丁亞軍

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 骨科，江蘇 鹽城 224000）

0 引言

脛骨干骨折屬于一類長管狀骨折，在全身各處可能出現(xiàn)的骨折中，脛骨干骨折所占比重超過10%[1-2]。造成脛骨干骨折的原因有多種，近些年因?yàn)榻煌ㄊ聵I(yè)、工業(yè)的發(fā)展，人們出行增加，導(dǎo)致骨折的發(fā)生率逐漸升高，相應(yīng)脛骨干骨折也有所上升[3]。在所有脛骨干骨折中，閉合性骨折占絕對比重，針對這類骨折的治療，臨床持續(xù)不同觀點(diǎn)，不同醫(yī)生、不同醫(yī)院選擇的內(nèi)固定方式差異較大[4]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定由于符合生物學(xué)固定理念，內(nèi)固定穩(wěn)固性好，是當(dāng)前臨床治療閉合性脛骨干骨折的主要方法，但該術(shù)式的復(fù)位包括切開復(fù)位、閉合復(fù)位兩種方法，具體兩種復(fù)位方法哪種效果更明顯仍存在爭議[5-6]。本研究以我院67例患者為對象，具體分析切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式在治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2016年1月至2020年1月江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院收治的67例閉合性脛骨干骨折患者為對象，按照術(shù)式分為兩組。A組33例，男21例，女12例，年齡21～75歲，平均（51.37±12.19）歲。B組34例，男20例，女14例，年齡22～74歲，平均（50.36±10.94）歲。兩組年齡、性別、骨折原因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床、影像學(xué)檢查確診為閉合性脛骨干骨折；AO分型[7]A～C型；年齡18歲以上且低于80歲；知曉研究內(nèi)容，簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料缺失；開放性骨折；粉碎性骨折；合并其他嚴(yán)重創(chuàng)傷；陳舊性骨折；病理性骨折。

1.2 方法。B組接受切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，對患者進(jìn)行持續(xù)硬膜外麻醉處理，利用氣囊止血帶進(jìn)行止血處理，保持仰臥體位，于骨折端左一個(gè)切口，長度在5 cm左右，直視下完成骨折復(fù)位，對骨膜行少剝離處理，借助三爪復(fù)位鉗、1塊小鋼板對骨折端進(jìn)行臨時(shí)復(fù)位固定，接著將體位換為屈膝、屈髖90°，于脛骨結(jié)節(jié)上緣和髕骨下緣間稍向內(nèi)側(cè)的位置作一個(gè)縱行切口，長度2 cm左右，順著髕韌帶縱行牽開，在脛骨結(jié)節(jié)上方1.5 cm左右開一處口，借助擴(kuò)髓鉆順著開口位置將髓腔遠(yuǎn)近端擴(kuò)大，至穿過狹窄時(shí)可感受明顯阻力。通道保持比需置入的主釘粗0.5～1.0 mm，將髓內(nèi)釘置入保持遠(yuǎn)端與脛骨下端關(guān)節(jié)面相距2 cm。A型骨折患者置入遠(yuǎn)端鎖釘后將主釘回抽，加壓骨折端后置入近端鎖釘。針對脛骨上段骨折或下段骨折，根據(jù)復(fù)位結(jié)果選擇阻擋釘置入輔助完成骨折的復(fù)位。A組接受閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，對患者進(jìn)行持續(xù)硬膜外麻醉處理，利用氣囊止血帶進(jìn)行止血處理，保持仰臥，屈膝、屈髖90°，于脛骨結(jié)節(jié)上緣和髕骨下緣間稍向內(nèi)側(cè)的位置作一個(gè)縱行切口，長度2 cm左右，其他處理同B組。兩組術(shù)后均使用1 d抗菌藥物抗感染，3 d后開始借助鍛煉機(jī)開始膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，1周后拄拐下床。

1.3 評價(jià)指標(biāo)。手術(shù)及恢復(fù)情況：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后對兩組進(jìn)行持續(xù)3個(gè)月隨訪，比較兩組術(shù)后切口部位感染、髓內(nèi)釘松動(dòng)、膝關(guān)節(jié)疼痛、骨折畸形愈合、軟組織感染發(fā)生率。膝關(guān)節(jié)功能：選擇美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）表[8]進(jìn)行評價(jià)，其中活動(dòng)度（18分）、功能（22分）、屈曲畸形（10分）、肌力（10分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分）、疼痛（30分），總分100分，評分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越強(qiáng)。分別在術(shù)前3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行一次評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)利用SPSS 23.0分析，計(jì)數(shù)資料表示為[n（%）]，計(jì)量資料表示為（±s），檢驗(yàn)經(jīng)χ2、t完成，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及恢復(fù)情況。A組手術(shù)時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組與B組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)及恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)結(jié)果比較（±s）

表1 兩組手術(shù)及恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)結(jié)果比較（±s）

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2.2 術(shù)后并發(fā)癥。A組術(shù)后有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%，B組術(shù)后有4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 膝關(guān)節(jié)功能。A組與B組術(shù)前3 d膝關(guān)節(jié)HSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月A組與B組HSS評分均高于組內(nèi)術(shù)前3天，A組與B組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月HSS評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)HSS評分比較（±s，分）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)HSS評分比較（±s，分）

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3 討論

髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是對骨折斷端不會(huì)形成明顯創(chuàng)傷，不會(huì)嚴(yán)重影響骨折斷端血液運(yùn)輸，且髓內(nèi)釘兩端鎖釘抗短縮、抗旋轉(zhuǎn)效果突出，能使骨折端有更強(qiáng)穩(wěn)定性，術(shù)后患者可早期參與康復(fù)鍛煉[9-10]，本研究兩組從術(shù)后3 d開始即借助器械進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后1周即開始下床主動(dòng)活動(dòng)。

髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)有閉合復(fù)位、切開復(fù)位兩種復(fù)位方法，本研究采取閉合復(fù)位的A組手術(shù)時(shí)間短于切開復(fù)位的B組，術(shù)中出血量少于B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.980、4.478，P＜0.05），A組與B組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.720、1.432，P＞0.05），可知閉合復(fù)位下髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療術(shù)式能較切開復(fù)位縮短手術(shù)用時(shí)，減少手術(shù)出血，但切開復(fù)位能與閉合復(fù)位保持接近的出院速度，術(shù)后骨折愈合速度也與閉合復(fù)位差異不大。研究也顯示，閉合復(fù)位組術(shù)后骨折愈合時(shí)間為（14.75±3.19）周，與切開復(fù)位組（15.42±3.22）周差異不明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[11]，與本研究一致。本研究A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%，與B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.76%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.152，P＞0.05），可知切開復(fù)位不會(huì)明顯增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，表明與閉合復(fù)位相比，切開復(fù)位也不會(huì)明顯影響術(shù)后患者安全性。但其他研究顯示閉合復(fù)位的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于切開復(fù)位（7% VS 16%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[12]，本研究結(jié)果與之存在差異，分析是由于隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，切開復(fù)位在保證精準(zhǔn)、細(xì)致操作的基礎(chǔ)上能獲得與閉合復(fù)位一致的手術(shù)安全性。本研究A組與B組術(shù)后1、2、3個(gè)月HSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.176、1.224、0.518、0.720，P＞0.05），但兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)HSS評分均高于組內(nèi)術(shù)前，可知切開復(fù)位與閉合復(fù)位均能保證術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)順利恢復(fù)，且恢復(fù)質(zhì)量接近，這也與本研究切開復(fù)位下操作細(xì)致、準(zhǔn)確有關(guān)。

綜上所述，切開復(fù)位髓內(nèi)釘治療閉合性脛骨干骨折較閉合復(fù)位會(huì)增加術(shù)中出血，延長手術(shù)時(shí)間，但不會(huì)明顯增加術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能能保證有效恢復(fù)，可與閉合復(fù)位一樣作為閉合性脛骨干骨折治療可行選擇。