張婷，金甜，李秀清，張其德

胃內(nèi)隆起性病變是常見(jiàn)的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，病變特點(diǎn)及病理類型多種多樣，常見(jiàn)如胃間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤、囊腫、炎性纖維性息肉、平滑肌瘤等。2020年9月我院消化內(nèi)鏡中心收治1例胃內(nèi)隆起性病變，病理為低度惡性纖維黏液肉瘤（low-grade fibromyxoid sarcoma，LGFMS），為臨床上罕見(jiàn)病，查閱文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者黃某，男，53歲，因“上腹部反復(fù)脹滿不適1年”入院，既往體健，否認(rèn)其他疾病及用藥史。查體全身軟組織未見(jiàn)包塊。入院后查血常規(guī)正常，腫瘤指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)；全腹部CT平掃＋增強(qiáng)示胃體小彎側(cè)占位，考慮腫瘤性病變（圖1）。白光胃鏡示胃體小彎中部側(cè)見(jiàn)一約3.5×3.0 cm不規(guī)則隆起，倒鏡觀察胃體部不規(guī)則隆起性病變，病變左側(cè)呈SMT樣改變，中央凹陷，病變右側(cè)表面黏膜水腫，局部可見(jiàn)深凹型潰瘍，覆白苔（圖2）。小探頭超聲內(nèi)鏡示病灶處胃壁結(jié)構(gòu)消失，呈不均質(zhì)低回聲改變，內(nèi)部回聲欠均勻，局灶囊性改變（圖3）。于隆起表面潰瘍處活檢，病理示中度慢性非萎縮性胃炎，急性活動(dòng)，局部見(jiàn)潰瘍形成及腺體纖維組織增生。

圖1 腹部CT平掃＋增強(qiáng) 胃體小彎側(cè)不規(guī)則軟組織密度影，截面大小約3.5 cm×1.9 cm，呈中等程度強(qiáng)化，與胃壁界限欠清 圖2 白光胃鏡檢查 胃體中部小彎側(cè)見(jiàn)一約3.5 cm×3.0 cm不規(guī)則隆起，倒鏡觀察病變左側(cè)隆起呈SMT樣改變，病灶中央凹陷，病變右側(cè)表面黏膜水腫，局部可見(jiàn)深凹型潰瘍，覆白苔 圖3 小探頭超聲內(nèi)鏡檢查 病灶處胃壁結(jié)構(gòu)消失，呈不均質(zhì)低回聲改變，大小約3.3 cm×2.0 cm，內(nèi)部回聲欠均勻，局灶囊性改變

根據(jù)病變白光內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)，腫瘤部份腔外生長(zhǎng)，需要全層切除，縫合難度因難，風(fēng)險(xiǎn)較大，建議患者選擇外科手術(shù)治療。遂行根治性近端胃大部切除術(shù)＋食管空腸Rouxen-Y＋殘胃空腸吻合術(shù)（雙通道）。近端胃切除標(biāo)本病理示：①胃體小彎梭形細(xì)胞腫瘤，結(jié)合免疫組化標(biāo)記，考慮為L(zhǎng)GFMS，腫瘤大小4.5 cm×3 cm×1.8 cm，腫瘤組織累及胃壁全層，神經(jīng)周可見(jiàn)腫瘤組織累及，未見(jiàn)明確脈管內(nèi)瘤栓，上切端局部黏膜下見(jiàn)平滑肌瘤，最大徑0.4 cm；②上切緣、下切緣未見(jiàn)腫瘤殘留，網(wǎng)膜組織未見(jiàn)腫瘤累及；③小彎側(cè)淋巴結(jié)15枚、大彎側(cè)淋巴結(jié)4枚均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤。免疫組化示腫瘤細(xì)胞表達(dá)：CD34（局部＋），CD31（－），SMA（－），Desmin（－），DOG1（－），CD117（－），S-100（－），SOX10（－），β-Catenin（－），ALK（5A4）（－），EMA局部（弱＋），NF（－），CyclinD1（＋），p16（－），CDK4（＋），SDHB（＋），STAT6（－），CD10（－），Ki67（15%＋）（圖4）。術(shù)后患者恢復(fù)良好。

圖4 病理及免疫組化檢查 A：HE染色交替性的黏液區(qū)和膠原纖維區(qū)域組成，瘤細(xì)胞為形態(tài)一致的纖維母細(xì)胞樣的梭形細(xì)胞，伴有透明樣玫瑰花結(jié)；B：MUC4陽(yáng)性；C：CD34部分陽(yáng)性；D：SMA陰性

2 討論

LGFMS是一種少見(jiàn)的特殊類型的纖維肉瘤。Evans［1］于1987年首次報(bào)道并命名，年齡從3～78歲都有報(bào)道，但好發(fā)于年輕人，任何部位軟組織都可能出現(xiàn)，常見(jiàn)的部位是下肢深部軟組織，其次胸壁、腋窩、肩部、腹股溝區(qū)、臀部和頸部［2－4］，但來(lái)自胃腸道的病例非常罕見(jiàn)。胃LGFMS目前國(guó)外報(bào)道僅1例，此例為國(guó)內(nèi)第1例。雖然LGFMS由梭形細(xì)胞組成，常表現(xiàn)出“良性”的形態(tài)學(xué)，但仍有一定的復(fù)發(fā)和／或轉(zhuǎn)移率。有研究表明LFGMS復(fù)發(fā)率9%，轉(zhuǎn)移率6%，死亡率2%［5］。Evans報(bào)告了33例LFGMS長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，其中21例（64%）在長(zhǎng)達(dá)15年后復(fù)發(fā)，15例（45%）在長(zhǎng)達(dá)45年后有轉(zhuǎn)移［6］。因此LFGMS仍然具有惡性行為，且確診多年后仍可發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者的隨訪期無(wú)明確界限，需要引起臨床重視。

2.1 LGFMS的內(nèi)鏡下表現(xiàn)

目前共有8例胃腸道LFGMS報(bào)道，其中胃1例，小腸4例，結(jié)腸3例（表1）。年齡從21～71歲，男性3例，女性5例，病灶直徑從4.5～14.5 cm，治療均為外科手術(shù)，因隨訪年限有限，無(wú)法代表疾病整體轉(zhuǎn)歸。本病例為國(guó)內(nèi)首次報(bào)道，我們也將繼續(xù)隨訪觀察。

表1 胃腸道LFGMS病例資料

與已報(bào)道胃體LGFMS病例相比，本病例發(fā)病部位相同；內(nèi)鏡下病灶形態(tài)形似，呈SMT樣隆起，表面凹陷潰瘍；超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)也相似，可見(jiàn)低回聲團(tuán)塊影，內(nèi)部回聲欠均，局灶囊性改變。胃體LGFMS需要與常見(jiàn)的胃內(nèi)其它隆起病變相鑒別：

（1）胃間質(zhì)瘤：可發(fā)生于胃任何部位，病灶呈SMT樣隆起，表面可出現(xiàn)凹陷潰瘍，具有惡變潛能的胃間質(zhì)瘤超聲內(nèi)鏡特征：直徑＞2 cm、分葉狀或不規(guī)則邊緣、相鄰結(jié)構(gòu)侵襲及密度不均等［12］。

（2）胃異位胰腺：胃竇部多見(jiàn)，亦可發(fā)生于胃體部，病灶呈臍樣隆起，中央凹陷，超聲胃鏡現(xiàn)為病灶呈低回聲，廣基，不均質(zhì)回聲，邊界不清，可累及黏膜下層（73%）、肌層（17%）、漿膜下層（10%），或三者均累及［13］。

（3）胃淋巴瘤：病灶多位于胃中1／3，超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)大體分為4型。①淺表擴(kuò)散型，表現(xiàn)為胃壁第一、二層增厚并呈現(xiàn)出低回聲改變；②彌漫性浸潤(rùn)型，臨床上最常見(jiàn)且病變累及范圍廣，表現(xiàn)為胃壁彌漫性增厚，胃壁第二、三層低回聲改變；③腫塊型，病變處原有結(jié)構(gòu)消失，胃壁可見(jiàn)低回聲團(tuán)塊形成并向外突出；④混合型，同時(shí)表現(xiàn)出淺表擴(kuò)散型和腫塊型特點(diǎn)［14］。同時(shí)在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下針對(duì)性活檢，必要時(shí)可行EMR／ESD等方法幫助其確診。

（4）胃低分化癌：要與潰瘍型低分化癌相鑒別，白光內(nèi)鏡下病灶周圍皺襞中斷僵硬，超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)病變處胃壁結(jié)構(gòu)層次消失，呈不均質(zhì)回聲改變。

2.2 LGFMS的病理特點(diǎn)

LGFMS主要由交替性的黏液區(qū)和膠原纖維區(qū)域組成，瘤細(xì)胞為形態(tài)一致的纖維母細(xì)胞樣的梭形細(xì)胞，核深染、橢圓形，異型性小，核分裂象少見(jiàn)；細(xì)胞呈束狀漩渦狀樣排列，間質(zhì)見(jiàn)分支狀的小血管。基因研究顯示：LGFMS有t（7；16）（q32-34；p11）的平衡異位，分子遺傳學(xué)研究證實(shí)，UFS／CREB3L1、UFS／CREB3L2融合基因。免疫組化：瘤細(xì)胞部分表達(dá)MUC4，個(gè)別表達(dá)aSMA；不表達(dá)desmin、CD34、S100、CK等［15］。但因本病例病灶包含一部分平滑肌瘤成分，因此出現(xiàn)CD34部分陽(yáng)性。如本病例進(jìn)一步完善MUC4及基因檢測(cè)，更有利于LFGMS的診斷，提高認(rèn)識(shí)。

2.3 LGFMS的治療

外科手術(shù)切除原發(fā)病灶是目前首選治療方案，如果復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)治療。系統(tǒng)性放化療作用有限，有研究表明系統(tǒng)性放化療在延長(zhǎng)生存中位時(shí)間、降低死亡率及復(fù)發(fā)率等方面無(wú)明顯療效，因此一些新型治療方案值得進(jìn)一步探究，如射頻消融、冷凍治療等。一些靶向藥物的臨床研究中也納入LGFMS患者，但目前沒(méi)有已發(fā)表的文獻(xiàn)支持靶向藥物對(duì)LGFMS的治療有效［16］。根據(jù)目前病例研究中UFS／CREB3L1、UFS／CREB3L2融合基因的陽(yáng)性表達(dá)，影響CREB3L1、CREB3L2表達(dá)通路的因素可能成為治療LFGMS的新靶點(diǎn)。

綜上所述，LGFMS是少見(jiàn)的軟組織腫瘤，具有類似良性的組織學(xué)特點(diǎn)和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移潛能。本病例為國(guó)內(nèi)首次報(bào)道，其內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理特征具有一定特異性，在臨床中尤其要與其他胃內(nèi)隆起病變相鑒別，提高對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)，外科手術(shù)治療是目前LGFMS的首選，但臨床上需要長(zhǎng)期隨訪觀察有無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，隨訪期限無(wú)上限。