曹真虎

創(chuàng)傷骨折是骨科常見疾病，患病率逐年上升。創(chuàng)傷骨折患者受傷部位血管組織損傷，受炎癥、水腫、凝血等的影響容易導(dǎo)致嚴(yán)重的血液淤滯，術(shù)后容易發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE），是創(chuàng)傷骨折患者非預(yù)期死亡的主要因素[1]。因此對(duì)創(chuàng)傷骨折患者機(jī)體凝血狀態(tài)變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)具有重要意義[2]，同時(shí)D-二聚體（D-D）水平可有效預(yù)測(cè)血栓性疾病的發(fā)生[3]。目前多數(shù)研究主要集中于對(duì)單一部位或類型骨折患者D-D 及凝血功能的分析，以預(yù)防和減少深靜脈血栓（DVT）等VTE的發(fā)生，對(duì)于多部位骨折患者D-D 及凝血功能的比較研究尚不多見。因此，本研究探討不同部位創(chuàng)傷骨折患者D-D及凝血功能水平差異情況及與其創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、二次骨折、急性骨折及術(shù)后DVT等并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省長(zhǎng)興縣中醫(yī)院2018 年6 月至2020 年6 月收治的多發(fā)性骨折、肱骨骨折、脛腓骨骨折、股骨骨折、尺骨骨折、足骨骨折、脊柱骨折及尺橈骨骨折患者各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合各類創(chuàng)傷骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血機(jī)制障礙及血栓病史；（2）肝腎功能異常、血液疾病、腦血管疾病、腫瘤等。其中男241 例，女79 例，年齡18 ～55 歲，平均（37.9±4.2）歲。另選取40 例同期健康體檢者作為健康組，其中男24 例，女16 例。

1.2 方法 根據(jù)患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）分為輕度創(chuàng)傷組（≤16 分，n=155）、中度創(chuàng)傷組（16 ～25 分，n=104）及重度創(chuàng)傷組（≥25 分，n=61）；根據(jù)是否為初次骨折分為初次骨折組（n=289）、二次骨折組（n=31）；根據(jù)是否為急性骨折分為急性骨折組（n=247）和非急性骨折組（n=73）。

檢測(cè)各組纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖溶酶原（PIg）、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物（TAT）、D-D 及血小板聚集率（PAgT）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析；多因素分析采用Logistic 回歸分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同部位創(chuàng)傷骨折患者D-D 及凝血功能指標(biāo)水平比較 相較于對(duì)照組，骨折患者D-D、FIB、PAgT 及TAT 均顯著升高，且多發(fā)骨折＞脊柱骨折＞股骨骨折＞脛腓骨骨折＞足骨骨折＞肱骨骨折＞尺橈骨骨折；PIg 顯著降低，且多發(fā)骨折＜脊柱骨折＜股骨骨折＜脛腓骨骨折＜足骨骨折＜肱骨骨折＜尺橈骨骨折（均P ＜0.05）；多發(fā)傷組PT、APTT 及TT 顯著高于其他各組（均P＜0.05），其他創(chuàng)傷骨折組PT、APTT、TT水平與對(duì)照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見表1。

表1 不同部位創(chuàng)傷骨折患者D-D 及凝血功能指標(biāo)水平比較

2.2 不同損傷程度骨折患者D-D 及凝血功能指標(biāo)水平比較 D-D、FIB、PAgT、TAT、PT、APTT及TT水平隨著創(chuàng)傷程度的增加而增加，Pig水平隨著創(chuàng)傷程度的增加而降低（均P ＜0.05）。見表2。

表2 不同損傷程度骨折患者D-D 及凝血功能指標(biāo)水平比較

2.3 初次創(chuàng)傷骨折與二次創(chuàng)傷骨折患者D-D 及凝血功能指標(biāo)水平比較 二次骨折患者D-D、FIB、PAgT 及TAT 顯著高于初次骨折患者，Pig顯著低于初次骨折患者（均P ＜0.05）。見表3。

表3 初次創(chuàng)傷骨折與二次創(chuàng)傷骨折患者D-D 及凝血功能指標(biāo)水平比較

2.4 急性骨折與非急性骨折患者D-D及凝血功能指標(biāo)水平比較 急性骨折患者D-D、FIB、PAgT、TAT、PT、APTT 及TT 水顯著高于非急性骨折患者，PIg 顯著低于非急性骨折患者（均P ＜0.05）。見表4。

表4 急性骨折與非急性骨折患者D-D 及凝血功能指標(biāo)水平比較

2.5 DVT 發(fā)生及相關(guān)性分析 術(shù)后發(fā)生DVT 22 例（6.9%），骨畸形愈合、松動(dòng)斷裂、感染的發(fā)生率為8.8%（28/320），其中骨畸形愈合12 例、感染11 例、松動(dòng)斷裂5 例。Logistic 回歸分析顯示，D-D、FIB、PIg、PAgT 及TAT 為創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。見表5。

表5 D-D 及凝血功能指標(biāo)水平與DVT 發(fā)生的相關(guān)性分析

3 討論

創(chuàng)傷骨折患者體內(nèi)凝血發(fā)生系統(tǒng)紊亂，易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生DVT 等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)。因此，監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后凝血功能指標(biāo)具有十分重要的意義。本研究結(jié)果顯示在多發(fā)骨折、脊柱骨折、股骨骨折、脛腓骨骨折、足骨骨折、肱骨骨折及尺橈骨骨折患者中，DD、FIB、PAgT 及TAT 呈逐漸降低趨勢(shì)，Pig 則反之，這與患者骨折部位、損傷程度、固定部位及臥床時(shí)間不同有關(guān)；同時(shí)損傷程度越重、二次骨折及急性骨折患者D-D 水平相對(duì)于其他創(chuàng)傷骨折患者水平更高。

嚴(yán)重?fù)p傷患者由于失血量更大、手術(shù)應(yīng)激及臥床時(shí)間較長(zhǎng)等因素，往往發(fā)生纖溶亢進(jìn)、血栓等病理變化[5]。本研究多發(fā)傷患者相比于其他類型創(chuàng)傷骨折患者PT、APTT、TT 水平均出現(xiàn)明顯升高，多發(fā)骨折患者機(jī)體損傷較重，失血量較多，導(dǎo)致凝血因子大量消耗和丟失，尤其是外源性凝血因子減少，導(dǎo)致該類患者發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，容易出現(xiàn)出血不止的情況。多項(xiàng)研究證實(shí)[6-7]，創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后容易發(fā)生VTE，經(jīng)過機(jī)體調(diào)節(jié)，可促使D-D、FIB 等凝血相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常，但對(duì)于創(chuàng)傷較重的患者、二次骨折患者及急性患者，D-D、FIB 等處于極高水平，調(diào)節(jié)恢復(fù)周期從而加長(zhǎng)，加上機(jī)體免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)的“記憶”狀態(tài)，容易在手術(shù)時(shí)再次激活，導(dǎo)致機(jī)體再次處于高凝狀態(tài)，從而形成血栓，引發(fā)各類不良后果的出現(xiàn)。本研究所有創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后DVT 的發(fā)生率為6.9%，低于一些研究的結(jié)果[8-9]。這可能與本研究納入創(chuàng)傷骨折部位較多有關(guān)。同時(shí)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，D-D、FIB、PIg、PAgT 及TAT 為創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05）。因此，檢測(cè)D-D 及凝血功能有助于不同部位創(chuàng)傷骨折患者臨床抗凝方案制定及預(yù)防血栓的形成，提高治療效率。