楊專，顏勇卿，鄭鈞水，葉朝輝，宋慶華，魏鵬，潘亞斌

糖尿病足（DF）是一種嚴(yán)重的慢性糖尿病并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為足部潰瘍、感染和/或深層組織破壞[1]。根據(jù)2019 中國(guó)糖尿病足防治指南[2]，我國(guó)DF 潰瘍的年發(fā)病率為8.1%，年復(fù)發(fā)率為31.6%，年死亡率為14.4%；Wagner 3 級(jí)及以上（中重度病變）的DF 患者占45%，總截肢率為19.03%，其中大截肢占2.15%，小截肢為16.88%。改良脛骨截骨橫向骨搬移術(shù)作為一種在傳統(tǒng)脛骨橫向骨搬移的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)的新方法，對(duì)于DF 潰瘍的治療效果較好。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)糖尿病足防治指南（2019 版）中的DF診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）Wagner分級(jí)≥3級(jí)，單側(cè)足感染潰瘍；（3）年齡18 ～80 歲；（4）臨床資料完整，同一患者多次住院且行非脛骨橫向骨搬移治療者，取其最后一次住院資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Wagner 分級(jí)為0 ～2 級(jí)者；（2）臨床資料缺失患者；（3）合并有下肢動(dòng)脈硬化及靜脈血栓等血管病變者；（4）多器官功能衰竭或合并全身多系統(tǒng)性疾病者。

收集2018 年11 月至2020 年8 月寧波市第一醫(yī)院收治行改良脛骨橫向骨搬移術(shù)治療的DF 患者25 例（觀察組），均存在足部潰瘍或足部壞疽。收集2017年1 月至2019 年3 月收治的行傳統(tǒng)脛骨橫向骨搬移術(shù)治療的DF患者23 例，設(shè)為對(duì)照組。兩組性別比、年齡、糖尿病史及Wagner分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 徹底清創(chuàng) 術(shù)前使用雙氧水、苯扎氯胺、0.9%氯化鈉注射液對(duì)潰瘍面反復(fù)交替沖洗，術(shù)中選擇于壞疽部位與正常皮膚交界處切開(kāi)皮膚，分離壞死組織，游離并結(jié)扎動(dòng)脈、神經(jīng)，咬骨鉗咬斷感染壞死骨組織，直至完全顯露出富含血供的正常組織，最后將踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)用無(wú)菌敷料包扎，予以封閉患足。

1.2.2 改良脛骨橫向骨搬移術(shù) 觀察組采用改良脛骨橫向骨搬移術(shù)：行脛骨近端截骨，設(shè)計(jì)脛骨近端內(nèi)側(cè)短弧形8 cm小切口，組織剪緊貼骨膜皮下游離少許組織。沿力線自截骨骨窗中央平行擰入

3.5 mm螺紋釘2 枚（間距約3 cm），近切口及遠(yuǎn)近兩端處掀起部分皮蒂，經(jīng)切口用微創(chuàng)截骨器細(xì)鉆頭沿骨窗界限間斷打孔，截取大小約6 cm×2 cm骨窗；皮蒂下方的骨窗界限經(jīng)皮間斷打孔，再用骨刀將鉆孔連接成線，即手法截骨至“藕斷絲連”保留內(nèi)骨膜及部分外骨膜。隨后在搬移骨塊上、下端相距約3cm 各擰入4.5mm螺紋釘各1 枚，沖洗傷口，可吸收線縫合部分切開(kāi)的骨膜，逐層間斷無(wú)張力縫合切口，針孔碘伏紗條纏繞保護(hù)，無(wú)菌敷料加壓包扎。依次安裝并調(diào)整固定脛骨橫向骨搬移微創(chuàng)外固定架，標(biāo)記骨搬移起始位置及方向，C 形臂X 線透視機(jī)透視示位置及螺紋針長(zhǎng)短良好（圖1）。

圖1 a：設(shè)計(jì)脛骨近端內(nèi)側(cè)短弧形4 ～6cm小切口；b：沿力線自截骨骨窗中央平行擰入螺紋釘2 枚；c：經(jīng)切口用電鉆沿骨窗界限間斷打孔；d:用微創(chuàng)截骨器細(xì)鉆頭于脛骨近端截取大小約6 cm×2 cm 骨窗；e：手法截骨保留內(nèi)骨膜及部分外骨膜；f：安裝并調(diào)整固定脛骨橫向骨搬移微創(chuàng)外固定架

1.2.3 傳統(tǒng)脛骨橫向骨搬移術(shù) 對(duì)照組行行傳統(tǒng)脛骨橫向骨搬移術(shù)：設(shè)計(jì)脛骨近端內(nèi)側(cè)10 cm 弧形切口，切開(kāi)皮膚逐層分離皮下組織，用微創(chuàng)截骨器截取大小約6 cm×2 cm 骨窗，沿力線自截骨骨窗擰入3.5 mm螺紋釘2 枚，用骨鑿離斷骨塊邊緣骨皮質(zhì)使骨塊松動(dòng)可搬移，在搬移骨塊上、下端相距約3cm分別做2 個(gè)小切口，切口處各鉆骨孔，分別將4.5 mm螺紋釘擰入脛骨內(nèi)，最后支架外固定，標(biāo)記骨搬移起始位置及方向。

1.2.4 術(shù)后處理 兩組術(shù)后第5 天開(kāi)始通過(guò)脛骨橫向骨搬移專用外固定架緩慢牽拉骨窗，每天1 mm，分8 次完成，2 ～3 周后完成骨搬移；維持5 d后通過(guò)外固定架回納骨窗，方法同前，但方向相反，直至復(fù)位；維持固定4 ～6 周，定期復(fù)查脛骨中上段X 線片，待骨窗局部有骨痂形成后拆除外固定架。術(shù)后仍密切監(jiān)測(cè)、控制血糖，同時(shí)給予積極抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、傷口間斷換藥等對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月行患足皮溫及踝肱指數(shù)（ABI）測(cè)量，并且根據(jù)密歇根神經(jīng)病變篩查方法（MNSI）對(duì)周圍神經(jīng)情況進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)對(duì)比手術(shù)前后下肢血管造影（CTA）或血管彩超情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組潰瘍均愈合，脛前切口全部愈合；對(duì)照組3 例潰瘍未愈合，行截肢術(shù)，術(shù)后1 例出現(xiàn)切口皮膚壞死。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間5 ～7 個(gè)月，平均6 個(gè)月；患足創(chuàng)面均愈合，搬移2 ～3 周后創(chuàng)面開(kāi)始明顯縮小，2個(gè)月內(nèi)創(chuàng)面均愈合；術(shù)后隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患肢觸覺(jué)、痛覺(jué)及溫度覺(jué)均得到不同程度恢復(fù)。兩組保肢率，術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月的ABI及MNSI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較

3 討論

脛骨橫向骨搬移術(shù)是源于以張力-應(yīng)力法則（LTS）為基礎(chǔ)[4]，利用皮質(zhì)截骨和逐步牽引過(guò)程中的局部骨、軟組織及血管再生與再通，改善組織微循環(huán)，恢復(fù)肢體供血供氧，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的牽拉成骨技術(shù)（DO），在脛骨中下段截骨，利用外固定支架給骨骼一個(gè)適當(dāng)?shù)臓恳?，激活組織細(xì)胞的自我修復(fù)潛能，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)慢性下肢缺血性疾病的區(qū)域微循環(huán)重建、感染控制及潰瘍創(chuàng)面愈合[5]。寧波市第一醫(yī)院修復(fù)重建外科自2017 年3 月開(kāi)始運(yùn)用橫搬技術(shù)治療2 型糖尿病足，隨著對(duì)脛骨橫搬手術(shù)的認(rèn)識(shí)理解不斷深入以及手術(shù)方法的不斷提高，開(kāi)始嘗試使用不同于傳統(tǒng)脛骨橫搬的手術(shù)方式治療老年DF 患者，即改良脛骨截骨橫向骨搬移術(shù)。

改良脛骨截骨橫向骨搬移術(shù)具有創(chuàng)傷小、愈合周期短及并發(fā)癥少等特點(diǎn)，這是傳統(tǒng)脛骨橫搬技術(shù)所達(dá)不到的。傳統(tǒng)脛骨橫搬的切口一般在10 ～15 cm，以便游離全層皮下組織及切開(kāi)剝離整層骨膜，暴露骨窗所在的整段脛骨；而改良脛骨橫搬所需要的切口小，只需要5 cm左右，這一點(diǎn)是由隨后的手術(shù)操作決定的，改良脛骨橫搬旨在保留大部分皮蒂血供以及骨膜血供，依靠?jī)啥思敖锌谔幊Ｒ?guī)間斷打孔，皮蒂下方的骨窗界限沿經(jīng)皮間斷打孔將骨窗截?cái)?，整個(gè)過(guò)程在不掀開(kāi)全層皮蒂的基礎(chǔ)上進(jìn)行，因此無(wú)需暴露整段脛骨，只做一個(gè)小切口便能進(jìn)行操作。其次，DF 患者由于自身體內(nèi)糖脂代謝的紊亂，相比于非糖尿病患者更易出現(xiàn)下肢傷口經(jīng)久不愈，甚至感染潰瘍，手術(shù)創(chuàng)面亦會(huì)出現(xiàn)此類問(wèn)題[6]。改良脛骨橫搬不僅在操作前較少傷及皮蒂及骨膜，操作后還需將部分切開(kāi)的骨膜縫合，更進(jìn)一步保留骨膜的血供，從而使手術(shù)創(chuàng)面愈合周期更短，老年患者恢復(fù)更快，同時(shí)也有利于下肢血運(yùn)重建。此外，老年DF 患者在傳統(tǒng)脛骨橫搬術(shù)后往往容易出現(xiàn)較多并發(fā)癥，如皮瓣壞死、截骨段骨折、骨髓炎及死骨形成等[7]，這與患者自身存在的基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)造成的額外創(chuàng)傷有著密不可分的關(guān)系，而改良脛骨橫搬手術(shù)創(chuàng)傷小，保留血供豐富，因此較少發(fā)生此類并發(fā)癥。

改良脛骨截骨橫向骨搬移術(shù)也存在一些不足之處。首先，未完全游離的皮蒂可能會(huì)造成術(shù)野的不清晰，增加了手術(shù)難度，在截骨打孔的過(guò)程中有損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加出血，甚至帶來(lái)醫(yī)源性損傷，這種風(fēng)險(xiǎn)尚且沒(méi)有數(shù)據(jù)評(píng)估。再者，特殊的操作方法可能需要用到特殊的手術(shù)器械，缺乏合適的工具可能會(huì)給手術(shù)操作增加難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，因此該手術(shù)還存在很大的創(chuàng)新空間。

手術(shù)注意事項(xiàng)：（1）對(duì)DF 患者足潰瘍壞疽組織清創(chuàng)后行VSD創(chuàng)面治療，可有效控制感染和清除壞死組織，避免因感染導(dǎo)致骨搬移手術(shù)的失敗[8]。（2）皮蒂下方組織往往無(wú)法清楚顯露，因此熟悉解剖對(duì)于術(shù)者來(lái)說(shuō)十分重要，此外，通過(guò)術(shù)前對(duì)骨窗的設(shè)計(jì)、體表標(biāo)記作圖同樣有助于手術(shù)操作。（3）游離組織時(shí)注意，相較于其他體表位置，脛骨前游離的皮蒂較薄，在牽拉及鉆孔過(guò)程中容易受到損傷，嚴(yán)重者可能造成皮膚撕脫，因此手術(shù)過(guò)程中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，可在骨窗中央擰入螺紋釘時(shí)先將皮蒂間斷縫合固定。（4）術(shù)后對(duì)于DF 患者的管理也同樣重要，除了每天積極控制血糖、勤換藥外，通過(guò)對(duì)足部創(chuàng)面滲出膿液的采集，進(jìn)行細(xì)菌真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)找出最敏感抗生素，從而預(yù)防、控制足部感染[9]；重度DF患者常合并膿毒血癥等急危重癥，此類患者須盡早干預(yù)，首先糾正休克，積極液體復(fù)蘇非常關(guān)鍵，必要時(shí)予以血漿、懸浮紅細(xì)胞等以維持生命體征相對(duì)平穩(wěn)[10]。（5）臨床護(hù)理對(duì)于糖足術(shù)后的并發(fā)癥控制同樣具有重要重要作用，血糖監(jiān)測(cè)、禁煙宣教、術(shù)后體位、血運(yùn)及皮溫觀察等都能有效預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，防患于未然。