單科曙，潘月

急性胰腺炎（AP）被認(rèn)為是一種較為罕見的妊娠合并癥，每1 000 ～10 000孕次中發(fā)生1 例[1]。盡管妊娠合并急性胰腺炎（APIP）發(fā)病率不高，但起病急、進(jìn)展快，嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒的生命。早期研究報(bào)道顯示[2]，APIP 孕婦和胎兒的死亡率高達(dá)37%和60%，隨著疾病的早期診斷和孕產(chǎn)婦及新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平的不斷提高，孕婦和胎兒的死亡率有明顯下降。本研究擬回顧分析56 例APIP患者的臨床資料，旨在總結(jié)臨床診治經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010 年1 月至2020 年1 月寧波市第一醫(yī)院收治的APIP 患者56 例，均在妊娠期內(nèi)確診為AP，AP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分級(jí)參照AP 亞特蘭大分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。收集患者的一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、診治經(jīng)過及母兒結(jié)局資料。

1.2 治療措施 所有患者均住院治療，一般治療包括禁食、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)患者的實(shí)際情況，酌情給予胃腸減壓、廣譜抗生素抗感染、抑制胃酸、抑制胰液分泌等對(duì)癥治療。對(duì)于重癥患者，經(jīng)過一般治療后癥狀仍持續(xù)惡化，給予終止妊娠、血液凈化等治療，待病情穩(wěn)定后予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)于合并局部并發(fā)癥（胰腺假性囊腫及急性胰周液體積聚等），酌情考慮B 超引導(dǎo)下穿刺引流。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料采用M（P25～P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組患者年齡19 ～44歲，平均（28.7±6.2）歲；平均孕周（24.2±9.5）周；初產(chǎn)婦27 例（48.2%），經(jīng)產(chǎn)婦29 例（51.8%）；首次妊娠22例（39.3%），第2次妊娠22例（39.3%），第3次妊娠7例（12.5%），＞3 次妊娠5 例（8.9%），其中1 例為第7次妊娠，末3 次均因APIP 終止妊娠。

其中孕早期發(fā)生5 例（8.9%），病因?yàn)樘匕l(fā)性胰腺炎3 例（60.0%），高脂血癥胰腺炎2 例（40.0%）；均為輕癥急性胰腺炎（MAP）。孕中期25 例（44.6%），病因?yàn)槟懺葱孕砸认傺? 例（20.0%），特發(fā)性胰腺炎13 例（28.0%），高脂血癥胰腺炎7 例（52.0%）；MAP 19 例（76.0%），中度重癥急性胰腺炎（MSAP）5 例（20.0%），重癥急性胰腺炎（SAP）1 例（4.0%）。孕晚期26 例（46.4%），病因?yàn)槟懺葱孕砸认傺? 例（34.6%），特發(fā)性胰腺炎10 例（38.5%），高脂血癥胰腺炎7例（26.9%）；MAP 14 例（53.8%），MSAP8 例（30.8%），SAP 4 例（15.4%）。

2.2 病因分布及嚴(yán)重程度情況 膽源性胰腺炎14 例（25.0%），發(fā)生孕中期5例（35.7%），孕晚期9 例（64.3%）；高脂血癥胰腺炎16 例（28.6%），發(fā)生孕早期2例（12.4%），孕中期7 例（43.8%），孕晚期7 例（43.8%）；特發(fā)性胰腺炎26 例（46.4%），發(fā)生孕早期3 例（11.5%），孕中期13 例（50.0%），孕晚期10 例（38.5%）。

MAP 38 例（67.8%），其中特發(fā)性胰腺炎23 例（60.5%），膽源性胰腺炎11 例（28.9%），高脂血癥胰腺炎4 例（10.5%）；MSAP 13 例（23.2%），其中特發(fā)性胰腺炎3 例（23.1%），膽源性胰腺炎3 例（23.1%），高脂血癥胰腺炎7 例（53.8%）；SAP 5 例（8.3%），均為高脂血癥胰腺炎。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 把患者分為MAP、MSAP 及SAP 組，3 組紅細(xì)胞壓積、血鈣、血肌酐、尿酸及血淀粉酶水平等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。MSAP及SAP組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白及血糖水平均高于MAP 組，清蛋白水平低于MAP 組（Z≥1.96，均P＜0.05）。見表1。

表1 MAP、MSAP 及SAP 組實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較

2.4 妊娠結(jié)局與病因關(guān)系 14 例膽源性胰腺炎患者中，4 例（28.6%）因胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫行急診剖宮術(shù)，術(shù)后存活，無胎兒死亡。16 例高脂血癥胰腺炎患者中，7例（43.8%）胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫，其中6 例行急診剖宮術(shù)后均存活，1 例胎兒合并大腦側(cè)腦室積水行引產(chǎn)術(shù)。26 例特發(fā)性胰腺炎患者中，2 例（7.7%）胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫，行急診剖宮術(shù)后均存活。見表2。

表2 妊娠結(jié)局與病因關(guān)系 例（%）

2.5 妊娠結(jié)局與病情嚴(yán)重程度關(guān)系38 例MAP患者中，2 例行急診剖宮術(shù)后存活，1 例行引產(chǎn)術(shù)。13 例MSAP 患者中，4 例行急診剖宮術(shù)后均存活，2 例行引產(chǎn)術(shù)；1 例（7.7%）胎兒宮內(nèi)死亡在病情穩(wěn)定后行引產(chǎn)術(shù)。5 例SAP 患者中，1 例（20.0%）胎兒宮內(nèi)死亡在孕婦病情好轉(zhuǎn)后行引產(chǎn)術(shù)。見表3。

表3 妊娠結(jié)局與病情嚴(yán)重程度關(guān)系 例（%）

3 討論

APIP 是妊娠期一種威脅孕婦及胎兒生命的嚴(yán)重合并，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[4]其發(fā)生率相對(duì)較低（0.02%），國(guó)外研究顯示[2]其發(fā)病情況與普通人群中AP整體發(fā)病率（0.04%）相近。因此，對(duì)于妊娠期間尤其是妊娠晚期出現(xiàn)上腹部疼痛的患者，不管是否合并惡心及嘔吐等癥狀，均應(yīng)警惕APIP。

AP最常見的病因有膽源性、高脂血癥及酒精性，我國(guó)孕婦酗酒人群極少，因此酒精性胰腺炎在妊娠期間并不常見，本研究未發(fā)現(xiàn)一例。本研究發(fā)現(xiàn)，APIP病因中膽源性胰腺炎和高脂血癥胰腺炎發(fā)生率相近（25.0% vs 28.6%）。以往研究中，膽源性胰腺炎發(fā)生率要明顯高于高脂血癥胰腺炎（66%vs 4%）[2]?？紤]與國(guó)內(nèi)人群妊娠期，尤其妊娠中晚期暴飲暴食、進(jìn)食大量油膩食物相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，F(xiàn)rederickson 分型為Ⅰ、Ⅳ及Ⅴ的家族性高脂蛋白血癥[5]、脂蛋白脂酶基因突變、脂蛋白脂酶及載脂蛋白E基因突變[6]直接影響體內(nèi)脂質(zhì)代謝，從而導(dǎo)致妊娠期婦女更容易發(fā)生高脂血癥胰腺炎。另外，值得注意的是本研究中特發(fā)性胰腺炎占比較高（46.42%，26/56），一方面考慮妊娠期部分影像及內(nèi)鏡等檢查受限，影響病因診斷；另一方面特發(fā)性胰腺炎中90%（23/26）屬于MAP，病情緩解快，醫(yī)患雙方對(duì)病因診斷的迫切性也不高。

在本研究中，高脂血癥胰腺炎中MSAP 及 SAP 患者占比高達(dá) 75%（12/16），明顯高于膽源性胰腺炎和特發(fā)性胰腺炎。同時(shí)，高脂血癥胰腺炎導(dǎo)致更高比例的孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)和早產(chǎn)（13/16）以及更高的胎兒宮內(nèi)窘迫及胎兒死亡比例（9/16），與國(guó)內(nèi)李宏亮等[7]報(bào)道結(jié)果類似。這與高脂血癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。目前認(rèn)為存在兩種發(fā)病機(jī)制[5]：其一，過量的三酰甘油以乳糜微粒形式轉(zhuǎn)運(yùn)至胰腺毛細(xì)血管網(wǎng)中被水解，這會(huì)釋放出高水平的游離脂肪酸（FFA），超出了血漿清蛋白的結(jié)合能力，而未結(jié)合的游離脂肪酸會(huì)自聚集成微胞結(jié)構(gòu)。這些有毒結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致血小板、血管內(nèi)皮和腺泡細(xì)胞的損傷，從而導(dǎo)致胰腺組織缺血和酸中毒。酸中毒通過激活胰蛋白酶原進(jìn)一步增加FFA 毒性，從而觸發(fā)胰腺炎的發(fā)生。其二，乳糜微粒水平的升高導(dǎo)致血漿黏度的增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管堵塞和缺血，從而加重酸中毒，最終觸發(fā)AP[8]。

在本研究中，APIP 嚴(yán)重程度和母兒結(jié)局密切相關(guān)，這些結(jié)果與Tang 等[9]報(bào)道的結(jié)果相似。這意味著APIP 患者入院時(shí)的病情評(píng)估非常重要，它與孕婦及胎兒的預(yù)后密切相關(guān)，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。APIP 的治療至關(guān)重要，除了常規(guī)的AP治療外，還要考慮到對(duì)母嬰的長(zhǎng)期和短期影響。對(duì)于MAP 患者，通過積極的補(bǔ)液、抑酸及營(yíng)養(yǎng)支持治療后病情能夠得到迅速緩解，而且基本上也不影響繼續(xù)保胎直至足月分娩。但是對(duì)于MSAP 及SAP患者，強(qiáng)烈推薦涵蓋消化內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)、婦產(chǎn)科、普外科等多學(xué)科診療模式（MDT）診治，可以顯著降低母兒死亡率。

關(guān)于妊娠終止的時(shí)機(jī)問題也是充滿了爭(zhēng)議[10]，筆者認(rèn)為妊娠終止需要遵循個(gè)體化原則，綜合考慮胎兒孕周、經(jīng)過24～48 h 積極的臨床治療后的病情變化、胎兒宮內(nèi)情況、胎兒是否畸形以及家屬意愿。本研究中，14 例MAP 孕晚期患者繼續(xù)保胎至足月分娩，胎兒預(yù)后良好；12 例MSAP 孕晚期患者，由于胎兒宮內(nèi)窘迫（8 例）、胎死宮內(nèi)（2 例）及胎兒畸形（1 例）及時(shí)終止妊娠，其余均存活。

綜上所述，APIP 仍是妊娠期威脅孕婦及胎兒生命的嚴(yán)重合并癥，主要病因?yàn)楦咧Y胰腺炎，一旦發(fā)生孕婦非正常分娩，胎兒宮內(nèi)窘迫乃至胎兒死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)還是很高，尤其對(duì)于MSAP 及SAP患者，多學(xué)科MDT診治可以改善孕婦及胎兒的預(yù)后。