王偉根，趙永剛，應(yīng)碧偉，何建華

隨著低劑量CT 在肺癌篩查中的廣泛應(yīng)用，磨玻璃結(jié)節(jié)（GGNs）的檢出率越來越高。單純GGNs 通常傾向于局灶性間質(zhì)纖維化、不典型腺瘤樣增生（AAH）或原位腺癌（AIS），混合GGNs 比單純GGNs更可能具有惡性傾向，通常是浸潤性腺癌（IAC）[1]。然而，一些研究發(fā)現(xiàn)許多pGGNs被診斷為微浸潤性腺癌（MIA）或IAC，其發(fā)病率為22.8%～40.4%[2]。因此，區(qū)分這些pGGNs的侵襲性行為，對其進(jìn)行合理的處理方案是非常重要的。本研究探討pGGNs的CT 特征對其侵襲性行為的預(yù)測價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013 年1 月至2019 年1 月在浙江省寧?？h第一醫(yī)院行CT檢查并有病理結(jié)果的184 例患者，包括188 個(gè)pGGNs 的臨床及CT 影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前進(jìn)行CT 檢查；（2）CT 圖像上表現(xiàn)為pGGNs 病變；（3）CT顯示直徑＜3 cm的病變；（4）病理確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT 上表現(xiàn)為部分實(shí)性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)病變；（2）CT 顯示直徑＞3 cm 的病變；（3）肺部嚴(yán)重感染、外傷或合并腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)節(jié)病等肺基礎(chǔ)疾病而影響診斷者；（4）CT 圖像有金屬或呼吸偽影而影響圖像質(zhì)量者。按照國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）/美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）/歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）分類標(biāo)準(zhǔn)分為兩組，分別為浸潤組（MIA、IAC 及浸潤性黏液腺癌）和非浸潤組（良性病變、AAH 及AIS）。收集兩組的臨床資料及CT 影像資料，包括結(jié)節(jié)大小、邊緣形態(tài)（分葉征和毛刺征）、邊界（模糊和清楚）、鄰近結(jié)構(gòu)（胸膜牽拉、血管擴(kuò)張、血管集束）和內(nèi)部結(jié)構(gòu)（空氣支氣管征）。

1.2 檢查方法 所有患者術(shù)前至少進(jìn)行一次CT 檢查，采用東芝16 層螺旋CT掃描，層厚5 ～8mm，層間隔4 ～6mm，管電壓80～120kV，管電流200～300mA，矩陣512×512；掃描后均行1.0 mm 薄層重建，采用多平面重建及曲面重建等后處理，全面多方位觀察和分析CT 征象。觀察窗設(shè)定：窗寬1 450 ～1 500 HU，窗位－ 500 ～－450 HU。掃描范圍肺尖到肺底，雙側(cè)包括胸壁和腋窩，均在吸氣末屏氣后掃描。

1.3 圖像分析 將薄層平掃圖像以DICOM格式保存并導(dǎo)入后處理軟件中，由兩名具有10 年以上影像診斷工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的情況下獨(dú)立觀察與測量，觀察結(jié)節(jié)的部位、邊緣（分葉、毛刺）、空氣支氣管、血管擴(kuò)張、血管集束、胸膜凹陷及邊界。測量結(jié)節(jié)的大?。╬GGNs 在薄層CT 圖像上的最大截面積直徑）、結(jié)節(jié)平均CT值[測量感興趣區(qū)（ROI）為pGGNs 最大截面整個(gè)結(jié)節(jié)的平均CT 值] 及周圍肺組織CT 值，并計(jì)算結(jié)節(jié)平均CT值與周圍肺組織CT值的差值，采用雙盲法閱片，意見不一致時(shí)，討論得出最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；采用ROC 曲線評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)最大徑、結(jié)節(jié)平均CT 值及與周圍肺組織CT值的差值對pGGNs侵襲性行為的診斷效能。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組pGGNs 臨床特征比較 浸潤組92 例，95 個(gè)結(jié)節(jié)；非浸潤組92 例，93個(gè)結(jié)節(jié)；兩組性別比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），但兩組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 浸潤組和非浸潤組pGGNs臨床特征比較

2.2 兩組CT影像學(xué)表現(xiàn)比較 兩組結(jié)節(jié)在最大徑、平均CT 值及與周圍肺組織CT 值差值、分葉、毛刺、胸膜凹陷、空氣支氣管、血管擴(kuò)張及血管集束差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）；兩組結(jié)節(jié)的部位及邊界差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見表2 及圖1 ～4。

圖1 男，58歲，AAH，左肺下葉pGGNs，直徑約7mm，平均CT 值約－635HU，病灶密度均勻，邊緣光整，邊界清楚

圖2 女，41歲，AIS，右肺上葉pGGNs，直徑約8 mm，平均CT值約－686HU，病灶密度均勻，邊緣光整，邊界清楚

圖3 男，67歲，MIA，右肺上葉pGGNs，直徑約17 mm，平均CT 值約700 HU，病灶密度欠均勻，邊緣尚光整，內(nèi)可見血管穿行，血管走形自然，未見扭曲或擴(kuò)張

圖4 女，59 歲，IAC，右肺上葉pGGNs，最大徑約22 mm，平均CT值約－543 HU，病灶邊緣呈淺分葉狀改變，內(nèi)可見血管穿行

表2 兩組pGGNs 影像特征比較

2.3 ROC曲線分析 結(jié)節(jié)最大徑、平均CT 值及與周圍肺組織CT 值差值預(yù)測pGGNs侵襲性行為的AUC分別為0.803（95%CI：0.739 ～0.866，P=0.001）、0.606（95%CI：0.526 ～0.687，P=0.012）、0.629（95%CI：0.549 ～0.708，P=0.002）。根據(jù)約登指數(shù)得出結(jié)節(jié)最大徑、平均CT 值及與周圍肺組織CT 值差值的最近臨界值、敏感度和特異度分別為：8.5 mm、78.9%、73.1%；－ 605.6 HU、65.3%、52.7%；258.5 HU、69.5%、52.7%。結(jié)節(jié)最大徑AUC 大于結(jié)節(jié)的平均CT 值及與周圍肺組織CT 值差值（均P ＜0.05）。見圖5。

圖5 ROC 曲線分析

3 討論

IAC 在CT 圖像上多表現(xiàn)為混合GGNs，但是有研究認(rèn)為，一部分的pGGNs也是IAC[3]，因此，確定有助于預(yù)測pGGNs侵襲性的CT 特征是非常重要的。

有研究表明結(jié)節(jié)的大小是區(qū)分浸潤前病變和浸潤性病變的一個(gè)重要指標(biāo)[4-5]，區(qū)分浸潤前病變和浸潤性病變的最佳臨界值為10 mm，表明浸潤前病變的直徑顯著小于浸潤性病變。本研究結(jié)果顯示浸潤組結(jié)節(jié)的直徑明顯大于非浸潤組（P＜0.05）。區(qū)分浸潤前與浸潤性病變的最佳臨界值為8.5 mm，這與以前的研究稍有差別，這可能與本研究納入與排除標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。Eguchi 等[6]研究了101個(gè)pGGNs，結(jié)果顯示腫瘤直徑＞11 mm是區(qū)分AIS 與MIA 或IAC 的可靠依據(jù)。因此，結(jié)節(jié)的直徑越大，浸潤性可能性就越高，相應(yīng)的病理級(jí)別也就越高。還有研究表明結(jié)節(jié)的CT 值也是預(yù)測病灶浸潤性與非浸潤性的一個(gè)重要因素[6-7]。Han等[8]研究發(fā)現(xiàn)預(yù)測結(jié)節(jié)侵襲性的平均CT值為―617.7 HU。本研究根據(jù)約登指數(shù)得出結(jié)節(jié)的平均CT值約―605.6 HU，其可很好的區(qū)分浸潤前病變和浸潤性病變。非浸潤性病變和浸潤性病變之間CT值的差異可能是由于肺泡腔的數(shù)量、細(xì)胞成分或肺泡壁厚度的不同導(dǎo)致的[9]。Mao 等[10]對15 例病理為腺癌的pGGNs進(jìn)行了CT 與病理對照研究，結(jié)果表明pGGNs內(nèi)腫瘤組織CT值所占比與病理切片中腫瘤組織所占比顯著相關(guān)，結(jié)節(jié)的平均CT 值每增加100 HU，腫瘤成分大約增加10%，這說明pGGNs 的CT 值增加代表了pGGNs內(nèi)腫瘤組織的增加。因此，對pGGNs 平均CT 值變化的隨訪能夠發(fā)現(xiàn)其是否增長，即便是其體積沒有發(fā)生變化。

本研究除了測量結(jié)節(jié)的平均CT值，還采用結(jié)節(jié)與周圍肺組織的CT 值差值作為預(yù)測指標(biāo)，這樣可以避免肺組織本身的影響，具有較可靠的預(yù)測性。結(jié)果顯示當(dāng)CT 值差值＞258.5 HU，預(yù)測pGGNs 侵襲性的敏感度和特異度分別為69.5%，52.7%，AUC為0.629，具有較高的敏感度和特異度。除上述參數(shù)外，筆者還發(fā)現(xiàn)具有侵襲性的pGGNs 更可能具有不均勻密度或包含擴(kuò)張或扭曲的血管影。有研究表明pGGNs 與血管之間的關(guān)系對于評(píng)估結(jié)節(jié)的侵襲性非常重要[11]。此外，pGGNs內(nèi)的血管數(shù)量是預(yù)測侵襲性的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)血管擴(kuò)張或血管集束在IAC中更常見，這與文獻(xiàn)[12]報(bào)道一致。因此，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估pGGNs的密度和內(nèi)部血管的走形情況。

本研究存在一定局限性，首先，本研究為回顧性分析，有必要進(jìn)行前瞻性研究來驗(yàn)證本研究結(jié)果；其次，部分pGGNs 邊界不清，在測量最大徑時(shí)可能存在誤差。