戈平（通信作者），李永程，姜鵬，王向東

東莞市婦幼保健院 （廣東東莞 523129）

尿道下裂是小兒泌尿外科常見疾病，臨床上以手術(shù)為主要治療手段[1]?；純喝砺樽硇g(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生率較高，在學(xué)齡前兒童較為多見，主要臨床表現(xiàn)是煩躁不安、不自主的哭鬧、肢體亂動等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致氣管插管、尿管、靜脈輸液管道脫落等不良事件的發(fā)生，其中，傷口縫線的裂開甚至?xí)＜盎純旱膰中g(shù)期安全，致使患兒家長的滿意度降低，給舒適醫(yī)療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[2-4]。雖然蘇醒期躁動具有自限性和暫時性，但一旦發(fā)生，則會在一定程度上給患兒帶來不良心理影響。術(shù)后急性疼痛、各種引流管刺激及吸入性麻醉藥物等均是蘇醒期躁動發(fā)生的影響因素。疼痛可能是蘇醒期躁動的獨(dú)立危險因素，但有研究表明，即使采取完善的鎮(zhèn)痛措施，患兒仍會出現(xiàn)蘇醒期躁動，而右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用[5-7]。基于此，本研究探討右美托咪定聯(lián)合骶管阻滯對行尿道下裂成形術(shù)后患兒蘇醒期躁動的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2020年8月于我院擇期行尿道下裂成形術(shù)的患兒60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組30例。試驗(yàn)組年齡（4.35±1.16）歲，體質(zhì)量（18.24±1.24）kg。對照組年齡（4.48±1.21）歲，體質(zhì)量（17.71±1.19）kg。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得東莞市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及批準(zhǔn)，與患兒家長或監(jiān)護(hù)人詳細(xì)溝通研究流程并簽署臨床研究知情同意書，本項(xiàng)目為隨機(jī)雙盲對照研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1～6歲；體質(zhì)量9～30 kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級；由同一名外科醫(yī)師主刀完成手術(shù)；術(shù)前血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、電解質(zhì)、肝腎功能、胸部X 線、心電圖等檢查均無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病；術(shù)前合并先天性基礎(chǔ)疾??；嚴(yán)重肝腎功能障礙或代謝性疾病；脊柱畸形或智力發(fā)育異常；右美托咪定、舒芬太尼、羅哌卡因等研究相關(guān)藥物過敏史；既往有手術(shù)史；術(shù)前2周出現(xiàn)上呼吸道感染或肺炎。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備

兩組均常規(guī)禁固體食物6 h、禁配方奶4 h、禁清流質(zhì)食物2 h，在送入手術(shù)室前0.5 h 在病房開放上肢靜脈通路，在手術(shù)室門口靜脈注射丙泊酚[阿斯利康投資（中國）有限 公 司，注 冊 證 號H20130535，規(guī) 格50 ml∶500 mg）]2 mg/kg 進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉，待患兒入睡后送入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測血壓（blood pressure，BP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）、呼 吸 頻 率（respiratory rate，RR）及 麻 醉 深 度（narcotrend，NT）。

1.2.2 麻醉方法

兩組均采用標(biāo)準(zhǔn)化的未插管靜脈全身麻醉方案，由同一名不知分組情況的麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉?；純撼掷m(xù)面罩吸氧，氧濃度50%，入室后持續(xù)靜脈泵注丙泊酚8～12 mg/（kg·h）進(jìn)行麻醉維持，維持NT 在D2水平。試驗(yàn)組在入室靜脈泵注丙泊酚的同時，靜脈泵注0.5 μg/kg 右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格2 ml∶200 μg），30 min 泵注完畢，對照組泵注等容量0.9%氯化鈉注射液。兩組均于泵入麻醉維持藥物后進(jìn)行骶管阻滯，患兒采取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)為兩側(cè)骶骨角連線中點(diǎn)處，針尖與皮膚呈15°夾角，緩慢進(jìn)針待出現(xiàn)落空感后，使用負(fù)壓法或阻力消失法確認(rèn)針尖到達(dá)骶管腔，回抽無血、無氣、無腦脊液后緩慢注射0.2%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格10 ml∶100 mg）1 ml/kg，最大容量為15 ml。骶管阻滯后15 min 開始手術(shù)。術(shù)中根據(jù)患兒BP、HR，調(diào)整丙泊酚用量，必要時使用血管活性藥物。手術(shù)結(jié)束時停止靜脈泵注丙泊酚，將患兒送至麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇，由同一名不知分組情況的麻醉護(hù)士對患兒進(jìn)行麻醉復(fù)蘇，并評估記錄復(fù)蘇情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組手術(shù)時間、出血量及輸液量。（2）記錄兩組術(shù)中丙泊酚使用量、蘇醒時間（從進(jìn)入麻醉恢復(fù)室開始到自然睜開眼睛的時間）、麻醉恢復(fù)室停留時間（從進(jìn)入麻醉恢復(fù)室開始到離開麻醉恢復(fù)室的時間）。（3）記錄兩組蘇醒期躁動評分及躁動發(fā)生率（采用5分法進(jìn)行評估，1分為入睡，2分為清醒、安靜配合，3分為急躁、哭鬧，4分為哭鬧不止、無法安撫，5分為譫妄、驚恐不安，≥3分則定義為發(fā)生躁動）、蘇醒后15 min FLACC 疼痛評分（F 為表情、L 為肢體動作、A 為行為、CC 為哭鬧和可安慰性，每項(xiàng)評分為0～2分，總評分0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越劇烈）。（4）記錄兩組術(shù)中和術(shù)后24 h 內(nèi)心動過緩、低血壓、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布計量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、出血量及輸液量比較

兩組手術(shù)時間、出血量及輸液量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、出血量及輸液量比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、出血量及輸液量比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 出血量（ml） 輸液量（ml）試驗(yàn)組 30 89.82±7.52 15.14±1.14 89.14±7.36對照組 30 88.28±7.83 14.89±1.01 86.51±7.15 t 0.23 0.25 1.12 P 0.72 0.67 0.41

2.2 兩組術(shù)中丙泊酚使用量、蘇醒時間及麻醉恢復(fù)室停留時間比較

試驗(yàn)組術(shù)中丙泊酚使用量少于對照組，蘇醒時間及麻醉恢復(fù)室停留時間均短于對照組組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中丙泊酚使用量、蘇醒時間及麻醉恢復(fù)室停留時間比較（±s）

表2 兩組術(shù)中丙泊酚使用量、蘇醒時間及麻醉恢復(fù)室停留時間比較（±s）

麻醉恢復(fù)室停留時間（min）試驗(yàn)組 30 202.13±18.13 15.23±1.31 32.13±3.06對照組 30 251.17±26.32 20.81±1.52 45.27±3.24 t 4.25 2.63 3.97 P 0.02 0.04 0.03組別 例數(shù) 術(shù)中丙泊酚使用量（mg）蘇醒時間（min）

2.3 兩組蘇醒期躁動評分及躁動發(fā)生率、蘇醒后15 min FLACC 疼痛評分比較

試驗(yàn)組蘇醒期躁動評分及躁動發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組蘇醒后15 min FLACC疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組蘇醒期躁動評分及躁動發(fā)生率、蘇醒后15 min FLACC 疼痛評分比較

2.4 兩組術(shù)中和術(shù)后24 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組術(shù)中和術(shù)后24 h 內(nèi)均未發(fā)生心動過緩、低血壓、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

3 討論

蘇醒期躁動是全身麻醉術(shù)后的麻醉相關(guān)并發(fā)癥，一般發(fā)生在蘇醒期內(nèi)30 min。國內(nèi)外學(xué)者就蘇醒期躁動開展了大量臨床或基礎(chǔ)研究，但至今仍未完全明確蘇醒期躁動的發(fā)病原因和發(fā)生機(jī)制，給臨床防止蘇醒期躁動帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。研究表明，蘇醒期躁動一般是多因素共同作用的結(jié)果[8-12]。影響蘇醒期躁動發(fā)生的因素較多，包括年齡、手術(shù)類型、麻醉方式、疼痛程度、術(shù)前行為及心理因素、吸入麻醉藥物、先天易感性等。

疼痛是影響蘇醒期躁動發(fā)生的獨(dú)立危險因素，鎮(zhèn)痛不完善一直以來被認(rèn)為是兒童蘇醒期躁動的主要原因，尤其對于一些時間比較短的小手術(shù)，麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的作用高峰出現(xiàn)在蘇醒期之后，可導(dǎo)致躁動發(fā)生。手術(shù)創(chuàng)傷后手術(shù)區(qū)域局部有大量炎癥因子聚集，炎癥因子之間相互作用可導(dǎo)致炎性疼痛，炎性疼痛如果未得到良好控制可出現(xiàn)外周和中樞敏化，復(fù)合區(qū)域阻滯或其他藥物超前鎮(zhèn)痛能明顯降低圍手術(shù)期躁動發(fā)生率。也有研究表明，即使圍手術(shù)期疼痛得到有效處理或術(shù)后疼痛不存在，但在磁共振或心臟彩超檢查過程中，躁動仍然會發(fā)生[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組蘇醒后15 min FLACC 疼痛評分比較無明顯差異，而試驗(yàn)組躁動評分及躁動發(fā)生率均低于對照組，提示骶管阻滯能為兩組提供良好手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛，但即便提供了良好的術(shù)區(qū)鎮(zhèn)痛，仍出現(xiàn)躁動情況，進(jìn)一步說明躁動發(fā)生是多因素作用的結(jié)果。試驗(yàn)組丙泊酚用量少于對照組，蘇醒時間、麻醉恢復(fù)室停留時間均短于對照組。原因可能為，右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，α1∶α2受體結(jié)合比例為1∶1 620，具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗炎、鎮(zhèn)痛、收縮血管、器官保護(hù)等作用，對呼吸功能干擾小，引起自然非動眼睡眠，在圍手術(shù)期有廣泛的應(yīng)用前景[14-15]。本研究中，右美托咪定的良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用一方面可減少丙泊酚使用量，縮短麻醉恢復(fù)室停留時間，另一方面可降低躁動發(fā)生率，為圍手術(shù)期安全提供保障。

本研究不足之處是樣本量較少且右美托咪定劑量單一，右美托咪定防止蘇醒期躁動的臨床效果和安全性還需要更大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合骶管阻滯能降低尿道下裂成形術(shù)后患兒蘇醒期躁動評分及躁動發(fā)生率，減少術(shù)中丙泊酚用量，減輕蘇醒后15 min 疼痛程度，縮短蘇醒時間及麻醉恢復(fù)室停留時間。