民健康狀態(tài)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和環(huán)境等衡量)和衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)入性(以交通可獲得性、個(gè)人流動(dòng)性和居民健康認(rèn)知等衡量)，建立了相對(duì)劣勢(shì)指數(shù)測(cè)度英格蘭北安普敦郡地區(qū)的基本衛(wèi)生服務(wù)需求.盡管許多研究[21-22]強(qiáng)調(diào)需求評(píng)估在衛(wèi)生資源空間配置中的重要性，但是國(guó)內(nèi)關(guān)于地區(qū)衛(wèi)生資源需求測(cè)度的研究并不多見(jiàn).李剛等[4]采用兩階段最小二乘法估計(jì)利用與需要、供給、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的關(guān)系模型，擬合地區(qū)衛(wèi)生資源需求.薛宇等[23]構(gòu)建了醫(yī)療衛(wèi)生資源需求指數(shù)評(píng)價(jià)地區(qū)衛(wèi)生資源需求，并對(duì)2015年江蘇省13個(gè)地級(jí)市進(jìn)行了實(shí)證分析.

學(xué)術(shù)界關(guān)于地區(qū)衛(wèi)生資源需求研究取得了豐碩成果，通過(guò)考察人群健康狀態(tài)以及可能影響人群健康的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和自然環(huán)境等測(cè)度地區(qū)衛(wèi)生資源相對(duì)需求的基本思路也有一定共識(shí).但是，該領(lǐng)域研究仍主要集中在公共衛(wèi)生管理和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)界，亟需地理學(xué)的理論和方法解決當(dāng)前仍普遍存在的問(wèn)題.一是衛(wèi)生資源需求測(cè)度缺乏對(duì)地理環(huán)境因素的考慮.地理環(huán)境因素是影響地區(qū)居民健康進(jìn)而決定地區(qū)居民健康需求的重要因素，但是已有研究仍主要聚焦居民健康狀況本身測(cè)度地區(qū)衛(wèi)生資源需求.二是缺乏對(duì)衛(wèi)生資源需求的時(shí)空過(guò)程規(guī)律探索.科學(xué)研究的目的在于揭示事物的發(fā)展規(guī)律.空間格局及其變化過(guò)程的規(guī)范分析是揭示衛(wèi)生資源需求時(shí)空過(guò)程規(guī)律的基礎(chǔ)，但是對(duì)衛(wèi)生資源需求時(shí)空過(guò)程的規(guī)范分析尚未可見(jiàn).三是缺乏全國(guó)地市間衛(wèi)生資源相對(duì)需求的比較研究.就對(duì)我國(guó)的研究而言，基本以省區(qū)為研究范圍，尚未出現(xiàn)以全國(guó)為研究范圍，以地市為空間單元的研究.研究范圍小且空間單元數(shù)量少，不利于通過(guò)空間單元之間的比較分析揭示衛(wèi)生資源相對(duì)需求的變化規(guī)律.本文基于對(duì)地區(qū)衛(wèi)生資源需求決定因素的分析，構(gòu)建地區(qū)衛(wèi)生資源相對(duì)需求測(cè)度模型，以中國(guó)大陸地區(qū)為研究范圍，以地級(jí)行政區(qū)為空間單元，探討2000年—2010年中國(guó)衛(wèi)生資源需求的地區(qū)分布及變化.

1 地區(qū)衛(wèi)生資源相對(duì)需求測(cè)度

1.1 衛(wèi)生資源需求的決定因素

衛(wèi)生資源需求是地區(qū)居民因維護(hù)和改善身心健康的需要而產(chǎn)生的對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的派生需求.因此，居民健康需要是衛(wèi)生資源需求產(chǎn)生的根本原因，并受地區(qū)居民健康狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及自然環(huán)境等因素的影響.但是，居民的健康需要必須轉(zhuǎn)化為實(shí)際需求，才會(huì)產(chǎn)生尋求醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的行為，才有可能利用衛(wèi)生資源而表現(xiàn)為對(duì)衛(wèi)生資源的需求.健康需要轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生資源需求的可能性及程度，除了受健康需要本身性質(zhì)的影響，還與居民的收入水平、健康認(rèn)知等個(gè)體屬性特征以及地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性等因素相關(guān)[24].這些因素共同決定了有健康需要的居民對(duì)地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性.在健康需要相同的情況下，地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性程度越強(qiáng)，健康需要轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生資源需求的可能性就越大.如果居民個(gè)體認(rèn)識(shí)不到自己存在健康問(wèn)題，或個(gè)體收入低、或當(dāng)?shù)亟煌ú槐愕?，就不?huì)有求醫(yī)問(wèn)診行為，健康需要也不會(huì)轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生資源需求.總之，居民健康需要和衛(wèi)生服務(wù)可及性共同決定了地區(qū)衛(wèi)生資源需求及其程度.地區(qū)居民健康需要水平高、衛(wèi)生服務(wù)可及性強(qiáng)，衛(wèi)生資源需求水平就高.

1.1.1 地區(qū)居民健康需要 居民健康狀況顯然是地區(qū)健康需要最重要的決定性因素，居民健康的地區(qū)差異也會(huì)導(dǎo)致健康需要水平的地區(qū)差異.健康需要的最主要原因是健康的缺乏，地區(qū)居民健康水平越低，健康需要水平就越高[24].相關(guān)研究多采用死亡指標(biāo)、疾病指標(biāo)以及人口指標(biāo)等反映地區(qū)人群健康平均狀況.根據(jù)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》對(duì)我國(guó)健康建設(shè)主要指標(biāo)的設(shè)定，采用嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率和平均預(yù)期壽命(平均預(yù)期壽命是負(fù)向指標(biāo))三個(gè)指標(biāo)綜合測(cè)度地區(qū)居民健康狀況.平均預(yù)期壽命較低，嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率較高，說(shuō)明地區(qū)居民健康狀況較差，健康需要水平高.

社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況影響居民健康狀況而成為地區(qū)健康需要的重要影響因素.相關(guān)研究大多以社會(huì)剝奪(social deprivation)或社會(huì)經(jīng)濟(jì)劣勢(shì)(socioeconomic disadvantage)考察社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)地區(qū)健康需要的影響，普遍認(rèn)為社會(huì)剝奪或社會(huì)經(jīng)濟(jì)劣勢(shì)程度與健康水平呈負(fù)相關(guān)，與健康需要呈正相關(guān)，即社會(huì)剝奪程度高，居民健康狀況差，地區(qū)健康需要水平就高[20，25-28].借鑒已有研究，考慮基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的可獲得性，分別從地區(qū)人口、就業(yè)和住房三方面衡量地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài).其中，人口相對(duì)劣勢(shì)采用常住人口總量、人口密度、0～4歲人口份額、65歲及以上人口份額、15～49歲育齡婦女份額、鄉(xiāng)村人口份額、少數(shù)民族人口份額、文盲率、離婚率、喪偶率、遷入人口份額等指標(biāo)測(cè)度；就業(yè)相對(duì)劣勢(shì)以失業(yè)率衡量，其中失業(yè)人口為15歲及以上人口除了在校學(xué)生、離退休、料理家務(wù)和喪失工作能力人員以外的未工作人口；住房相對(duì)劣勢(shì)采用平均每戶(hù)住房間數(shù)、人均住房建筑面積等指標(biāo)測(cè)度.

自然環(huán)境是影響居民健康的基底性因素.適宜的自然環(huán)境對(duì)控制人體生物節(jié)律、增強(qiáng)免疫功能有積極作用[29]，環(huán)境污染則會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生短期或長(zhǎng)期的健康損害.自然環(huán)境狀況因此也成為影響地區(qū)健康需要的重要因素.一是自然環(huán)境本底狀況，以氣候適宜性、地形適宜性和森林覆蓋率三個(gè)指標(biāo)衡量.其中，氣候適宜性以溫?zé)嶂笖?shù)測(cè)度，溫?zé)嶂笖?shù)越大，氣候適宜性越差；地形適宜性以地形起伏度測(cè)度，地形起伏度越大，地形適宜性越差.計(jì)算方法參考了封志明等[30]、唐焰等[31]和封志明等[32]等.二是生態(tài)環(huán)境狀況，以大氣環(huán)境質(zhì)量和建成區(qū)綠化覆蓋率衡量.其中，大氣環(huán)境質(zhì)量以每平方千米工業(yè)二氧化硫排放量測(cè)度.自然環(huán)境本底質(zhì)量低、生態(tài)環(huán)境破壞嚴(yán)重，居民健康狀況差，地區(qū)健康需要水平就高.

1.1.2 地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可及性 可獲得性是地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可及性的決定性因素之一.地區(qū)交通通達(dá)性高，衛(wèi)生服務(wù)覆蓋度高，有健康需要的居民到達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的可能性高，地區(qū)衛(wèi)生資源需求水平因此也較高.許多研究[20，33-35]采用空間分析方法，對(duì)地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可及性進(jìn)行了量化表達(dá).借鑒這些研究，以等級(jí)公路密度、萬(wàn)人擁有公共汽車(chē)量、人均城市道路面積等三個(gè)指標(biāo)測(cè)度地區(qū)交通通達(dá)性，以衛(wèi)生機(jī)構(gòu)密度測(cè)度衛(wèi)生服務(wù)覆蓋度.

居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知水平是其衛(wèi)生服務(wù)利用決策的重要影響因素.居民對(duì)健康、對(duì)自身健康狀況以及對(duì)衛(wèi)生服務(wù)可獲得性的認(rèn)識(shí)等，會(huì)直接決定其衛(wèi)生服務(wù)利用與否和利用程度[20，24，36]，進(jìn)而影響健康需要轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生資源需求的可能性.由于文化程度影響居民衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知水平[20，37-38]，以人口受教育程度和文化普及程度衡量居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知程度，測(cè)度指標(biāo)為大學(xué)及以上教育程度人口占6歲及以上人口份額、人口平均受教育年限和人均公共圖書(shū)館藏書(shū)量.

居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的支付能力直接決定了其是否利用衛(wèi)生服務(wù)及利用衛(wèi)生服務(wù)的能力.正如Grossman[39]已經(jīng)證明的，收入是消費(fèi)者健康需求的重要影響因素，工資率的提升直接導(dǎo)致消費(fèi)者健康需求增加.地區(qū)居民平均收入水平高，愿意且能夠維護(hù)和改善健康的可能性大，地區(qū)健康需要轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生資源需求的可能性就高.以地區(qū)居民平均收入衡量其對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的支付能力，以人均地區(qū)生產(chǎn)總值、城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民人均可支配收入三個(gè)指標(biāo)測(cè)度.

1.2 衛(wèi)生資源需求指數(shù)

構(gòu)建衛(wèi)生資源需求指數(shù)(index of demand for health resources，IDHR)評(píng)價(jià)地區(qū)衛(wèi)生資源相對(duì)需求水平.由于衛(wèi)生資源需求決定于地區(qū)健康需要和衛(wèi)生服務(wù)可及性，IDHR值由地區(qū)居民健康需要指數(shù)(index of healthcare need，IHN)值和衛(wèi)生服務(wù)可及性指數(shù)(index of health services accessibility，IHA)值匯總得到.即IDHRi=IHNi+IHAi.其中，IHN和IHA的計(jì)算方法主要借鑒聯(lián)合國(guó)人類(lèi)發(fā)展指數(shù)(HDI)的測(cè)量方法，基本思路是：首先，采用極差標(biāo)準(zhǔn)化方法把測(cè)度指標(biāo)值做標(biāo)準(zhǔn)化處理；然后，運(yùn)用熵值法確定每個(gè)指標(biāo)的權(quán)重；最后，把每個(gè)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化值加權(quán)求和并取均值得到指數(shù)值.以IHN為例，計(jì)算過(guò)程如下：

1) 指標(biāo)值的標(biāo)準(zhǔn)化處理

正向指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化值：

(1)

負(fù)向指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化值：

(2)

其中，i和j分別代表地區(qū)和指標(biāo)，x是指標(biāo)的原始值，Z是指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化值.正向指標(biāo)是指測(cè)度指標(biāo)值越大，健康需要水平越高的指標(biāo)；負(fù)向指標(biāo)則是指測(cè)度指標(biāo)值越大，健康需要水平越低的指標(biāo).

2)利用熵值法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重

(3)

(4)

(5)

(6)

3)計(jì)算地區(qū)i的IHN值：

(7)

表1 IDHR測(cè)度指標(biāo)體系Tab.1 Measurement index system of IDHR

1.3 研究區(qū)域及數(shù)據(jù)說(shuō)明

研究區(qū)域?yàn)橹袊?guó)大陸地區(qū)，港澳臺(tái)地區(qū)和南海諸島未納入研究范圍.研究時(shí)段為2000年—2010年，限于數(shù)據(jù)的可獲得性，主要考察2000年和2010年兩個(gè)節(jié)點(diǎn)年度.空間單元為地市級(jí)行政區(qū)(簡(jiǎn)稱(chēng)地市).為了保證空間數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)可比性，根據(jù)行政區(qū)劃網(wǎng)(www.xzqh.org)提供的行政區(qū)劃變更信息，所有年份的地市級(jí)行政區(qū)劃分統(tǒng)一按照2010年的口徑調(diào)整，并把四個(gè)直轄市以及一些省份的直轄單列縣級(jí)行政區(qū)作為與地市并列的空間單元，最終形成341個(gè)空間單元.

基礎(chǔ)數(shù)據(jù)主要來(lái)自《中國(guó)2000年人口普查分縣資料》《中國(guó)2010年人口普查分縣資料》《中國(guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)城市統(tǒng)計(jì)年鑒》.嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率數(shù)據(jù)主要通過(guò)各省區(qū)的年鑒、衛(wèi)生計(jì)生年鑒/衛(wèi)生健康年鑒、國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)、政府工作報(bào)告與年度總結(jié)報(bào)告，以及地市婦女兒童發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)分析報(bào)告、婦幼保健院公開(kāi)發(fā)表數(shù)據(jù)和婦女聯(lián)合會(huì)官方網(wǎng)站等收集整理，少量的缺失數(shù)據(jù)采用空間插值法補(bǔ)齊.地區(qū)預(yù)期壽命數(shù)據(jù)通過(guò)編制生命表法計(jì)算得到.自然地理環(huán)境數(shù)據(jù)取自國(guó)家科學(xué)數(shù)據(jù)共享工程地球系統(tǒng)科學(xué)數(shù)據(jù)共享平臺(tái).地圖底圖統(tǒng)一使用國(guó)家基礎(chǔ)地理信息中心網(wǎng)站提供的標(biāo)準(zhǔn)地圖[審圖號(hào)GS(2016)1549].

2 地市衛(wèi)生資源需求時(shí)空格局

2.1 總體格局及變化

為直觀地反映衛(wèi)生資源需求在地市間的分布狀況，根據(jù)衛(wèi)生資源需求指數(shù)，采用自然斷裂法將所有地市劃分為5個(gè)等級(jí)，繪制中國(guó)地市衛(wèi)生資源需求空間分布及變化圖(圖1).可以看到，中國(guó)地市衛(wèi)生資源需求存在顯著的空間分異，衛(wèi)生資源需求指數(shù)總體上呈現(xiàn)自東向西“高—低—高”的格局：衛(wèi)生資源需求的中高值地市主要集中在西部的青藏新地區(qū)，以及東部沿海的環(huán)渤海、長(zhǎng)三角、珠三角和海峽西岸；衛(wèi)生資源需求的低值地市主要連片集中于兩個(gè)高值區(qū)域之間的中部區(qū)域，其中夾雜著以省會(huì)城市為主的中高值地市、桂黔交界地帶的中值和豫北的中高值地市連片區(qū).動(dòng)態(tài)來(lái)看，中國(guó)地市衛(wèi)生資源需求的空間差異呈縮小趨勢(shì)，衛(wèi)生資源需求指數(shù)在地市間分布的變異系數(shù)和基尼系數(shù)分別由2000年的0.387 7和0.195 3降低至2010年的0.363 2和0.182 4.

注：基于國(guó)家基礎(chǔ)地理信息中心網(wǎng)站下載的審圖號(hào)為GS(2016)1549的標(biāo)準(zhǔn)地圖制作，底圖無(wú)修改.下圖同.圖1 中國(guó)地市衛(wèi)生資源需求的空間分布及變化Fig.1 Inter-prefectural distribution of health resources demand and its change in China

居民健康需要和衛(wèi)生服務(wù)可及性疊加，直接決定了中國(guó)地市衛(wèi)生資源需求的空間分布及變化.2000年，由于自然環(huán)境質(zhì)量較低，或居民健康狀況較差，或社會(huì)經(jīng)濟(jì)劣勢(shì)程度較高，青藏新和川西地區(qū)形成了一個(gè)顯著的健康需要指數(shù)中高值地市集中連片區(qū)域(圖2左圖).盡管該區(qū)域的衛(wèi)生服務(wù)可及性指數(shù)整體較低(圖3左圖)，但是由于健康需要指數(shù)高，仍形成了衛(wèi)生資源需求的中高值地市連片區(qū)(圖1右圖).云桂黔地區(qū)是一個(gè)顯著的健康需要指數(shù)中值地市集中區(qū)，然而由于該區(qū)域內(nèi)部衛(wèi)生服務(wù)可及性存在地市間差異，導(dǎo)致了衛(wèi)生資源需求中值地市的非連片分布，只是在滇東南、滇北、桂西和黔中形成了兩個(gè)連片集中區(qū).盡管東北地區(qū)的西部區(qū)域有一個(gè)健康需要指數(shù)中值連片區(qū)，但是該區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)可及性指數(shù)較低，因此仍是一個(gè)衛(wèi)生資源需求的低值地市連片區(qū).盡管東部沿海地帶的健康需要指數(shù)整體不高，但是該區(qū)域社會(huì)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，衛(wèi)生服務(wù)可及性指數(shù)較高，形成了環(huán)渤海、長(zhǎng)三角、珠三角和海峽西岸等衛(wèi)生資源需求的高值區(qū).東部沿海和西部?jī)蓚€(gè)中高值區(qū)之間的中部區(qū)域，健康需要指數(shù)和衛(wèi)生服務(wù)可及性指數(shù)整體較低，因此衛(wèi)生資源需求的低值地市連片分布.只有一些省會(huì)城市，如南昌、武漢、濟(jì)南、成都等，因衛(wèi)生服務(wù)可及性指數(shù)高，成為衛(wèi)生資源需求低值地市連綿區(qū)中的高值孤島.

圖2 中國(guó)地市居民健康需要的空間分布及變化Fig.2 Inter-prefectural distribution of health care need and its change in China

2010年，青藏新和川西地區(qū)進(jìn)入健康需要指數(shù)高值區(qū)的地市數(shù)量較2000年有所增加，整體上仍為健康需要的中高值連片區(qū)域(圖2).盡管該區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)可及性指數(shù)整體上仍然較低(圖3)，但仍保持為衛(wèi)生資源需求中高值地市的集中連片區(qū)域(圖1)；可以看出該區(qū)域受氣候、地形等自然條件的影響，加上長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)西部區(qū)域衛(wèi)生資源投入不足，居民總體健康狀況較差，對(duì)衛(wèi)生資源的需求呈擴(kuò)大趨勢(shì).云桂黔地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)可及性指數(shù)整體仍較低，但是健康需要指數(shù)的空間分布有較大變化，桂北至黔東形成了一個(gè)健康需要指數(shù)的高值帶，直接導(dǎo)致該區(qū)域衛(wèi)生資源需求的中值地市連片區(qū)擴(kuò)大至桂北和黔東南地區(qū).東北地區(qū)進(jìn)入健康需要指數(shù)高值區(qū)的地市數(shù)量有所增加，以3個(gè)省會(huì)城市為主的衛(wèi)生服務(wù)可及性指數(shù)的高值地市也有所增加，導(dǎo)致東北地區(qū)衛(wèi)生資源需求的中值地市增加，并與低值地市相間分布.東部沿海一帶的健康需要指數(shù)仍較低，但是進(jìn)入衛(wèi)生服務(wù)可及性指數(shù)中高值區(qū)的地市數(shù)量增加，使得該區(qū)域進(jìn)入衛(wèi)生資源需求指數(shù)中高值區(qū)的地市數(shù)量增加，環(huán)渤海、長(zhǎng)三角、珠三角和海峽西岸一帶仍是衛(wèi)生資源需求的高值集中區(qū)；該區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，交通便利、居民受教育程度高，加上衛(wèi)生資源的投入較為充足，居民享受衛(wèi)生服務(wù)的便利，形成衛(wèi)生資源需求指數(shù)中高值區(qū).東部沿海和西部?jī)蓚€(gè)中高值區(qū)之間的中部區(qū)域，健康需要指數(shù)的分布與2000年沒(méi)有明顯變化，但是進(jìn)入衛(wèi)生服務(wù)可及性指數(shù)中高值區(qū)的地市數(shù)量增加，尤其是豫北地區(qū)形成了一個(gè)衛(wèi)生服務(wù)可及性指數(shù)的中高值地市集中連片區(qū).該區(qū)域衛(wèi)生資源需求低值地市整體上仍呈連片分布，并向東南擴(kuò)展，但是在南部間或散布以省會(huì)城市為主的高值地市，北部則新增加了豫北、晉東和內(nèi)蒙中部等衛(wèi)生資源需求的中高值片區(qū)，反映出這些區(qū)域因經(jīng)濟(jì)發(fā)展、交通條件改善和衛(wèi)生資源投入提升帶來(lái)的對(duì)衛(wèi)生資源需求的顯著增加.

圖3 中國(guó)地市衛(wèi)生服務(wù)可及性的空間分布及變化Fig.3 Inter-prefectural distribution of health care accessibility and its change in China

全域空間自相關(guān)的分析結(jié)果揭示了中國(guó)衛(wèi)生資源需求在地市之間分布的空間關(guān)聯(lián)性.2000年和2010年衛(wèi)生資源需求指數(shù)的全域莫蘭指數(shù)分別為0.182 7和0.153 5，且通過(guò)顯著性檢驗(yàn).這表明，中國(guó)地市之間的衛(wèi)生資源需求存在顯著的空間集聚性，即衛(wèi)生資源需求高的地市趨于相鄰，衛(wèi)生資源需求低的地市亦趨于相鄰.同時(shí)，由于衛(wèi)生資源需求高的地市與需求低的地市相鄰的情況增加，衛(wèi)生資源需求空間分布的離散程度提高，空間集聚度降低.

2.2 局域格局及變化

為了直觀反映衛(wèi)生資源需求在地市之間分布的局域空間特征，繪制中國(guó)地市衛(wèi)生資源需求的局域空間關(guān)聯(lián)指數(shù)(LISA)圖(圖4).2000年，衛(wèi)生資源需求高值地市相鄰區(qū)(即高-高集聚區(qū))主要分布在3個(gè)區(qū)域：一是青藏和川西地區(qū)，包括西藏山南、拉薩、日喀則、昌都、林芝和那曲，青海果洛和玉樹(shù)以及四川甘孜9個(gè)地區(qū)；二是長(zhǎng)三角地區(qū)，包括上海，江蘇南京、南通、常州、無(wú)錫、蘇州、鎮(zhèn)江，以及浙江杭州、寧波9個(gè)地市；三是珠三角地區(qū)，包括東莞、佛山、廣東、深圳和珠海5個(gè)地市.衛(wèi)生資源需求低值地市相鄰區(qū)域(即低—低集聚區(qū))一共52個(gè)，團(tuán)狀集中分布在中部地區(qū)，包括甘陜川、晉陜?cè)?、鄂豫皖交界區(qū)域以及湘北和湘中地區(qū).衛(wèi)生資源需求的高值地市與低值地市相鄰(即高—低關(guān)聯(lián))類(lèi)型地市一共8個(gè)，包括重慶、四川成都、山東濟(jì)南、山西太原、江西南昌、河南鄭州、湖北武漢和陜西西安，這些地區(qū)衛(wèi)生資源需求高，但其相鄰地市衛(wèi)生資源需求低.衛(wèi)生資源需求的低值地市與高值地市相鄰(即低—高關(guān)聯(lián))類(lèi)型地市只有安徽宣城，其衛(wèi)生資源需求低，但相鄰地市衛(wèi)生資源需求高.

圖4 中國(guó)地市衛(wèi)生資源需求的LISA地圖Fig.4 LISA map of inter-prefectural distribution of health resources demand in China

2010年，衛(wèi)生資源需求的局域空間關(guān)聯(lián)性降低.高—高相鄰類(lèi)型地市由2000年的24個(gè)減少至23個(gè)：西藏山南、昌都，青海果洛、玉樹(shù)，四川甘孜退出青藏地區(qū)的高—高集聚區(qū)；天津和浙江嘉興、舟山進(jìn)入長(zhǎng)三角高—高集聚區(qū)，使得長(zhǎng)三角高—高集聚區(qū)進(jìn)一步聚攏；珠三角高—高集聚區(qū)新增中山.低—低相鄰類(lèi)型地市驟減至27個(gè)，中部地區(qū)團(tuán)狀的低—低集聚區(qū)格局被打破，并向南延展形成了3個(gè)分離的低—低集聚區(qū)：陜甘寧交界、鄂贛交界和湘中區(qū)域.高—低相鄰類(lèi)型地市減少至6個(gè)，包括重慶、四川成都、陜西西安、湖北武漢、湖南長(zhǎng)沙和福建廈門(mén).低—高相鄰類(lèi)型地市數(shù)量為0.

2.3 熱點(diǎn)區(qū)域及變化

圖5 中國(guó)地市衛(wèi)生資源需求熱點(diǎn)及變化Fig.5 Hot spot zones and its change of prefectural demand for health resources in China

2000年—2010年，東部沿海衛(wèi)生資源需求的熱點(diǎn)區(qū)域呈現(xiàn)向東收縮趨勢(shì)，皖東、贛東北以及蘇浙東部地市退出熱點(diǎn)區(qū)域.西部的熱點(diǎn)區(qū)域則由西藏中部的拉薩、日喀則、林芝和那曲地區(qū)擴(kuò)展至山南和青海玉樹(shù)；西藏昌都地區(qū)退出熱點(diǎn)區(qū)域.中部衛(wèi)生資源需求的冷點(diǎn)區(qū)域向內(nèi)收縮、向南擴(kuò)展，一分為二形成南北兩個(gè)冷點(diǎn)區(qū)域：寧川晉豫魯翼以及陜西北部和湖北西部地市退出冷點(diǎn)區(qū)域，北部的冷點(diǎn)區(qū)域僅剩甘肅平?jīng)龊完兾飨剃?yáng)、寶雞、西安、安康；湘贛冷點(diǎn)區(qū)向南擴(kuò)展，形成以湘鄂贛、贛閩交界區(qū)為核心的南部冷點(diǎn)區(qū)域.

3 結(jié)論與討論

3.1 結(jié)論

居民健康需要和衛(wèi)生服務(wù)可及性共同決定了地區(qū)衛(wèi)生資源需求水平.居民健康需要是地區(qū)衛(wèi)生資源需求產(chǎn)生的根本原因，并決定于居民健康狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及自然環(huán)境等因素.地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可及性則影響居民健康需要轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生資源實(shí)際需求的可能性及程度，并決定于居民收入水平、健康認(rèn)知等個(gè)體屬性特征以及地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性等因素.測(cè)度地區(qū)衛(wèi)生資源需求必須綜合考慮地區(qū)居民健康需要和衛(wèi)生服務(wù)可及性.

中國(guó)衛(wèi)生資源需求在地市之間的分布存在顯著差異，但呈縮小趨勢(shì).衛(wèi)生資源需求自東向西呈“高-低-高”的格局：衛(wèi)生資源需求的中高值地市主要集中在西部的青藏新和川西地區(qū)，以及東部的環(huán)渤海、長(zhǎng)三角和珠三角沿海一線(xiàn)；低值地市連片集中于兩個(gè)高值區(qū)域之間的中部區(qū)域，其中夾雜著以省會(huì)城市為主的中高值孤島、桂黔交界地帶的中值和豫北的中高值地市連片區(qū).

中國(guó)地市衛(wèi)生資源需求的空間格局是居民健康需要和衛(wèi)生服務(wù)可及性疊加影響的結(jié)果.西部衛(wèi)生資源需求高的直接主因是居民健康需要水平高，東部需求高的直接主因則是衛(wèi)生服務(wù)可及性程度高.中部居民健康需要整體較低的總體格局下，一些省會(huì)城市以及豫北等地區(qū)因衛(wèi)生服務(wù)可及性程度提高而形成衛(wèi)生資源需求的中高值區(qū).云桂黔地區(qū)的居民健康需要雖然整體位于中高值區(qū)，但是地市之間衛(wèi)生服務(wù)可及性的差異導(dǎo)致了該區(qū)域內(nèi)部衛(wèi)生資源需求的地區(qū)差異.

衛(wèi)生資源需求水平相似地市連片分布導(dǎo)致中國(guó)地市衛(wèi)生資源需求的空間集聚性.但隨時(shí)間推移，衛(wèi)生資源需求高值地市與低值地市相鄰的情況增加，空間分布的離散程度提高，空間集聚度降低.中國(guó)地市衛(wèi)生資源需求的空間集散格局較為穩(wěn)定，呈現(xiàn)“東西高、中部低”的特征.東部的環(huán)渤海、長(zhǎng)三角和珠三角一線(xiàn)，西部的青藏地區(qū)是衛(wèi)生資源需求高值地市集聚區(qū)，分別形成了以蘇滬浙和藏中為核心的衛(wèi)生資源需求熱點(diǎn)區(qū)域.中部地域的甘陜川晉豫鄂湘是衛(wèi)生資源需求低值地市集聚區(qū)，形成了以甘陜鄂湘贛為核心的衛(wèi)生資源需求冷點(diǎn)區(qū)域.

3.2 討論

本文在綜合考慮居民健康需要和衛(wèi)生服務(wù)可及性測(cè)度地區(qū)衛(wèi)生資源需求方面做了新的嘗試.對(duì)2000年和2010年中國(guó)地市衛(wèi)生資源需求的空間格局及變化的分析結(jié)果，在一定程度上表明該測(cè)度方法的可靠性.然而，限于篇幅，本文并沒(méi)有探討每項(xiàng)衛(wèi)生資源需求決定因素的空間格局.分析各項(xiàng)決定因素的時(shí)空分異及其與衛(wèi)生資源需求時(shí)空分異的關(guān)聯(lián)性，挖掘各地區(qū)衛(wèi)生資源需求的主導(dǎo)因素，為基于需求導(dǎo)向的衛(wèi)生資源空間配置提供理論支撐，應(yīng)是需要繼續(xù)拓展的內(nèi)容.另外，限于數(shù)據(jù)的可獲得性，本文只能比較2000年和2010年兩個(gè)人口普查年份的中國(guó)衛(wèi)生資源需求的空間格局，揭示地區(qū)衛(wèi)生資源需求的變化規(guī)律.因此，期望能夠盡早獲取第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)，把研究時(shí)段延伸至2020年，以進(jìn)一步提高研究的時(shí)效性及對(duì)現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)價(jià)值.