張文，伍杰，張強(qiáng)

上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院 （江西吉安 343000）

膿毒性休克多是由急性重癥胰腺炎、嚴(yán)重感染及重度創(chuàng)傷所造成機(jī)體產(chǎn)生的一系列炎癥反應(yīng)狀態(tài)，是導(dǎo)致ICU患者死亡的重要原因。若膿毒性休克患者未能及時接受有效的治療，則會導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞受損、代謝紊亂，從而加重病情，發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，危及生命安全[1]。目前，臨床多將治療原發(fā)疾病、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、維持器官灌注及抗感染等措施作為治療膿毒性休克患者的常規(guī)方案，雖然能夠在一定程度上緩解臨床癥狀，但總體治療效果一般[2-3]。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）已在各種危重癥疾病治療中不斷開展，能夠凈化血液，清除多余的溶質(zhì)及水分。鑒于此，本研究探討CRRT 在膿毒性休克患者中的應(yīng)用效果及對血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）和C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP） 水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月至2020年10月我院收治的84例膿毒性休克患者的臨床資料，將接受常規(guī)治療的42例作為對照組，接受常規(guī)治療聯(lián)合CRRT的42例作為試驗(yàn)組。對照組男24例，女18例；年齡30～76歲，平均（57.36±4.25）歲；原發(fā)疾病，急性重癥胰腺炎8例，重癥肺炎18例，腹腔感染16例。試驗(yàn)組男25例，女17例；年齡26～78歲，平均（57.42±4.21）歲；原發(fā)疾病，急性重癥胰腺炎10例，重癥肺炎18例，腹腔感染14例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《拯救膿毒癥運(yùn)動：膿毒癥與感染性休克治療國際指南（2016）的進(jìn)展與評論》[4]中膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患膿毒性休克前已存在肝、腎等重要器官功能障礙；進(jìn)入ICU 前已行CRRT；免疫性疾病及甲狀腺癌。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)治療：給予積極擴(kuò)容、糾正代謝性酸中毒及廣譜抗生素等治療。

試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上接受CRRT：利用Seldinger 技術(shù)穿刺股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，選擇德國B.Braun 生產(chǎn)的Diapact CRRT 型持續(xù)血液凈化系統(tǒng)及Diacap Acute 型一次性使用血液凈化濾器，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過透析模式，設(shè)置血流量在180 ml/min 左右，普通肝素抗凝首劑35～40 ml/（kg·h），治療時間10～14 h/d。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組臨床療效、PCT 和CRP 水平、ICU 住院時間。（1）臨床療效：治療48 h 后患者意識恢復(fù)，病情穩(wěn)定，尿量>30 ml/h，收縮壓>90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈壓差30 mmHg，周圍微循環(huán)灌注有所改善為顯效；治療72 h 后達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或病情惡化為無效[5]；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）PCT 和CRP 水平：治療前、后，采集兩組空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min 的速度離心10 min 后取上清液，選擇羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司的cobas 6000生化免疫分析儀采用電化學(xué)發(fā)光法測定PCT 水平，選擇上海奧普生物醫(yī)藥有限公司的Ottoman-1000全自動特定蛋白即時檢測分析儀采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測定CRP 水平，PCT和CRP 水平測定均采用原裝配套試劑，并嚴(yán)格按照試劑盒操作步驟完成；正常值參考范圍，PCT 為<0.5 ng/ml，CRP為0～10 mg/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

試驗(yàn)組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 PCT 和CRP 水平

治療前，兩組PCT 和CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組PCT 和CRP 水平均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組PCT 和CRP 水平比較（±s）

表2 兩組PCT 和CRP 水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；PCT 為降鈣素原，CRP 為C 反應(yīng)蛋白

2.3 ICU 住院時間

試驗(yàn)組ICU 住院時間為（14.36±3.20）d，短于對照組的（17.85±4.18）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.297，P=0.000）。

3 討論

膿毒性休克屬于臨床常見的危重癥，臨床多是全身炎癥反應(yīng)綜合征持續(xù)惡化的結(jié)果，具有較高的發(fā)病率及病死率，且病情進(jìn)展快速[6]。PCT、CRP 為評估炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)，其中PCT 由116個氨基酸組成，由甲狀腺C 細(xì)胞合成并分泌，在健康人體中PCT 水平極低，待出現(xiàn)炎癥反應(yīng)特別是細(xì)菌感染時，細(xì)菌毒素及炎癥介質(zhì)會促使全身組織多種細(xì)胞表達(dá)并釋放PCT，導(dǎo)致PCT 水平升高；CRP 屬于急性時相蛋白，由肝臟合成，待組織損傷及各種急慢性感染時CRP 水平顯著上升。故通過測定PCT、CRP 水平，利于判斷患者感染的嚴(yán)重程度，從而評估治療效果[7-8]。

有研究報道，CRRT 可以清除炎癥介質(zhì)，從而抑制全身炎癥反應(yīng)[9]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療總有效率高于對照組，治療后的PCT、CRP 水平均低于對照組，ICU 住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；提示CRRT治療膿毒性休克患者的效果顯著，能夠降低PCT 和CRP 水平，縮短ICU 住院時間。CRRT 對炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素的清除作用均較好，利于控制病情，且濾器膜生物相容性較好，可減少炎癥因子的活化，同時具有對流和彌散作用，不僅可增加小分子物質(zhì)的清除率，還能有效清除中大分子物質(zhì)，從而促進(jìn)患者恢復(fù)[10]。但本研究中選取例數(shù)較少，可能會對結(jié)果準(zhǔn)確性造成一定影響，故仍需后續(xù)大樣本量、多中心研究，以進(jìn)一步證實(shí)CRRT 在膿毒性休克患者治療中的效果，以指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，CRRT 治療膿毒性休克患者的效果顯著，能夠降低PCT 和CRP 水平，縮短ICU 住院時間。