黃俊，薛蘭鳳，曾陽，吳軍，喬偉光，陳羽

幽門螺桿菌感（Helicobacter pylori，H.pylori）染是中國感染率較高的一種慢性疾病，目前平均感染率已經(jīng)達(dá)到56%［1－2］，且近年來其感染率仍在不斷升高。居住環(huán)境擁擠、人口密度較大或衛(wèi)生環(huán)境較差都可增加環(huán)境中H.pylori的感染風(fēng)險，研究表明［3］：中國不同地區(qū)H.pylori感染的情況存在著明顯的差異，華西地區(qū)＞華東地區(qū)＞華南地區(qū)＞華北地區(qū)，廣東省H.pylori感染率最低，約為42%，西藏地區(qū)H.pylori感染率最高，鄉(xiāng)村基層區(qū)域H.pylori感染率較沿海發(fā)達(dá)城市高。這表明在我國防治H.pylori感染的任務(wù)重心應(yīng)該放在基層。

對于H.pylori的診斷，主要依靠無創(chuàng)的13C／14C-尿素呼氣試驗、血清抗體及糞便抗原檢測等或有創(chuàng)的內(nèi)鏡下快速尿素酶檢測、胃黏膜組織切片染色鏡檢等［4－5］。日本京都會議上提出行影像增強內(nèi)鏡時可憑經(jīng)驗（適當(dāng)培訓(xùn)后）檢測有無萎縮黏膜和腸化生的發(fā)生［6－8］，依據(jù)內(nèi)鏡下黏膜表現(xiàn)變化能一定程度判斷H.pylori感染狀態(tài)［9－10］。我國也有相關(guān)研究報道［11－12］，有經(jīng)驗的醫(yī)師依據(jù)內(nèi)鏡下黏膜表現(xiàn)來判斷H.pylori感染狀態(tài)也有較高的敏感度與特異度。此外，也有研究顯示藍(lán)激光內(nèi)鏡LCI觀察模式較白光模式可明顯提高H.pylori感染相關(guān)性胃炎的診斷率［13－15］。

目前，中國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源呈現(xiàn)明顯分配不均衡的態(tài)勢，落后的鄉(xiāng)村基層醫(yī)院缺乏足夠的有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備，使得真正需要完善H.pylori診斷的地區(qū)往往缺乏有效的診治管理模式。我國基層消化專科醫(yī)師嚴(yán)重不足，導(dǎo)致了基層消化內(nèi)鏡診療水平不高。指望于傳統(tǒng)的消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)師培養(yǎng)模式以補足巨大的缺口顯然是不可行的，黨的十九大報告指出，要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)［16］，未來有望借助快速增長的全科醫(yī)生隊伍以補足基層龐大的?？漆t(yī)師缺口。

對于全科醫(yī)師的培訓(xùn)培養(yǎng)，目前我國仍處于初步探索階段，基于我國人口基數(shù)巨大、醫(yī)療資源嚴(yán)重匱乏的國情，完全照搬澳大利亞與美國的培養(yǎng)模式顯然是不可行的［17－19］。我國有相關(guān)研究提出，實行亞專長全科醫(yī)師培養(yǎng)可以連接初級-二級醫(yī)療保健的空缺，保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性供給［20－21］。

本研究旨在聯(lián)合藍(lán)激光內(nèi)鏡聯(lián)動成像與京都胃炎分類構(gòu)建一個全科醫(yī)生消化亞專長培訓(xùn)模式，為提高基層消化診療水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 招募對象 2020年10月1日至2020年11月31日，招募學(xué)員及講師：①全科醫(yī)生，在縣域基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院工作的全科醫(yī)生；②初級消化內(nèi)科醫(yī)生，初級職稱的消化內(nèi)科?？漆t(yī)生；③消化內(nèi)鏡專家，經(jīng)驗豐富的知名消化內(nèi)鏡領(lǐng)域?qū)＜摇?/p>

1.1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 全科醫(yī)生招募納入標(biāo)準(zhǔn)：①在基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院工作的全科醫(yī)生；②能按照培訓(xùn)的要求按時認(rèn)真完成課前預(yù)習(xí)、完成完整一系列培訓(xùn)及測試等；③具備一定消化內(nèi)科臨床診療經(jīng)驗，未有消化內(nèi)鏡操作診療經(jīng)驗。全科醫(yī)生招募排除標(biāo)準(zhǔn)：①已有多年消化內(nèi)鏡診療經(jīng)驗；②未能完成培訓(xùn)及測試；③未認(rèn)真完成問卷測試，答卷時間過短，答卷答案選項單一重復(fù)。

1.2 方法

1.2.1 問卷設(shè)計 回顧性收集2019年1月至2020年10月經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心行胃鏡檢查并行13C-尿素呼氣試驗的受檢者共71例，其中使用普通白光模式下拍攝內(nèi)鏡圖片的病例34例，使用藍(lán)激光聯(lián)動成像模式拍攝的內(nèi)鏡圖片37例，組成問卷測試1，見表1。使用問卷測試1對專家組成員進(jìn)行測試，得出結(jié)果進(jìn)行多因素分析后，將分析后結(jié)果（見多因素分析結(jié)果表4）組成作為培訓(xùn)學(xué)員的問卷測試2（隨機從37例LCI病例和34例WLI病例中各抽取5例），見表2。

表1 專家組依據(jù)京都胃鏡分類不同胃鏡下黏膜表現(xiàn)判斷H.pylori感染狀態(tài)的問卷調(diào)查

表2 學(xué)員依據(jù)京都胃鏡分類不同胃鏡下黏膜表現(xiàn)判斷H.pylori感染狀態(tài)的問卷調(diào)查

1.2.2 觀察方法 對全部受檢者進(jìn)行的H.pylori診斷方法為13C-尿素呼氣試驗，結(jié)果陽性者判定存在H.pylori感染；結(jié)果陰性者判定不存在H.pylori感染。全部胃鏡受檢者由2名經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師（從事消化內(nèi)鏡工作超過5年）進(jìn)行內(nèi)鏡（GIF-H290，Olympus公司，日本，EG-L590ZW，F(xiàn)ujifilm公司，日本）下觀察并對內(nèi)鏡下各部位（食管、賁門、胃底、胃體、胃角、胃竇、幽門、十二指腸）黏膜表現(xiàn)進(jìn)行記錄［22］。

1.2.3 培訓(xùn)設(shè)計 對全科醫(yī)學(xué)學(xué)員和初級消化內(nèi)科醫(yī)生同時開展培訓(xùn)招募，在進(jìn)行京都胃炎分類學(xué)習(xí)培訓(xùn)前，使用問卷測試2（隨機從37例LCI病例和34例WLI病例中各抽取5例，病例題目中除性別、年齡外未出現(xiàn)任何有關(guān)患者信息）對全部學(xué)員進(jìn)行考核，記錄考核分?jǐn)?shù)，不公布考核正確答案及考核成績。由知名專家組進(jìn)行培訓(xùn)授課，講解京都胃炎分類及各種胃鏡下黏膜表現(xiàn)特征，在完成了完整的一系列培訓(xùn)學(xué)習(xí)后，再次使用問卷測試2（隨機從37例LCI病例和34例WLI病例中各抽取5例，以消除記憶效力的影響）對全部學(xué)員進(jìn)行考核，記錄考核分?jǐn)?shù)，見流程圖1。

圖1 入組學(xué)員培訓(xùn)流程圖 GP general practitioners，全科醫(yī)生；SG standard gastroenterologist，標(biāo)準(zhǔn)消化內(nèi)科醫(yī)生；WLI white light imaging，白光內(nèi)鏡圖像；LCI linked color imaging，藍(lán)激光聯(lián)動成像內(nèi)鏡

1.3 統(tǒng)計

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以%表示，計數(shù)資料的比較使用χ2檢驗，計量資料采用表示，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗、配對樣本t檢驗。P＜0.05（雙側(cè)）為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。對專家判斷的各項胃鏡下黏膜表現(xiàn)結(jié)果經(jīng)單因素Logistic回歸分析后（P＜0.20）再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，多因素Logistic回歸分析采用的Forward Stepwise，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入全科醫(yī)生29例，其中，男12例，女17例，男女比例0.41∶0.59，平均年齡為（30.48±7.438）歲，平均工作時間為（5.97±7.423）年；納入初級消化內(nèi)科醫(yī)生5例，其中，男1例，女4例，男女比例0.20∶0.80，平均年齡為（30.60±3.362）歲，平均工作時間為（1.703±3.808）年。

2.2 專家組依據(jù)京都胃炎分類對不同H.pylori感染狀態(tài)下胃鏡下黏膜表現(xiàn)差異分析

2.2.1 單因素分析 專家組依據(jù)京都胃炎分類對不同H.pylori感染狀態(tài)進(jìn)行判斷，專家組判斷H.pylori陽性與判斷H.pylori陰性相比，在京都胃炎分類的各種胃鏡下黏膜表現(xiàn)中，黏膜萎縮、血痂、黏膜腫脹、白濁黏液、排列規(guī)則的集合靜脈（regular arrangement of collecting venules，RAC）有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表3。

表3 專家組依據(jù)京都胃炎分類胃鏡下黏膜表現(xiàn)差異判斷不同H.pylori感染狀態(tài)單因素Logistic分析

2.2.2 多因素分析 將單因素分析中P＜0.20的變量（黏膜萎縮、血痂、腸上皮化生、黏膜腫脹、白濁黏液、RAC）納入作為自變量，專家組判斷H.pylori感染與否納入作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，京都胃炎中各項胃鏡下黏膜表現(xiàn)對于專家組判斷H.pylori感染與否有影響的有黏膜萎縮、血痂、黏膜腫脹、白濁黏液，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。這結(jié)果初步說明通過內(nèi)鏡下觀察是否具有黏膜萎縮、血痂、黏膜腫脹、白濁黏液等表現(xiàn)對于判斷是否存在H.pylori感染具有一定臨床意義。

表4 專家組依據(jù)京都胃炎分類胃鏡下黏膜表現(xiàn)差異判斷不同H.pylori感染狀態(tài)多因素Logistic分析

2.3 京都胃炎分類聯(lián)合藍(lán)激光聯(lián)動成像的培訓(xùn)效果

經(jīng)過學(xué)習(xí)培訓(xùn)后，全科醫(yī)生的考核總分?jǐn)?shù)有了明顯提升（3.48±1.35 vs4.45±1.92，P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖2。并且，經(jīng)過學(xué)習(xí)培訓(xùn)后，全科醫(yī)生問卷考核的分?jǐn)?shù)及完成問卷的時間（無論是WLI病例還是LCI病例）均與初級消化內(nèi)科醫(yī)生沒有差異，見表5。這初步說明經(jīng)過聯(lián)合藍(lán)激光內(nèi)鏡聯(lián)動成像和京都胃炎分類對全科醫(yī)學(xué)進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)后，可明顯提升全科醫(yī)生的內(nèi)鏡下判斷H.pylori感染狀態(tài)的能力，初步達(dá)到初級消化內(nèi)科醫(yī)生水平。

表5 完成學(xué)習(xí)培訓(xùn)后，全科醫(yī)生問卷考核分?jǐn)?shù)及耗費時間與消化內(nèi)科醫(yī)生對比情況

圖2 學(xué)習(xí)培訓(xùn)前后全科醫(yī)生問卷考核總分對比情況.GP general practitioner，全科醫(yī)生。*P-values＜0.05.

2.4 藍(lán)激光聯(lián)動成像對比普通白光對培訓(xùn)效果的影響

完成學(xué)習(xí)培訓(xùn)后，全科醫(yī)生問卷考核WLI病例、LCI病例分?jǐn)?shù)均有所提高，LCI病例問卷考核分?jǐn)?shù)提升幅度較WLI病例問卷高，且LCI病例問卷學(xué)習(xí)培訓(xùn)前后分?jǐn)?shù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，WLI病例問卷學(xué)習(xí)培訓(xùn)前后分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（LCI：1.45±0.99 vs2.14±1.22，P＜0.05；WLI：2.04±0.87 vs2.31±1.22，P＝0.355），見圖3。這初步說明LCI模式較WLI模式對于內(nèi)鏡下判斷H.pylori感染狀態(tài)更有優(yōu)勢，且LCI模式對于全科醫(yī)生的培訓(xùn)更有效。

圖3 全科醫(yī)生學(xué)習(xí)培訓(xùn)前后LCI＆WLI病例問卷考核分?jǐn)?shù)對比。*P-values＜0.05.

3 討論

經(jīng)過近30年的不斷探索和實踐，我國全科醫(yī)生隊伍建設(shè)取得了一定的進(jìn)展，初步建立了以“5＋3”為主、“3＋2”為輔的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，但我國仍面臨嚴(yán)重缺乏合格全科醫(yī)生的情況，對于規(guī)范化培訓(xùn)后全科醫(yī)師的持續(xù)職業(yè)教育尚缺乏有效途徑［20，23］。傳統(tǒng)概念上的全科醫(yī)生并不能完全滿足基層醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的缺口，探索全科醫(yī)生亞專長培養(yǎng)模式，提升全科醫(yī)生亞專長服務(wù)能力，培養(yǎng)“全有所?！钡娜漆t(yī)生才是符合中國國情的方案［24－28］。

在本研究的結(jié)果中顯示，可通過在內(nèi)鏡下綜合不同胃黏膜表現(xiàn)變化，對是否存在H.pylori感染進(jìn)行一定判斷，這與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致［24－28］。通過對全科醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)京都胃炎分類的學(xué)習(xí)培訓(xùn)后，全科醫(yī)生們對于H.pylori感染情況的判斷準(zhǔn)確性有了明顯的提高。除此以外，對比在WLI模式下的圖片，在LCI模式下的圖片結(jié)合京都胃炎分類更有利于全科醫(yī)生提高對內(nèi)鏡下H.pylori感染情況的診斷準(zhǔn)確性，這也與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致［13－15，29］。這結(jié)果初步說明了本研究聯(lián)合藍(lán)激光內(nèi)鏡聯(lián)動成像與京都胃炎分類對全科醫(yī)生進(jìn)行消化亞專長培訓(xùn)可取得明顯成效，可大大提高全科醫(yī)生消化亞專長能力。此外，本研究結(jié)果也顯示經(jīng)過培訓(xùn)后的全科醫(yī)生在內(nèi)鏡下診斷H.pylori感染的準(zhǔn)確性與耗費時間與初級的消化內(nèi)科醫(yī)生無差異，已初步達(dá)到初級消化內(nèi)科醫(yī)生水平，這說明通過對全科醫(yī)生進(jìn)行一系列消化亞專長培訓(xùn)，有利于基層醫(yī)院提高對H.pylori感染相關(guān)性疾病的診斷準(zhǔn)確性，可提高基層消化診療水平，這也有利于更好地分配醫(yī)療資源。

目前，H.pylori與胃癌等一系列疾病的發(fā)生發(fā)展已被證明有明確關(guān)系，及時的發(fā)現(xiàn)并根治H.pylori有利于降低胃癌的發(fā)病率［1－2，5，28，30－31］。H.pylori胃炎是一種感染性疾病，由于中國的飲食習(xí)慣，容易導(dǎo)致H.pylori的相互傳染，導(dǎo)致我國當(dāng)前面臨著如此高的H.pylori感染率。在未來，如果沒有找到合適的方式，對感染人群進(jìn)行及時的診治，我國的H.pylori感染率只會有增無減?；谖覈丝诨鶖?shù)大、農(nóng)村人口占比高、資源城鄉(xiāng)分布不均衡、大型醫(yī)院嚴(yán)重不足等國情［32］，對于H.pylori感染的診治重點應(yīng)該由城市大型三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)移至鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院。

在未來，有希望借助基層全科醫(yī)生的力量，對基層的H.pylori感染情況進(jìn)行更好的診斷、盡早的治療，大大地節(jié)省醫(yī)療資源。但目前一方面基層醫(yī)院的內(nèi)窺鏡設(shè)備普遍較落后，不具備高清放大染色內(nèi)鏡的設(shè)備，基層群眾完善內(nèi)鏡檢查意識薄弱，內(nèi)鏡檢查的費用各地區(qū)也并不統(tǒng)一［33］，另一方面，基層消化專科醫(yī)生嚴(yán)重不足，全科醫(yī)生消化診療水平參差不齊，缺乏相關(guān)針對性培訓(xùn)，這將嚴(yán)重限制基層消化診療水平發(fā)展。通過對基層全科醫(yī)生進(jìn)行一系列消化亞專長培訓(xùn)，有助于提高基層消化診療水平，分擔(dān)消化專科醫(yī)生壓力，更合理地分配醫(yī)療資源。目前，在本研究中，仍存在部分問題：①納入的病例數(shù)量不足，病例中沒有覆蓋全部的京都胃炎分類中的各項胃黏膜表現(xiàn)［10，28，31］；②全科醫(yī)生的依從性不高，缺乏規(guī)范的繼續(xù)教育培訓(xùn)模式；③入組參與培訓(xùn)的樣本量較少。如何解決這一系列問題，仍需要進(jìn)一步探究。