龔曉蓉，葉秀杰，陳學(xué)清，陳科全

全球范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌仍是危害人類健康最常見的三大腫瘤之一［1］。亞洲地區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率在過去十年內(nèi)穩(wěn)步上升［2－3］，尤其是在我國［4－5］。盡管外科手術(shù)已成為結(jié)直腸癌治療的主要手段，但仍有相當(dāng)一部分患者因為疾病進展至晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致手術(shù)切除困難。近30%的上述患者合并腸腔狹窄甚至梗阻，以左半結(jié)腸多見［6－7］。該類患者若行急診手術(shù)存在較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險，死亡率高。自膨式金屬支架（Self-expandable metallic stent，SEMS）近年來在惡性腸梗阻或腸腔狹窄的患者中應(yīng)用廣泛［8－10］，既可作為手術(shù)前的過渡治療，也可作為晚期患者的姑息治療；但大多數(shù)支架置入采用X線引導(dǎo)下進行，對操作者及患者均存在射線暴露的危險［11］。本院內(nèi)鏡中心自2016開始采用非X線下超細(xì)內(nèi)鏡引導(dǎo)進行自膨式金屬腸道支架置入術(shù)治療晚期結(jié)直腸癌患者26例，現(xiàn)回顧病例資料及治療過程，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料

2016年9月至2019年2月來我院就診的26例結(jié)直腸癌晚期合并腸梗阻的患者（男17例，女9例）（表1），年齡56～72歲（中位年齡63歲）。所有患者均由普通腸鏡活檢確診為結(jié)直腸癌，9例（9／26，34.6%）患者為手術(shù)切除后復(fù)發(fā)引起梗阻并轉(zhuǎn)移，17例（17／26，65.4%）患者為晚期結(jié)直腸癌姑息治療引起梗阻并轉(zhuǎn)移患者，就診前均有惡心、嘔吐、腹痛及腹脹等急性腸梗阻的癥狀。

1.2 操作過程

所有患者均在支架置入術(shù)前再次接受腹部CT增強掃描以詳細(xì)評估腫瘤部位、大小、梗阻部位及長度，同時完善血常規(guī)、生化等檢查評估患者一般生理狀態(tài)。若患者存在可疑腸穿孔、腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移、腸腔多部位梗阻等則排除在外。入院后均給予常規(guī)內(nèi)科治療（禁食、維持水電解質(zhì)平衡、腸外營養(yǎng)等）。支架置入前先對梗阻部位遠(yuǎn)端采用生理鹽水進行充分沖洗以保證操作視野清晰及減少術(shù)后并發(fā)癥。所有患者因存在腸梗阻，均未予口服瀉藥清潔腸道。自膨式金屬支架置入術(shù)在內(nèi)鏡室由內(nèi)鏡經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)生在無X線下采用超細(xì)內(nèi)鏡（型號：日本奧林巴斯GIF-XP260NS，）引導(dǎo)完成。具體操作步驟為（圖1）：①超細(xì)內(nèi)鏡直視觀察腫瘤肛側(cè)的情況，過程中充氣采用二氧化碳泵進行；②用超細(xì)內(nèi)鏡謹(jǐn)慎通過梗阻段，觀察梗阻段口側(cè)情況，評估梗阻段所在位置及長度，以此選擇合適長度的支架；③經(jīng)超細(xì)內(nèi)鏡活檢孔道置入斑馬導(dǎo)絲（型號：日本COOK MEDICAL，MET-35-4800）越過梗阻段，保持導(dǎo)絲位置相對不移動情況下緩慢退出超細(xì)內(nèi)鏡，再次測量狹窄段長度；④超細(xì)內(nèi)鏡再次進鏡至狹窄段肛側(cè)，直視導(dǎo)絲位置不移動下，沿著導(dǎo)絲送入支架釋放器（型號：美國庫克公司COOK MEDICAL EVO-25-30），越過梗阻段至少4 cm直至支架下緣距腫物肛側(cè)2～3 cm后緩慢釋放支架，支架兩端距離狹窄梗阻部位均至少3 cm。術(shù)后拍攝腹部平片確認(rèn)支架位置（圖2），并開始評估梗阻癥狀的緩解情況（排便、排氣）。

圖1 超細(xì)內(nèi)鏡直視下沿導(dǎo)絲放入自膨式金屬腸道支架過程 A：超細(xì)內(nèi)鏡位于腫瘤肛側(cè)緣；B：超細(xì)內(nèi)鏡通過狹窄段到達腫瘤口側(cè)緣，超細(xì)內(nèi)鏡直視下斑馬導(dǎo)絲送入并越過梗阻狹窄段；C：保持導(dǎo)絲位置相對固定，緩慢退出超細(xì)內(nèi)鏡；D：沿導(dǎo)絲置入支架；E：直視下釋放支架；F：支架釋放成功，梗阻狹窄段通暢，見糞水流出

圖2 腹部平片顯示術(shù)后支架位置

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后患者排便排氣、腹痛惡心嘔吐癥狀緩解情況，24小時后癥狀緩解為治療有效的判定標(biāo)準(zhǔn)。記錄梗阻緩解時間，術(shù)后排便排氣時間，觀察并發(fā)癥（支架相關(guān)腹痛、腸穿孔、出血、支架脫落、移位）的情況。電話或門診隨訪觀察患者生存質(zhì)量。

2 結(jié)果

所有26例患者中均成功完成超細(xì)內(nèi)鏡引導(dǎo)下自膨式金屬腸道支架置入術(shù)（成功率（100%）。均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如出血、穿孔、支架脫落等。5例（5／26，19%）患者出現(xiàn)支架相關(guān)腹痛，經(jīng)對癥處理后可緩解。隨訪1～6月（中位隨訪2.5個月），未發(fā)現(xiàn)支架脫落或移位的情況，患者能進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，生活質(zhì)量提高，無死亡病例，見表1。

表1 患者基本資料

3 討論

結(jié)腸直腸癌目前仍是世界上三大常見的腫瘤之一，男女無明顯差異?；疾『蠼o家庭和整個國家都造成了巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。近期流行病學(xué)研究表明，近十年來亞洲結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率穩(wěn)步上升［2－3］，尤其是中國［4－5］。隨著近年來早癌篩查等項目的開展，許多結(jié)直腸癌可以在早期被診斷出來，早期接受外科干預(yù)并取得良好的療效。但仍有相當(dāng)一部分患者沒有機會進行手術(shù)切除，這些患者往往因為腫瘤進展為晚期或轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致結(jié)直腸狹窄或梗阻［12］。其中8%～29%的患者合并結(jié)直腸狹窄或梗阻，尤以左側(cè)結(jié)直腸為甚［6］。這部分患者在過去通常進行緊急手術(shù)干預(yù)［13－14］，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高，與營養(yǎng)不良、脫水、電解質(zhì)失衡及術(shù)后膿毒癥并發(fā)癥等因素有關(guān)［15－16］。

自1991年首次報道直腸支架應(yīng)用于直腸腫瘤引起的惡性梗阻［17］以來，置入自膨式金屬支架已成為治療結(jié)腸惡性梗阻一種的替代方法，并在許多醫(yī)療機構(gòu)得到普及［18－19］。自膨式金屬支架不僅適用于有手術(shù)風(fēng)險的患者，而且可以節(jié)省時間，使高風(fēng)險的急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榈惋L(fēng)險的擇期手術(shù)，減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥及死亡率［20－21］。目前常用的支架置入術(shù)需要X光透視輔助。但實際上大多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)鏡中心并沒有常規(guī)配置X光設(shè)備。若將病人和內(nèi)窺鏡設(shè)備運送到X光室有引起患者病情惡化和內(nèi)窺鏡設(shè)備損壞的風(fēng)險。此外，它還增加了患者和醫(yī)生在手術(shù)過程中射線暴露的風(fēng)險。雖然單次手術(shù)的輻射對健康危害不大，但累積的輻射量卻不小。此外，晚期癌癥患者通常免疫力較低，避免或減少射線暴露對病人和醫(yī)生都顯得尤為重要。

結(jié)直腸癌腔內(nèi)生長引起管腔狹窄梗阻，普通結(jié)腸鏡往往很難通過嚴(yán)重狹窄區(qū)域，從而很難觀察到病變的口側(cè)，無法準(zhǔn)確評估狹窄長度。但超細(xì)內(nèi)鏡因口徑小、靈活性好等優(yōu)勢則可以實現(xiàn)這一點［22－25］。我們所報道的26例晚期結(jié)直腸癌的患者采用超細(xì)內(nèi)鏡均能順利通過梗阻狹窄段，能同時觀察到狹窄段口側(cè)及肛側(cè)的情況，準(zhǔn)確評估狹窄梗阻段長度，選擇合適長度的支架，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲。

操作過程中獲得清晰的視野尤為重要，該類患者因為腸梗阻無法行常規(guī)口服瀉藥清潔腸道，因此在操作中我們需要用生理鹽水反復(fù)沖洗腸腔以便直視下順利通過狹窄段到達病變口側(cè)，且過程中并采用二氧化碳泵，避免過多空氣注入加重患者腸梗阻癥狀。此后，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道置入斑馬導(dǎo)絲，斑馬導(dǎo)絲的特點是前端較軟，不易損傷腸黏膜，導(dǎo)絲體部硬度足夠，利于插入。導(dǎo)絲越過狹窄段到達口側(cè)后再繼續(xù)前進，越過口側(cè)至少10 cm，以確保有足夠的空間放置支架。支架沿導(dǎo)絲置入并釋放到覆蓋整個狹窄段，兩側(cè)超過病變至少3 cm。手術(shù)后進行腹部平片檢查以確定支架的適當(dāng)位置和適當(dāng)擴張，所有患者均在術(shù)后24小時內(nèi)獲得梗阻癥狀的緩解。成功置入支架的26例患者均沒有出現(xiàn)并發(fā)癥如腸穿孔、出血等，采用超細(xì)內(nèi)鏡直視下進行支架置入操作是安全的。

當(dāng)然，采用超細(xì)內(nèi)鏡引導(dǎo)自膨式金屬支架置入也存在一定的局限性。比如位于右半結(jié)腸尤其是回盲部的腫瘤所引起的惡性腸梗阻，由于內(nèi)鏡插入較深，導(dǎo)絲置入相對較難，操作時間長。在操作過程中需要盡量取直鏡身、縮短腸管，故對操作醫(yī)生基本內(nèi)鏡操作要求高。此外，支架置入前的全面評估，包括腸道狹窄的長度和嚴(yán)重程度以及周圍的結(jié)構(gòu)，對于確保在沒有X光監(jiān)測的情況下是否可以成功放置支架非常重要。對于完全梗阻或疑似合并穿孔的患者，則不建議行支架置入，應(yīng)轉(zhuǎn)診外科緊急手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，超細(xì)內(nèi)鏡引導(dǎo)下自膨式金屬支架置入對結(jié)直腸癌惡性梗阻的治療效果好，安全度高，并發(fā)癥發(fā)生率低，尤其對于術(shù)后復(fù)發(fā)或腫瘤晚期失去外科手術(shù)機會的患者能達到較好的姑息治療目標(biāo)，提高生存質(zhì)量。