施清圓，黃立真，陳國平，徐斌

咽旁間隙（PPS）腫瘤是比較少見的一種疾病，約占頭頸部腫瘤的0.5%[1]。由于該間隙解剖結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜，位置隱蔽，且緊鄰頸部大血管和神經(jīng)，在診斷和治療方面仍存在較大的挑戰(zhàn)。PPS 因周圍及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的多樣性，到目前為止，其病理組織學(xué)類型大約有70 種[1]，其中80%是良性的，20%是惡性的。最常見的病變發(fā)生于唾液腺[2]，其次是神經(jīng)源性腫瘤[3-4]。CT 及MRI 對評估腫瘤的性質(zhì)、部位及與周圍結(jié)構(gòu)起著至關(guān)重要的作用，是選擇手術(shù)入路及提高手術(shù)療效的關(guān)鍵[4]。本研究回顧性分析18 例PPS 腫瘤患者的臨床資料，分析PPS 腫瘤術(shù)前評估的相關(guān)特征、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后等情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院2015 年1 月至2020 年11 月收治的18 例手術(shù)切除PPS腫瘤患者的臨床資料，男9 例，女9 例；年齡21 ～75 歲，中位年齡50 歲；臨床表現(xiàn)：咽喉異物感、疼痛4 例，口咽部腫物或頸部腫物3 例，耳悶耳聾1 例，聲音嘶啞1 例，頭部、面部、頸部不適、麻木3例，鼻旁腫脹1 例，無癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)5例。體征表現(xiàn)為口咽側(cè)壁腫物，軟腭、腭弓隆起和（或）腭扁桃體移位，耳后或頸部腫塊等。影像學(xué)表現(xiàn)：位于莖突前間隙8 例，位于莖突后間隙6 例，位于兩者間隙4 例。中位腫瘤大小為4.8 cm。病理類型：多形性腺瘤14 例，其中伴有細胞異性或惡變4 例；神經(jīng)源性腫瘤1 例；基底細胞腺瘤2 例；血管瘤1 例。本文排除腮腺深葉腫瘤、咽旁間隙囊腫或膿腫及腫瘤來源于顱底結(jié)構(gòu)等病例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理審查委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 影像檢查 所有患者術(shù)前需行增強CT 和（或）增強MRI，評估患者腫瘤的性質(zhì)、腫瘤大小及腫瘤的病變范圍，如莖突前或莖突后或兩者都存在。

1.2.2 經(jīng)頸-腮腺徑入路手術(shù) 采用整形手術(shù)切開，自耳屏前方向下繞過耳垂，乳突前方、到下頜骨升支后方至下頜骨下緣處向前方做弧形切口，翻開皮瓣，保留耳大神經(jīng)或單純保留耳大神經(jīng)后支，分離或切斷二腹肌后腹，必須暴露面神經(jīng)干和兩個主要分支，尤其是下頜緣支。腮腺切除是可選的，有時僅需要將腮腺下極向上掀起；有時為了更好地暴露莖突后間隙，可骨折或切斷莖突，沿腫物包膜分離，將腫瘤完整切除（圖1）；充分止血，沖洗術(shù)腔，留置引流管，復(fù)位胸鎖乳突肌，逐層關(guān)閉術(shù)腔。來源于腮腺深葉的巨大腫瘤需先行腮腺淺葉切除以保護面神經(jīng)，或借助面神經(jīng)監(jiān)護儀[5-6]。

圖1 經(jīng)頸腮腺入路切除PPS腫瘤，暴露面神經(jīng)下頜緣支

1.2.3 下頜骨截骨入路手術(shù) 全身麻醉后做頜下區(qū)頸紋至乳突前切口，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌及翻瓣。將咬肌、翼內(nèi)肌在下頜角附著處離斷，并沿骨面向上分離（保護面神經(jīng)下頜緣支及頦神經(jīng)），充分暴露下頜骨體部至下頜升支，于下頜角處截骨，將下頜骨暫時離斷，牽拉離斷的下頜骨向外，繼續(xù)解剖，銳、鈍性分離至咽后，咽旁及顱底位置，于腫瘤包膜外完整切除腫物。沖洗術(shù)腔，鈦板或鈦釘重新復(fù)位固定暫時離斷的下頜骨，并檢查口腔內(nèi)的咬合關(guān)系，逐層關(guān)閉術(shù)腔。如出血較多者術(shù)中輸紅細胞，術(shù)后患者送ICU 觀察，病情平穩(wěn)后再回病房觀察。

1.2.4 經(jīng)口徑入路手術(shù) PPS腫瘤突向口咽側(cè)壁或軟腭，邊界清楚，位于莖突前間隙，與頸動脈鞘無明顯粘連者選擇經(jīng)口徑入方式。將開口器撐開充分暴露口腔和口咽部，用高頻電刀于腫瘤最隆起偏內(nèi)側(cè)做弧形切口，上達軟硬腭交界處，如腫物表面有潰爛，可沿潰爛周圍行做圓形切開，切開黏膜，黏膜下組織，血管鉗鈍性分離咽上縮肌及頰咽筋膜。暴露腫物后，用剝離子或手指沿腫物包膜外鈍性分離，邊分離邊用手指感覺是否觸及頸內(nèi)動脈搏動；因腫物較大無法窺視咽旁間隙內(nèi)組織者可以借助內(nèi)鏡輔助照明視野，然后沿包膜完整切除腫物（圖2）。其中有1 例患者使用等離子逐層分次切除后暴露腫瘤底后再行切除。內(nèi)鏡仔細檢查無腫瘤殘余，沖洗術(shù)腔并充分止血，逐層縫合肌層及黏膜組織，皮片引流。如有黏膜缺損，行硬腭處黏膜瓣修補，創(chuàng)面凡士林打包壓迫（圖3）。

圖2 經(jīng)口將腫瘤完整切除

圖3 因腫瘤表面有潰瘍形成，故沿潰瘍周圍3 cm 處切開黏膜，再行修復(fù)創(chuàng)面

1.3 預(yù)后相關(guān)變量 評估患者預(yù)后的相關(guān)因素，因病例數(shù)只有18 例，因此本文設(shè)計了3 個變量分組，按照宿主、腫瘤及手術(shù)方式進行變量分組。宿主相關(guān)組：年齡、性別、癥狀和體征；腫瘤相關(guān)組：腫瘤病變位置、大小和組織病理學(xué)類型；手術(shù)相關(guān)組：三種手術(shù)徑入方式。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以中位數(shù)表示，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。多組比較以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩兩比較以P ＜0.017 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)因素 3 種不同手術(shù)方式治療PPS的術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后VAS評分及術(shù)后并發(fā)癥差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），頸-下頜骨截斷入路的術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后VAS 評分均高于頸-腮腺及經(jīng)口入路（均P ＜0.017）。見表1。

表1 3 種不同手術(shù)方式在術(shù)后出血量、住院時間、術(shù)后VAS 評分及并發(fā)癥比較

2.2 預(yù)后相關(guān)因素分析 將術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥持續(xù)時間超過6 個月定義為永久性，包括面神經(jīng)麻痹、舌下神經(jīng)麻痹及張口受限等，將PPS腫瘤中與宿主（癥狀、體征）、腫瘤（范圍、大小、病理）及手術(shù)方式相關(guān)的各種因素與預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生率進行分析，結(jié)果顯示預(yù)后并發(fā)癥神經(jīng)功能損傷跟不同手術(shù)方式有關(guān)（2=10.821，P=0.006），不同病理類型跟選擇的手術(shù)方式有關(guān)（2=11.342，P=0.003）；腫瘤范圍位于莖突前區(qū)的PPS多選擇經(jīng)口入路（2=7.12，P=0.015）。

3 討論

手術(shù)治療是咽旁腫瘤的主要方法，PPS腫瘤切除術(shù)的挑戰(zhàn)是在術(shù)后并發(fā)癥最少的情況下完全切除病灶，特別是那些與神經(jīng)功能缺損相關(guān)的并發(fā)癥。因此本文主要的研究目的在于識別與PPS腫瘤術(shù)前評估及手術(shù)方式相關(guān)的特征。有文獻認為術(shù)前CT和MRI的診斷準確率可達90%～95%[7]，而CT 和MRI 對于選擇合適的手術(shù)入路和以最低的并發(fā)癥完整切除PPS 腫瘤是非常重要。本研究大多數(shù)腫瘤（8 例，44.4%）位于莖突前間隙，位于莖突后間隙6 例（33.2%），有4 例腫瘤累及兩個部位。大多數(shù)研究中只提出了最大腫瘤的測量方法，但沒有分析腫瘤大小對預(yù)后結(jié)果的影響[8]。本研究發(fā)現(xiàn)多形性腺瘤多位于莖突前間隙。PPS 腫瘤位置隱蔽，生長緩慢，診斷時體積較大。本研究＜4cm的腫瘤只有3例（16.6%），＞6cm者3 例（16.6%），中位腫瘤大小為4.8cm。然而，本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的大小并沒有增加術(shù)后神經(jīng)功能損傷的并發(fā)癥。

PPS腫瘤手術(shù)入路包括頸入路（伴或不伴下頜骨截骨）、腮腺入路、頸-腮腺入路、經(jīng)口入路及頸-經(jīng)咽入路等。Wasano等[9]報道了經(jīng)鼻徑路切除PPS 腫瘤，開啟了繼經(jīng)口徑路后，又一值得探索的微創(chuàng)手術(shù)徑路。但經(jīng)鼻徑入適用于PPS 上部、凸向鼻咽腔的腫瘤。這種PPS病例更為少見。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)頸-腮腺徑入對血管、神經(jīng)的保護比較好，對于腫物基底附著于腮腺深葉或靠近腮腺深葉的PPS腫瘤，較為合適。經(jīng)下頜骨截斷術(shù)入路可以擴大視野并進行根治性切除，但可能會導(dǎo)致更大的損傷；用于與腮腺深葉廣基附著的PPS 腫瘤、惡性腫瘤、巨大腫瘤，還有一些通過影像學(xué)評估與頸部大血管關(guān)系密切的腫瘤及血管源性腫瘤等[10]。經(jīng)口徑路具有創(chuàng)傷小、路徑短，減少神經(jīng)損傷和涎瘺風(fēng)險[11]等優(yōu)點，多適用于莖突前的腫瘤，經(jīng)口入路（內(nèi)鏡輔助下）切除腫瘤有一部分腫瘤無法完整切除[12]，因此在手術(shù)中，盡量選擇鈍性分離以達到完整切除。預(yù)后及術(shù)后并發(fā)癥跟不同的手術(shù)方式有關(guān)，而經(jīng)口入路的預(yù)后較好，神經(jīng)功能損傷方面也較小。術(shù)后并發(fā)癥多見于經(jīng)頸入路（包括腮腺及下頜骨截斷術(shù)），本研究顯示腫瘤大小對術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險沒有顯著影響。有文獻報道顱腦神經(jīng)損傷在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的因素多于神經(jīng)源性腫瘤和患者年齡小有關(guān)[13]。而本研究因只有1 例神經(jīng)性源性腫瘤，病理類型有局限性，此因素有待進一步研究。由于PPS腫瘤的罕見性，為了能更好的研究預(yù)后相關(guān)因素、術(shù)前評估和不同手術(shù)方法的選擇，臨床還需要進行多中心前瞻性研究，包括機器人技術(shù)，同時還可以研究神經(jīng)監(jiān)測和相關(guān)神經(jīng)功能恢復(fù)的治療選擇。