李彥艷 丁戎戊 黎雪松 李亮葉 黃婷 冉厚順

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）10--01

一、研究目的及意義

取栓導(dǎo)管取栓術(shù)在終末期腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓治療中的臨床應(yīng)用研究，評(píng)價(jià)治療的必要性、安全性、可操作性以及效益分析，并且推廣應(yīng)用在臨床工作中。其意義是該手術(shù)能夠通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)取出動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)血栓，使內(nèi)瘺恢復(fù)通暢，不僅可充分利用患者血管資源、延長(zhǎng)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，同時(shí)可提供有效血液凈化充分性所需血流量，提高患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生命[1]。

二、研究?jī)?nèi)容

取栓導(dǎo)管取栓術(shù)在終末期腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓治療的可行性、有效性和安全性。

三、研究方法及技術(shù)路線

（一）研究方法：主要研究方法為臨床應(yīng)用推廣研究，取栓導(dǎo)管取栓技術(shù)的臨床應(yīng)用，總結(jié)該手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)，為進(jìn)一步推廣應(yīng)用總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1 .研究對(duì)象：

以我院2017年11月至2021年3月收治的12例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的終末期腎病患者為研究對(duì)象，其中男性5例，女性7例，年齡在56至73歲之間。

終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用美國(guó)腎臟病基金會(huì)制定的指南：各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3個(gè)月，腎小球?yàn)V過(guò)率（GRF）<15%;

2.治療方法：予行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓取栓導(dǎo)管取栓術(shù)。

3.使用器械

3.1 引導(dǎo)超聲機(jī)、手術(shù)床、監(jiān)護(hù)儀等。

3.2手術(shù)器械：顯微外科器械、導(dǎo)絲、取栓導(dǎo)管。

取栓導(dǎo)管

（二）技術(shù)路線

1.選擇入組對(duì)像，對(duì)患者充分進(jìn)行血液透析血管通路宣教，并告知患者手術(shù)的方式、目的、并發(fā)癥、處置及替代措施，同時(shí)患方簽署知情同意書(shū)。

2.設(shè)備設(shè)施確保運(yùn)行正常，器械消毒準(zhǔn)備妥當(dāng)

3.患者評(píng)估

3.1 病史：糖尿病病史、中心靜脈穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、靜脈穿刺置管史、接受抗凝藥物治療或存在凝血系統(tǒng)異常病史、合并癥如腫瘤或其他影響患者預(yù)期壽命的疾病、心臟瓣膜病、皮膚病、乳腺根治術(shù)、吸煙史，以及上肢、頸部及胸部外傷或手術(shù)史等;

3.2 物理檢查：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺物理檢查無(wú)震顫，聽(tīng)診無(wú)血管雜音。

3.3 輔助檢查：彩色多普勒超聲 （color doppler ultra-sound，CDU） 檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口直徑、血栓情況、血管鈣化情況、肱動(dòng)脈血流量、回流靜脈情況等;

3.4 血管造影：必要時(shí)進(jìn)行血管造影，對(duì)于動(dòng)脈及中心靜脈檢查，血管造影優(yōu)于 CDU，對(duì)于存在病變者可聯(lián)合進(jìn)行（腔內(nèi)）治療;

3.5心臟系統(tǒng)：通過(guò)相關(guān)檢查評(píng)估心臟功能，左室射血分?jǐn)?shù)小于 30% 的情況下，暫不建議進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)。

4.手術(shù)步驟

4.1手術(shù)部位消毒、局部麻醉;

4.2手術(shù)定位于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓近心端處2cm;

4.3使用0.2%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉至深部，橫形切開(kāi)皮膚，鈍性分離皮下組織，找到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管，上下游離內(nèi)瘺血管2cm;

暴露游離的內(nèi)瘺血管

4.4阻斷鉗阻斷內(nèi)瘺動(dòng)脈端，充分暴露游離段，橫形切開(kāi)游離段內(nèi)瘺血管0.5cm;

4.5取出切口處血栓，檢查取栓導(dǎo)管無(wú)誤后，將取栓導(dǎo)管從內(nèi)瘺切口處向動(dòng)靜脈吻合口端置入，彩超引導(dǎo)下使取栓導(dǎo)管到達(dá)血栓處;

4.6張開(kāi)取栓導(dǎo)管尖端的取栓球囊，向外小心拉出取栓導(dǎo)管;

4.7拉出取栓導(dǎo)管時(shí)，可見(jiàn)血栓被帶出，取出血栓置于彎盤(pán)內(nèi)，清理干凈取栓導(dǎo)管，并重復(fù)步驟，直至內(nèi)瘺血栓完全取出;

取出血栓

4.8 用7-0聚丙烯不可吸收縫線連續(xù)縫合內(nèi)瘺切口;

4.9 松開(kāi)阻斷鉗，觸摸動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可觸及明顯震顫，內(nèi)瘺恢復(fù)通暢。充分止血，清點(diǎn)器械及紗布無(wú)誤后縫合皮下組織，最后縫合皮膚，術(shù)口無(wú)菌敷料包扎，再次檢查內(nèi)瘺，可觸及明顯震顫，可聞及血管雜音。

5.術(shù)后護(hù)理

5.1術(shù)后護(hù)理：加強(qiáng)健康宣教，避免術(shù)側(cè)肢體受壓;監(jiān)測(cè)血壓，避免發(fā)生低血壓;控制鹽及水分?jǐn)z入，避免透析脫水量過(guò)大;

5.2術(shù)后需定期對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行檢查，包括內(nèi)瘺物理檢查（觸診、聽(tīng)診）及影像學(xué)檢查（血管彩超），以及穿刺內(nèi)瘺進(jìn)行血液凈化治療時(shí)的參數(shù)（動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、透析血流量等）

6.并發(fā)癥處理

6.1術(shù)區(qū)感染：存在感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前需清洗術(shù)側(cè)肢體，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作。手術(shù)結(jié)束縫合時(shí)，必須先縫合皮下組織，將內(nèi)瘺血管完全覆蓋，再縫合皮膚。

6.2術(shù)口滲血：取盡血栓后，連續(xù)縫合內(nèi)瘺血管切口，松開(kāi)阻斷鉗，確保無(wú)滲血后，才能逐層關(guān)閉術(shù)口。術(shù)后第1次、第2次血液透析采用無(wú)肝素透析，避免發(fā)生術(shù)口滲血。

6.3術(shù)后血栓形成：手術(shù)過(guò)程中需取盡動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管內(nèi)血栓，術(shù)后加強(qiáng)健康宣教，避免術(shù)側(cè)肢體受壓，避免攝水過(guò)多、超濾量過(guò)大，可使用低分子肝素鈣皮下注射抗凝處理。

8 效果評(píng)價(jià)：顯效：常規(guī)血液透析治療時(shí)血泵流量≥250ml/min，有效：常規(guī)血液透析治療時(shí)血泵流量≥180ml/min。無(wú)效：常規(guī)血液透析治療時(shí)血泵流量≤180ml/min。

四、研究結(jié)果

（1）12例顯效92%，有效率為8%，無(wú)效率為0%，見(jiàn)表1。

（2）并發(fā)癥發(fā)生率8%，見(jiàn)表2。

五、技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)

終末期腎病患者長(zhǎng)期血管通路首選動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可分為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人工血管移植內(nèi)瘺。內(nèi)瘺建立后，定期檢查、及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、及時(shí)進(jìn)行維護(hù)，是確保內(nèi)瘺功能良好的關(guān)鍵[2]。對(duì)于建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的終末期腎病患者來(lái)說(shuō)，此項(xiàng)技術(shù)可開(kāi)通已被血栓栓塞的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命。該項(xiàng)技術(shù)為我院率先開(kāi)展，處于州內(nèi)領(lǐng)先水平。

六、效益分析

該項(xiàng)技術(shù)可盡可能地有效利用患者有限血管資源，明顯提高患者透析質(zhì)量及生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命，為患者后期治療起到非常有意義的保障，技術(shù)路線科學(xué)合理，目前該技術(shù)已成熟應(yīng)用，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

參考文獻(xiàn)：

[1]王玉柱，葉朝陽(yáng)，金其莊等《中國(guó)血液透用血管通路專(zhuān)家共識(shí)（第1版）》.丁香園.2015-07-20

[2]王玉柱，葉朝陽(yáng)，金其莊.《中國(guó)血液凈化Ch》inese Journal of Blood Purification[J].2014，08：549-558