成蔭 ，張燕紅 ，朱姝芹 ，王兆芹

（1.南京醫(yī)科大學 護理學院，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 a.護理部；b.老年精神科，江蘇 南京 210029）

抑郁在現(xiàn)代精神病學中通常指抑郁癥， 一種達到臨床診斷標準以顯著而持久的負性情緒和心境為特征同時伴有認知、 行為或自主神經(jīng)功能紊亂的慢性精神疾病，嚴重影響個體功能，為社會、家庭帶來沉重負擔。 抑郁癥狀是以量表評估自我報告的抑郁癥候群[1]，可進一步發(fā)展為抑郁癥，具有較強隱匿性。 抑郁癥和抑郁癥狀目前已成為青少年最常見的心理健康問題。 據(jù)報道[2]，我國兒童青少年抑郁癥狀流行率為15.4%，其中男生（16.8%）高于女生（15.6%）。但相較于成人抑郁癥狀， 青少年的抑郁癥狀更為隱蔽，且復發(fā)率更高，及時有效的治療尤為重要，不僅能阻止抑郁癥狀進一步發(fā)展為抑郁癥， 且能降低青少年群體自我傷害行為的發(fā)生。目前為止，認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）仍是青少年抑郁癥的最佳治療方案，但傳統(tǒng)心理治療往往受限于地域、時間、治療費用、治療等待期等多種因素，從而延誤治療，加重青少年的癥狀體驗。隨著遠程醫(yī)療技術的發(fā)展與革新，計算機認知行為療法應運而生。計算機認知行為療法（computerized cognitive behavioral therapy，CCBT）指通過電腦或 APP 交互界面，以簡潔清晰的步驟、 高度結構化的多種媒介互動方式展現(xiàn)認知行為治療基本原則和方法的治療方式[3]。 計算機認知行為療法基于傳統(tǒng)認知行為療法的社會學習理論，突破固有治療形式的局限，結合多種媒體，能夠快速、 自動反饋并監(jiān)視患者的自我干預進展和情緒癥狀變化。國外Meta 分析顯示計算機認知行為療法能夠改善患者的抑郁癥狀[4]，但該研究的干預人群僅限于成人群體，而國內(nèi)Meta 分析[5]僅針對于一種計算機認知行為療法項目，即MoodGYM。因此，本研究在此基礎上以青少年為干預人群并同時針對多項計算機認知行為療法進行整合分析。 本文通過Meta 分析的方法了解計算機認知行為療法對改善青少年抑郁癥狀的效果， 以期為臨床制定青少年抑郁癥狀的治療方案提供循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索策略 通過計算機檢索、手動檢索等多種途徑獲取國內(nèi)外公開發(fā)表的關于計算機認知行為療法治療青少年抑郁癥狀的隨機對照試驗。 以英文檢索詞：“cognitive behavio* therapy OR CBT”AND“youth OR adolescent OR teenagers OR teens”AND“randomized controlled trial OR RCT”AND “internet OR computer OR web OR online”AND “depression OR depressive symptom”檢索 PubMed、EMbase、Medline、CINAHL、The Cochrane Library、Web of Science、PsycINFO 等數(shù)據(jù)庫。 以中文檢索詞：“計算機認知行為療法”AND“青少年”AND“抑郁癥狀”檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、 中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）等中文數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2020 年11 月，采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索，具體檢索策略以PubMed 為例，見圖1。 同時對檢索所得文獻的參考文獻進行二次擴大檢索。

圖1 PubMed 檢索策略

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 研究設計 隨機對照試驗 （randomized controlled trial，RCT），語言限定為中英文。

1.2.2 研究對象 納入標準： 存在抑郁癥狀的青少年， 伴或不伴有焦慮癥狀， 無自殺風險， 尚未根據(jù)ICD-10 診斷為抑郁癥、無精神癥狀、認知功能缺陷、酒精物質(zhì)濫用等。排除標準：近期接受過認知行為療法、接納與承諾等傳統(tǒng)心理治療。

1.2.3 干預措施 試驗組采用計算機認知行為療法，包括 MoodGYM、Stressbuster、SPARX、SPARX-R等計算機認知行為療法項目；對照組：無干預或線上健康教育。

1.2.4 結局指標 主要結局指標為抑郁癥狀， 次要結局指標為焦慮癥狀、生活質(zhì)量、解決問題能力。

1.2.5 排除標準 （1）數(shù)據(jù)不足且無法獲得原始數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)無法運用公式進行轉(zhuǎn)換；（2）綜述、個案報道或重復發(fā)表的文獻；（3）非隨機對照試驗或文獻僅包含摘要。

1.3 文獻質(zhì)量評價 所有文獻由2 名獨立研究人員根據(jù)Cochrane 5.1.0 版手冊提供的RCT 偏倚風險評估工具[6]進行文獻質(zhì)量等級評價。 若2 名研究員之間存在歧義，通過查閱文獻或咨詢第三方，最終達成共識。評價內(nèi)容共包括6 個方面，即隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性偏倚及其他偏倚來源。若完全滿足上述標準，結果發(fā)生偏倚風險的可能性最低，質(zhì)量等級為A；部分滿足上述標準，結果發(fā)生偏倚風險的可能性中等，質(zhì)量等級為B；完全不滿足上述標準，結果發(fā)生偏倚風險的可能性最高，質(zhì)量等級為C。

1.4 文獻資料提取 由2 名研究人員獨立篩選文獻并提取資料。 若存在觀點不一致則相互討論達成共識或由第三方仲裁。 研究人員通過閱讀標題與摘要，根據(jù)納排標準排除明顯不符的文獻，進一步閱讀全文，確定是否納入該文獻。提取納入文獻的相關資料，包括作者、發(fā)表年份、國家、樣本量、研究場所、干預形式、干預措施、隨訪時間、結局指標、結局指標中連續(xù)型變量均數(shù)和標準差等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3 進行統(tǒng)計學分析。 （1）異質(zhì)性分析：χ2檢驗判斷有無異質(zhì)性，I2定量判斷異質(zhì)性大小。 各獨立研究之間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應模型；各獨立研究之間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P≤0.1，I2≥50%），對可能產(chǎn)生異質(zhì)性的因素進行亞組分析。 （2）效應量合并：連續(xù)性變量采用均數(shù)差（Mean Difference，MD），二分類變量采用相對危險度（Relative Risk，RR）。 （3）效應指標：若納入文獻使用的測量工具不同，采用標準化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）作為效應指標， 若工具相同， 則采用加權均數(shù)差 （weighted mean difference，WMD）作為效應指標。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初篩時符合檢索要求的文獻共 4 481 篇，手動檢索文獻 2 篇，經(jīng) EndNote X8 軟件去重后剩余文獻3 558 篇。閱讀標題和摘要后，排除非RCT、研究對象不符合納入標準、干預措施不符合納入標準等文獻423 篇。 查找全文后通篇閱讀剩余的435 篇文獻，最終納入12 篇文獻[7-18]。

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果共計納入12 篇RCT，文獻基本特征詳見表1。 本研究納入的文獻均為英文文獻， 其中2 篇文獻質(zhì)量等級為 A[9-10]，其余 10 篇文獻質(zhì)量等級為 B[7-8，11-18]。 11 項研究[7，9-18]報告了具體的隨機分組方法，2 項研究[9-10]報告了具體的分配隱藏方法， 均采用不透明的密封信封，5 項研究[8-10，14，17]對干預對象和干預者實施盲法，6 項研究[7-10，14，17]對結果測量者實施盲法。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 主要指標 抑郁癥狀，共納入12 項RCT[7-18]，均報告了CCBT 對青少年抑郁癥狀的影響， 異質(zhì)性分析顯示各項研究之間存在中度異質(zhì)性 （P=0.001，I2=55%）， 故對納入的研究采用敏感性分析， 發(fā)現(xiàn)Smith[12]和Whittaker[14]是異質(zhì)性的來源，剔除2 項研究后，各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.93，I2=0%），采用固定效應模型， 結果顯示： 試驗組和對照組相比，2組的治療效果具有統(tǒng)計學差異（SMD=-0.15，95%CI:-0.23～-0.07，P＜0.01）， 見圖 2。 逐一分析異質(zhì)性來源， 在Smith 等研究中異質(zhì)性可能與干預對象的抑郁癥狀嚴重程度較高有關，Whittaker 等研究中可能與學習媒介有關，MEMO 除了通過電腦交互界面，后臺還會定時以手機短信方式發(fā)送學習內(nèi)容， 干預形式更加豐富。 此外，本研究還根據(jù)隨訪時間、測評工具、 程序項目等可能造成異質(zhì)性偏高的因素進行亞組分析，結果發(fā)現(xiàn)，隨訪時間亞組合并后異質(zhì)性較前顯著下降（P=0.06，I2=33%），見表 2。

表2 基于抑郁癥狀的亞組分析

圖2 試驗組和對照組干預后抑郁癥狀的比較

2.4 次要指標

2.4.1 焦慮癥狀 計算機認知行為療法對青少年焦慮癥狀的影響。 共 8 篇文獻[7，10-12，15-18]評價了計算機認知行為療法對青少年焦慮癥狀的影響，各研究之間無異質(zhì)性（P=0.46，I2=0%），采用固定效應模型。 結果顯示：計算機認知行為療法和對照組的干預效果比較差異具有統(tǒng)計學意義（SMD=-0.13，95%CI:-0.22～-0.05，P＜0.01），見圖 3。

圖3 試驗組和對照組干預后焦慮癥狀的比較

2.4.2 生活質(zhì)量 計算機認知行為療法對青少年生活質(zhì)量的影響。 共 2 篇文獻[10，14]評價了自助 ICBT 對青少年生活滿意度的影響， 各研究之間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.85，I2=0%），采用固定效應模型。 該指標的測評工具一致，采用加權均數(shù)差作為效應指標。 共2篇文獻評價了計算機認知行為療法對青少年生活質(zhì)量的影響，結果顯示：試驗組和對照組對于改善青少年生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義（WMD=0.50, 95%CI：-0.36~1.36，P=0.26），見表 3。

2.4.3 解決問題能力 計算機認知行為療法對青少年解決問題能力的影響。 共 2 篇文獻[9，15]評價了計算機認知行為療法對青少年解決問題能力的影響，各研究之間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.69，I2=0%），采用固定效應模型。 共2 篇文獻評價了計算機認知行為療法對青少年解決問題能力的影響，結果顯示：試驗組和對照組對提高青少年解決問題能力的效果差異無統(tǒng)計學意義（SMD=0.31，95%CI：-0.10~0.72，P=0.13），見表3。

表3 次要結局指標的Meta 分析結果

2.5 發(fā)表偏倚及敏感性分析 運用Begg 秩相關分析對抑郁癥狀所納入的12 項研究進行發(fā)表偏倚檢驗，結果顯示存在發(fā)表偏倚的可能性較?。≒>0.1），見表4。 針對焦慮癥狀采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚檢驗，所納入的8 項研究均在95%可信區(qū)間內(nèi)，漏斗圖基本對稱，無明顯發(fā)表偏倚，見圖4。 對抑郁癥狀主要結局指標采用逐一剔除納入的單個研究進行分析， 結果顯示逐個刪除研究后合并結果與原結果偏差不大， 未從實質(zhì)上改變原結果， 提示結果較為穩(wěn)定。

表4 文獻偏倚Begg 檢測結果

圖4 計算機認知行為療法降低青少年的焦慮癥狀納入研究的漏斗圖

3 討論

3.1 計算機認知行為療法可顯著改善青少年的抑郁癥狀 本研究對抑郁癥狀指標進行合并，結果顯示，相較于對照組，計算機認知行為療法能顯著改善青少年的抑郁癥狀，與多項研究結果一致[19-20]。 計算機認知行為療法借助認知行為療法的認知矯正和行為治療技術，通過問題解決、識別自動負性思維、確認核心信念等模塊以達到幫助患者重塑認知結構，評價自已，轉(zhuǎn)變認知的目的[21]。 但遠程治療的整體效果和長期療效一直是信息化醫(yī)療領域面臨的重要問題，相關研究發(fā)現(xiàn)[17]，計算機認知行為療法短期療效顯著，但長期效果不佳，本研究根據(jù)隨訪時間進行亞組分析發(fā)現(xiàn)計算機認知行為療法治療效果在干預后當天和干預后3~6 個月優(yōu)于對照組，而在干預后6 個月時， 試驗組和對照組的治療效果差異無統(tǒng)計學意義，其原因可能與Clear 等[7]研究中的計算機認知行為療法程序內(nèi)容和樣本量過大有關，導致干預后6 個月的合并效應量增大， 該研究所使用的MoodGYM 是一項治療青少年抑郁癥的自助式計算機認知行為療法免費程序，相較于其他計算機認知行為療法項目，其針對性更強，個性化服務更為突出，但是 O’Kearney 研究中的 MoodGYM 項目卻呈現(xiàn)出不同效果[8]，這可能是受到性別因素的影響，因為O’Kearney 研究中的干預人群均為青少年女性，有研究發(fā)現(xiàn)男性在處理負性情緒時更側重于認知行為療法的系統(tǒng)邏輯取向[22]，而女性更側重于人際關系取向， 因此導致MoodGYM 在不同性別群體中呈現(xiàn)出較大的療效差異。 本研究其余計算機認知行為療法項目（SPARX、SPARX-R、Stressbuster 等）的隨訪時間亞組分析結果顯示，多數(shù)項目對抑郁癥狀的改善效果難以長期維持，一方面可能與程序內(nèi)容有關，另一方面可能由于本研究所納入的計算機認知行為療法項目均為自助式，易受到個體學習自主性的影響。 此外，本研究對干預時長進行亞組分析，結果發(fā)現(xiàn)干預時長＞6 周時，試驗組和對照組對改善青少年抑郁癥狀不存在顯著差異，可能是由于干預周期較長導致脫落率增加，降低干預效果。 因此為提高計算機認知行為療法的療效，需加強對疾病的實時追蹤和病情管理，根據(jù)性別、年齡的不同，優(yōu)化程序內(nèi)容，強調(diào)患者的個性化體驗，融合Flash 和Silverlight 技術，增強患者的人機互動體驗，提高患者參與度。

3.2 計算機認知行為療法可有效緩解青少年的焦慮癥狀 本研究對焦慮癥狀指標的臨床數(shù)據(jù)進行合并，結果顯示，計算機認知行為療法可幫助青少年緩解焦慮癥狀，與相關研究結果一致[5，23]。 抑郁患者不僅會出現(xiàn)抑郁癥狀，同時還會伴隨精神和軀體性焦慮表征，如心慌、頭痛、腹痛、腹瀉等。 反之，焦慮癥狀也可能先于抑郁癥狀出現(xiàn)，最終發(fā)展為焦慮性抑郁障礙。 焦慮和抑郁均為青少年常見的精神問題共存形式，研究發(fā)現(xiàn)[24]兒童青少年中抑郁焦慮共病發(fā)生率達到40%，這類共病青少年的社會功能及認知損害更嚴重，影響個體的治療反應率及預后發(fā)展，而計算機認知行為療法通過誘導青少年自覺自身的功能失調(diào)性信念和焦慮思維，以理性信念代替非理性信念，重構健康的認知行為模式達到治療目的[25]。 陳雪等[26]通過對45 名存在社會焦慮的醫(yī)學生以自愿分組方式分成對照組、單人計算機認知行為療法試驗組和團體計算機認知行為療法試驗組，結果表明均能降低受試者的焦慮癥狀，其中單人計算機認知行為療法治療形式在改善治療效果方面更為有效可行。 Stjerneklar 等[27]對65 例患有焦慮障礙的青少年進行為期14 周的計算機認知行為療法訓練，證實該療法治療焦慮癥狀的有效性。 但目前多數(shù)計算機認知行為療法的治療群體僅以具有一定計算機操作能力和較高文化程度的青少年和成人為主，研究結果的可推廣性不高，未來研究可著眼于“弱勢群體”，加強對低收入、低學歷者的關注。

3.3 計算機認知行為療法對提高青少年的生活質(zhì)量無顯著影響 生活質(zhì)量間接反映青少年的心理健康狀態(tài)， 存在抑郁癥狀的青少年往往出現(xiàn)行為改變和不利的應對方式如屈服等從而降低生活質(zhì)量，計算機認知行為療法將認知矯正與行為矯正聯(lián)系起來，在兩者之間構建良性循環(huán)，從而減輕原有的不良癥狀[28]，對青少年的生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。 本研究對生活質(zhì)量指標進行整合分析，結果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比， 試驗組對提高青少年生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義。 究其原因，Whittaker 等[14]研究是在干預后12個月對生活質(zhì)量指標進行第1 次測量， 從干預到第1 次隨訪測量時間跨度過大，進一步削弱干預效果。故應合理選擇隨訪時間，干預后當天和首次隨訪時間跨度不宜多大，容易影響干預結果。

3.4 計算機認知行為療法對提高青少年的解決問題能力無顯著影響 Marx 等[29]研究認為抑郁個體解決問題能力差，具體表現(xiàn)為解決問題的動機不強、解決策略少、所采用的策略不能有效解決問題、解決問題的過程刻板、僵化和缺乏創(chuàng)造性。計算機認知行為療法旨在幫助青少年通過學習解決問題相關技巧、敏感覺察問題情境、理解問題情境、想出多種解決辦法、 選擇合理的解決方法并在實施解決方案階段糾正偏差。本研究結果分析顯示，試驗組和對照組青少年解決問題能力的比較差異無統(tǒng)計學意義， 主要由于臨床中關于該結局指標的研究過少， 導致計算機認知行為療法對于改善青少年解決問題能力的效果尚不明確。 其次評價工具的不同也可能會導致結果測量的偏倚，故應盡量選擇同一個評價工具，今后需要多開展高質(zhì)量、多中心的隨機對照試驗進一步驗證。

4 局限與展望

本研究的不足之處：（1）僅納入中英文文獻，可能存在由于文獻收錄不全導致的發(fā)表偏倚。此外，研究結論是否適用于中國青少年群體還有待更多研究提供充分可靠的數(shù)據(jù)加以驗證。（2）有6 項研究存在失訪人數(shù)過高的現(xiàn)象[11-12，15-18]，對結果可能會造成一定影響。 （3）大部分研究在實施分配隱藏、盲法等部分報道不明，可能存在一定主觀偏倚。本研究結果顯示計算機認知行為療法項目可顯著改善青少年的焦慮和抑郁癥狀， 但對于提高青少年生活質(zhì)量和解決問題能力尚無充分證據(jù)證明。 計算機認知行為療法為青少年群體提供了一個低成本、便利的治療途徑，值得臨床關注。 未來國內(nèi)在開發(fā)計算機認知行為療法項目時， 開發(fā)者需從中國青少年文化和個性特征角度出發(fā)，進一步完善干預內(nèi)容，制定個性化服務，從而提高青少年人群的治療依從性。