曹炬，裘寶玉，王金忠

結(jié)直腸癌是臨床中常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤，臨床一般采用腹腔鏡手術(shù)治療[1]。為減輕術(shù)后疼痛，臨床上常應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），隨著多模式鎮(zhèn)痛的深入研究，為彌補(bǔ)強(qiáng)阿片類藥物在使用時(shí)易產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)及呼吸抑制等不良反應(yīng)，目前臨床逐漸傾向于采用PCIA聯(lián)合區(qū)域阻滯的方式進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。納布啡屬于新型阿片類受體激動(dòng)拮抗劑，具有起效快、作用維持久等效果，對(duì)內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果顯著[2]。腹橫肌平面（TAP）阻滯主要通過(guò)在側(cè)腹壁腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間的神經(jīng)筋膜層注射有效局部麻醉藥物，對(duì)腹壁神經(jīng)進(jìn)行阻滯以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[3]。本研究擬探討納布啡PCIA 聯(lián)合TAP阻滯應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年8 月至2020 年9 月杭州市第九人民醫(yī)院收治的全身麻醉下行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡45 ～72歲，符合2018 年版《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]和2006 年版《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南》[4]手術(shù)指征。排除術(shù)前有酰胺類局部麻醉藥過(guò)敏史，阿片類藥物過(guò)敏或?yàn)E用史，精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，肝、腎功能不全及凝血功能障礙患者。共納入患者90 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ組、Ⅱ組及Ⅲ組，各30例。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法 所有患者均予靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 g/kg及羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg，氣管插管并機(jī)械通氣。麻醉維持使用持續(xù)泵注4 ～8 mg·kg－1·h－1丙泊酚，0.1～0.3 g·kg－1·min－1瑞芬太尼，并持續(xù)吸入1%～2%七氟烷，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35 ～40mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），BIS 指數(shù)維持在40 ～60，術(shù)后將腹腔內(nèi)殘留二氧化碳?xì)怏w排空，拔除氣管導(dǎo)管送至恢復(fù)室。

入恢復(fù)室即刻，Ⅰ組行納布啡PCIA聯(lián)合TAP 阻滯；Ⅱ組行納布啡PCIA；Ⅲ組行舒芬太尼PCIA。（1）納布啡PCIA：采用2 mg/kg 納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格為20 mg：2 ml，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20130127），用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，設(shè)置初始劑量2 ml，背景劑量為2 ml/h，患者PCA 劑量為1 ml，鎖定時(shí)間20 min。（2）TAP 阻滯：將超聲探頭斜向放置在患者一側(cè)肋緣下確定腹直肌、腹橫肌移結(jié)果清晰部位，于肋下斜入路平面內(nèi)穿刺直至腹橫肌平面，待回抽無(wú)血或氣體則緩慢推注0.25%鹽酸羅哌卡因20 ml，并于對(duì)側(cè)使用同樣方法，行雙側(cè)TAP 阻滯。（3）舒芬太尼PCIA：采用2 g/kg 舒芬太尼，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，設(shè)置初始劑量2 ml，背景劑量為2 ml/h，患者PCA劑量為1 ml，鎖定時(shí)間20 min。

1.3 觀察指標(biāo) 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）與舒適度評(píng)分（BCS）分別記錄3 組患者術(shù)后2、6、12 及24 h 的鎮(zhèn)痛效果。觀察并記錄患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛期間發(fā)生的呼吸抑制、惡心嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用F 檢驗(yàn)，多重比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 兩組性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、TNM分期、手術(shù)時(shí)間及ASA 分級(jí)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3 組基本資料比較（ =30）

2.2 鎮(zhèn)痛效果 3 組患者隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，VAS評(píng)分均有明顯下降（F≥6.24，均P ＜0.05），BCS 評(píng)分均有明顯上升（F≥5.37，均P ＜0.05）。Ⅰ組術(shù)后2、6及12 h VAS 評(píng)分均低于Ⅱ組及Ⅲ組（t≥3.47，均P ＜0.05），BCS 評(píng)分均高于Ⅱ組及Ⅲ組（t≥3.60，均P ＜0.05）。各時(shí)點(diǎn)Ⅱ組與Ⅲ組VAS 及BCS 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≤1.17，均P ＞0.05），3組術(shù)后24hVAS及BCS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F≤2.33，均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 3 組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 及BCS 評(píng)分比較（ =30） 分

2.3 不良反應(yīng)情況 Ⅰ組發(fā)生惡心嘔吐1 例，胸悶1 例；Ⅱ組發(fā)生惡心嘔吐1 例，皮膚瘙癢1 例，胸悶1 例；Ⅲ組發(fā)生惡心嘔吐6 例，皮膚瘙癢4 例，胸悶2 例。Ⅲ組惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于Ⅰ組及Ⅱ組（2=4.04、4.04，均P＜0.05），皮膚瘙癢發(fā)生率明顯高于Ⅰ組（2=4.28，P ＜0.05）。

3 討論

腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)、療效好及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但因手術(shù)切除范圍較大，患者術(shù)后疼痛感仍劇烈，易引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低患者耐受力，增加圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，提供有效的鎮(zhèn)痛方式對(duì)于改善患者舒適度，促進(jìn)康復(fù)等尤為重要。Brady 等[6]研究表明，TAP 阻滯用于結(jié)直腸手術(shù)是可行的，可作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，而單純TAP阻滯對(duì)腹壁的疼痛效果良好，對(duì)內(nèi)臟器官引發(fā)的疼痛仍缺乏有效的作用[7]，因此在臨床上往往需要聯(lián)用靜脈鎮(zhèn)痛來(lái)彌補(bǔ)其缺點(diǎn)。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者認(rèn)為，外周神經(jīng)或區(qū)域阻滯結(jié)合PCIA的多模式鎮(zhèn)痛，可能是腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的較佳方法[8]。

納布啡屬于阿片類受體激動(dòng)-拮抗混合型藥劑，作用機(jī)制為激活與疼痛相關(guān)的 受體，能起到特異性抵抗內(nèi)臟痛[9]。納布啡鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)，但產(chǎn)生的呼吸抑制作用較同等劑量的嗎啡弱，且具有天花板效應(yīng)，當(dāng)納布啡劑量＞30 mg時(shí)呼吸抑制不會(huì)隨著劑量增加而進(jìn)一步的增強(qiáng)[10]，從而大大提高了臨床應(yīng)用的安全性。本研究結(jié)果顯示，3 組患者隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，VAS 評(píng)分均有明顯下降（均P＜0.05），BCS評(píng)分均有明顯上升（均＜0.05）；Ⅰ組術(shù)后2、6 及12h VAS評(píng)分均低于Ⅱ組及Ⅲ組（均＜0.05），BCS 評(píng)分均高于Ⅱ組及Ⅲ組（均P ＜0.05）。這表明納布啡PCIA聯(lián)合TAP阻滯可有效減輕患者手術(shù)后疼痛，提高術(shù)后整體舒適度。

較單純 受體激動(dòng)劑，納布啡由于部分拮抗 受體的作用，可逆轉(zhuǎn)或阻斷阿片類藥物引起的呼吸抑制、惡心嘔吐和瘙癢等不良反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ⅲ組惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于Ⅰ組及Ⅱ組（均P ＜0.05），皮膚瘙癢發(fā)生率明顯高于Ⅰ組（P ＜0.05）。這說(shuō)明納布啡PCIA聯(lián)合TAP阻滯不僅能夠較大的提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而且鎮(zhèn)痛后與單純應(yīng)用納布啡PCIA一樣，發(fā)生惡心嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)較舒芬太尼PCIA明顯減少。

綜上所述，納布啡PCIA聯(lián)合TAP阻滯有利于提高腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。