唐俊偉，封益飛

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 結(jié)直腸外科，江蘇 南京 210029）

0 引言

醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)是培養(yǎng)一名合格醫(yī)學(xué)生的必經(jīng)之路，也是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)療人才的重要途徑。豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)儲(chǔ)備對(duì)結(jié)直腸外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)是必須的，因此提升醫(yī)師的臨床思維和臨床技能是帶教老師教學(xué)的重點(diǎn)[1]。MDT是近些年新興的一種醫(yī)學(xué)教學(xué)新模式，該模式強(qiáng)調(diào)個(gè)性化的治療和護(hù)理，將循證醫(yī)學(xué)作為依據(jù)，以治療的療效作為目的，全程以患者為中心，該模式現(xiàn)已在結(jié)直腸癌等多個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛的運(yùn)用[2]。MDT既可以作為一種新型的診療方式，也可以作為一種醫(yī)學(xué)教育模式運(yùn)用到結(jié)直腸醫(yī)學(xué)的教學(xué)中。CBL是一種接受度極高的教學(xué)方式，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用到醫(yī)學(xué)教學(xué)的實(shí)踐中[3]。上述的兩種方式在一定程度上具有相似性，同時(shí)也可以互補(bǔ)，聯(lián)合運(yùn)用的方式可以突破單一醫(yī)學(xué)學(xué)科教學(xué)的局限，通過(guò)增加學(xué)科和學(xué)科之間的聯(lián)系，提升醫(yī)學(xué)生綜合素養(yǎng)[4]。本研究采用CBL+MDT的方式對(duì)研究組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)整體效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2019年9月至2020年5月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科進(jìn)行實(shí)習(xí)的學(xué)生120名，對(duì)照組和研究組各60名，對(duì)兩組學(xué)生的基本情況進(jìn)行對(duì)比，其中對(duì)照組年齡20～24歲，平均（21.3±2.2）歲，研究組年齡20～24歲，平均（20.5±2.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為全日制本科臨床專業(yè)的學(xué)生；于我院結(jié)直腸外科實(shí)習(xí)時(shí)間＞4周。排除標(biāo)準(zhǔn)：未能全程參與實(shí)習(xí)培訓(xùn)者；臨時(shí)轉(zhuǎn)科或者終止實(shí)習(xí)者。兩組學(xué)生的年齡、基礎(chǔ)成績(jī)等基線資料差異不顯著（P＞0.05），研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)，具體如下：根據(jù)大綱的主要內(nèi)容制定教學(xué)內(nèi)容和計(jì)劃，在教學(xué)實(shí)習(xí)操作之前需要將主要操作的重難點(diǎn)以及操作步驟講授給學(xué)生，同時(shí)為增加教學(xué)的可理解性，可結(jié)合對(duì)應(yīng)的結(jié)直腸癌的病例進(jìn)行教學(xué)。由帶教老師負(fù)責(zé)將常見(jiàn)技術(shù)操作、用藥指導(dǎo)以及臨床實(shí)際等講授給學(xué)生，并組織實(shí)習(xí)護(hù)生在課堂結(jié)束后進(jìn)行練習(xí)。定期安排與知識(shí)和技能相關(guān)的知識(shí)講座，回答學(xué)生提出的問(wèn)題。研究組采用CBL聯(lián)合MDT的方式進(jìn)行教學(xué)，具體如下：第一，CBL教學(xué)：帶教老師在課程開(kāi)始前需將本節(jié)課所用到的典型案例準(zhǔn)備好，提前做好將PPT。教學(xué)時(shí)3～4名組成一個(gè)小組，指導(dǎo)學(xué)生圍繞典型案例進(jìn)行討論，并討論結(jié)果。主要的教學(xué)內(nèi)容和由總帶教老師進(jìn)行詳細(xì)制定，主要是通過(guò)課堂講解的方式向?qū)W生講授有關(guān)心內(nèi)科的主要理論知識(shí)。帶教老師還需要將常見(jiàn)技術(shù)操作、用藥指導(dǎo)以及臨床實(shí)際等講授給學(xué)生，并組織學(xué)生在課堂結(jié)束后進(jìn)行練習(xí)。帶教老師最后需要根據(jù)小組討論的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，對(duì)本節(jié)課重點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行重點(diǎn)解讀。第二，MDT教學(xué)：本研究由病理科、影像科、腫瘤內(nèi)科以及結(jié)直腸外科多個(gè)科室的專家和主任組成專業(yè)的MDT團(tuán)隊(duì)對(duì)病例和病情的處理結(jié)果進(jìn)行討論，分析并記錄病情的處理和分析結(jié)果，期間對(duì)學(xué)生們提出的問(wèn)題進(jìn)行集中討論。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 教學(xué)方法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：于實(shí)習(xí)培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)實(shí)習(xí)的教學(xué)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括活躍課堂氣氛、提高臨床思維能力、提升對(duì)結(jié)直病例分析能力、加深理論知識(shí)的理解以及提高學(xué)習(xí)興趣等幾個(gè)方面，答案設(shè)置“是”和“否”，統(tǒng)計(jì)回答為“是”的人數(shù)[5]。

1.3.2 客觀成績(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)：于實(shí)習(xí)培訓(xùn)結(jié)束后安排考試，其中臨床操作和理論知識(shí)方面采用筆試的方式進(jìn)行，上述兩部分滿分各100分；臨床操作應(yīng)分為兩部分進(jìn)行測(cè)試，包括外科基本操作（切口縫合或者無(wú)菌換藥）及標(biāo)準(zhǔn)化病人問(wèn)診兩部分，由帶教醫(yī)師對(duì)其操作打分，滿分為100分。對(duì)比兩組學(xué)生對(duì)各項(xiàng)考核成績(jī)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)進(jìn)行χ2（%）檢驗(yàn)，計(jì)量進(jìn)行t檢測(cè)（±s）檢驗(yàn)，P＜0.05提示有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)方法評(píng)價(jià)情況對(duì)比。在教學(xué)方法評(píng)價(jià)方面，研究組在活躍課堂氣氛、提高臨床思維能力、提升對(duì)結(jié)直腸病例的分析能力、加深理論知識(shí)的理解等方面的評(píng)價(jià)較對(duì)照組更優(yōu)（P＜0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 教學(xué)方法評(píng)價(jià)情況對(duì)比[n（%）]

2.2 客觀成績(jī)對(duì)比。研究組臨床操作、理論知識(shí)以及病例分析等客觀成績(jī)?cè)u(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05），具體見(jiàn)表2。

表2 客觀成績(jī)對(duì)比（±s，分）

表2 客觀成績(jī)對(duì)比（±s，分）

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3 討論

結(jié)直腸外科相較于其他科室具有更高的實(shí)踐性，對(duì)學(xué)生們的實(shí)際操作和診斷水平提出了較高的要求[6]。結(jié)直腸外科的診斷和治療可涉及到多個(gè)疾病類型，且涉及多個(gè)疾病的種類，科室內(nèi)就診的病人數(shù)量較多，病情非常復(fù)雜，因此對(duì)結(jié)直腸外科實(shí)習(xí)學(xué)生的理論知識(shí)、綜合素質(zhì)以及邏輯思維等提出了更高的要求[7-8]。

目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革得以不斷的深入和發(fā)展，國(guó)內(nèi)外新型的教學(xué)模式和方法得以在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用。MDT是一種新型的醫(yī)療服務(wù)模式，可借助多學(xué)科之間的緊密協(xié)作，為患者提供更加精準(zhǔn)化、科學(xué)化的醫(yī)學(xué)服務(wù)和診療方案，提升治療的效果。除此之外，MDT模式具有個(gè)性化治療、以患者為中心的顯著特征，現(xiàn)已在西方發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中得到廣泛的推廣，我國(guó)近些年也將該模式引入惡性腫瘤的教學(xué)以及診療過(guò)程中，該模式發(fā)揮的作用也越來(lái)越重大[9]。MDT診療模式可以避免單一學(xué)科或者個(gè)人判斷的主觀性，獲得更加合理的診療方案，節(jié)省了醫(yī)療活動(dòng)的物質(zhì)和時(shí)間成本，具有較高的效價(jià)比。CBL教學(xué)是一種以案例為教學(xué)中心的教學(xué)模式，該模式摒棄了既往醫(yī)學(xué)帶教中常用的“填鴨式”教學(xué)方式，尊重學(xué)生的主體地位，首先將與本節(jié)課有關(guān)的問(wèn)題提出來(lái)，讓學(xué)生獨(dú)立思考該如何解決問(wèn)題，該模式的優(yōu)勢(shì)在于不僅可以使學(xué)生更好地掌握疾病診療的過(guò)程，還可以培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力，同時(shí)也可以激發(fā)學(xué)生們的學(xué)習(xí)積極性。采用兩種方式結(jié)合的方式可以互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)[10]。

本研究結(jié)果顯示，在教學(xué)方法評(píng)價(jià)方面，研究組在活躍課堂氣氛、提高臨床思維能力、提升對(duì)結(jié)直腸病例的分析能力、加深理論知識(shí)的理解等方面的評(píng)價(jià)較對(duì)照組更優(yōu)（P＜0.05），提示CBL聯(lián)合MDT的教學(xué)方式可以增加教學(xué)的趣味性，為學(xué)生提供更加廣闊的思考空間。研究組臨床操作、理論知識(shí)以及病例分析等客觀成績(jī)?cè)u(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05），提示聯(lián)合教學(xué)的方式可提升學(xué)生客觀成績(jī)，提升教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，采用CBL聯(lián)合MDT的方式對(duì)結(jié)直腸外科實(shí)習(xí)生帶教效果顯著，可有效提升學(xué)生積極性，活頁(yè)課堂氣氛，提高教學(xué)質(zhì)量。