李琪 孫楊 王本琳 佟小光

后循環(huán)缺血性卒中約占全部缺血性卒中的20%，具有較高的病殘率和病死率［1］。慢性椎?基底動(dòng)脈狹窄致后循環(huán)缺血性卒中若不及時(shí)治療，易出現(xiàn)災(zāi)難性小腦或腦干缺血性卒中，病死率>70%［2］。慢性椎?基底動(dòng)脈狹窄致后循環(huán)缺血性卒中仍是目前臨床治療的難點(diǎn)，本研究對(duì)近3年天津市環(huán)湖醫(yī)院收治的11例慢性雙側(cè)椎?基底動(dòng)脈重度狹窄或閉塞致后循環(huán)缺血性卒中患者實(shí)施血管重建治療，評(píng)價(jià)該術(shù)式的可行性和安全性，以為臨床治療此類疾病提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）參照華法林?阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄研究（WASID）標(biāo)準(zhǔn)［3］，經(jīng)CTA證實(shí)椎?基底動(dòng)脈重度狹窄（狹窄率>70%）或閉塞。（2）發(fā)病時(shí)間≥2周。（3）經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療后仍有后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性卒中，如反復(fù)發(fā)作的頭暈、視物模糊、行走不穩(wěn)、構(gòu)音障礙等，或者M(jìn)RI證實(shí)后循環(huán)梗死。（4）參照美國(guó)介入和治療性神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)（ASITN）/美國(guó)介入放射學(xué)學(xué)會(huì)（SIR）標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)DSA證實(shí)側(cè)支循環(huán)分級(jí)<3級(jí)。（5）灌注成像（PWI）顯示后循環(huán)供血區(qū)存在廣泛低灌注。（6）所有患者及其家屬均對(duì)手術(shù)方案知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)（1）因血管炎、放射性因素等造成的非動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞。（2）存在阿司匹林等相關(guān)藥物禁忌證。（3）合并心臟病等其他嚴(yán)重疾病，一般狀況較差，無(wú)法耐受全身麻醉手術(shù)。（4）合并腦腫瘤、腦出血、非椎?基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性卒中。（5）年齡≥80歲。

3.一般資料選擇2018年1月至2021年1月在天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科采用血管搭橋術(shù)的慢性雙側(cè)椎?基底動(dòng)脈重度狹窄或閉塞致后循環(huán)缺血性卒中患者共11例，男性10例，女性1例；年齡為50~65歲，中位年齡57歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2~8個(gè)月，中位時(shí)間3個(gè)月；臨床主要表現(xiàn)為頭暈占8/11，肢體無(wú)力占6/11，共濟(jì)失調(diào)占3/11，構(gòu)音障礙占2/11，飲水嗆咳和肢體麻木各占1/11；既往合并高血壓占10/11、糖尿病占4/11、高脂血癥占3/11、冠心病占2/11，以及吸煙史占11/11、重度飲酒史占2/11；入院時(shí)改良Rankin量表（mRS）評(píng)分1~3，中位評(píng)分2。MRI證實(shí)存在椎?基底動(dòng)脈分布區(qū)梗死，梗死部位分別位于小腦半球占9/11，腦橋和橋臂各占3/11，丘腦占1/11。CTA確定血管狹窄或閉塞部位，分別位于基底動(dòng)脈（BA）占2/11，雙側(cè)椎動(dòng)脈（VA）V4段?基底動(dòng)脈串聯(lián)病變占1/11，雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段占2/11、顱外段占1/11，一側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段合并對(duì)側(cè)顱外段占4/11，一側(cè)椎動(dòng)脈起始部閉塞合并另一側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)占1/11；狹窄率85%~100%，平均（96.35±5.11）%。DSA明確側(cè)支代償情況，代償血管分別為后交通動(dòng)脈（PCoA）占7/11，小腦軟膜吻合［包括小腦后下動(dòng)脈（PICA）、小腦前下動(dòng)脈（AICA）和小腦上動(dòng)脈（SCA）］占5/11，頸升動(dòng)脈（AA）占4/11，大腦軟膜吻合［大腦中動(dòng)脈（MCA）?大腦后動(dòng)脈（PCA）］占3/11，脊髓前動(dòng)脈（ASA）占1/11。11例慢性雙側(cè)椎?基底動(dòng)脈重度狹窄或閉塞致后循環(huán)缺血性卒中患者的臨床資料參見(jiàn)表1。

表1 11例慢性雙側(cè)椎?基底動(dòng)脈重度狹窄或閉塞致后循環(huán)缺血性卒中患者的臨床資料Table 1.Clinical data of 11 patients with chronic bilateral severe vertebro?basilar artery steno?occlusion with posterior circulation ischemic stroke

二、研究方法

1.血管搭橋術(shù)本組主要采取枕動(dòng)脈（OA）?VA搭橋術(shù)、頸外動(dòng)脈（ECA）?橈動(dòng)脈（RA）?VA搭橋術(shù)、OA?PICA/AICA搭橋術(shù)、顳淺動(dòng)脈（STA）?PCA/SCA搭橋術(shù)等后循環(huán)血管重建術(shù)。（1）OA?VA搭橋術(shù)：用于雙側(cè)椎動(dòng)脈起始部或顱外段狹窄或閉塞，通過(guò)枕動(dòng)脈向后循環(huán)代償供血，采取經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)入路，患者側(cè)俯臥位，手術(shù)切口呈倒“L”形，起自C3橫突水平向上至胸鎖乳突肌后緣前方，轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)沿上項(xiàng)線至枕骨隆突表面；皮瓣翻向下內(nèi)側(cè)，胸鎖乳突肌翻向乳突前方，切開(kāi)頭夾肌，乳突下方切斷頭最長(zhǎng)肌，翻向下內(nèi)側(cè)，二腹肌后腹下方附近分離枕動(dòng)脈并向遠(yuǎn)端游離，長(zhǎng)度3~5 cm，覆蓋罌粟堿鹽水棉條備用；自上項(xiàng)線處切斷頭半棘肌，翻向中線側(cè)，顯露枕下三角，整體游離并移除上斜肌，下斜肌、頭后大小直肌亦翻向中線側(cè)，顯露椎動(dòng)脈，椎動(dòng)脈大多被枕后靜脈叢包繞，需將寰椎（C1）椎板上、枕骨大孔和寰枕筋膜處覆蓋的靜脈叢切開(kāi)，充分游離椎動(dòng)脈，必要時(shí)磨除部分C1骨質(zhì)；枕動(dòng)脈吻合端移除外膜，阻斷椎動(dòng)脈，切開(kāi)三角形吻合口，將枕動(dòng)脈與椎動(dòng)脈吻合，血流朝向顱內(nèi)（圖1）。（2）ECA?RA?VA搭橋術(shù)：用于雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，通過(guò)頸外動(dòng)脈向后循環(huán)代償供血，首先切取橈動(dòng)脈，患者平臥位，頭偏向?qū)?cè)，對(duì)側(cè)上肢外展位，前臂縱行切開(kāi)皮膚及皮下，肌間分離顯露橈動(dòng)脈，選取中段長(zhǎng)約20 cm為移植段，離斷細(xì)小分支結(jié)扎，兩端切斷，將切取的橈動(dòng)脈浸泡在罌粟堿溶液+低分子量肝素溶液中備用，前臂逐層縫合包扎并留置皮下引流管。切取橈動(dòng)脈的同時(shí)患者仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，標(biāo)記同側(cè)胸鎖乳突肌前緣斜行手術(shù)切口，分離頸外側(cè)肌群，向外側(cè)牽拉胸鎖乳突肌，顯露頸動(dòng)脈鞘，游離同側(cè)頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸靜脈，分離頸深部肌群包括頸長(zhǎng)肌、頭長(zhǎng)肌、頭前直肌、頭外側(cè)直肌等，顯露C3~5橫突，磨除橫突骨質(zhì)，充分顯露同側(cè)椎動(dòng)脈，臨時(shí)阻斷同側(cè)椎動(dòng)脈上下端，將移植的橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端與椎動(dòng)脈端側(cè)吻合、橈動(dòng)脈近端與頸外動(dòng)脈端側(cè)吻合（圖2）。（3）OA?PICA/AICA搭橋術(shù)：用于椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞、PWI顯示小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)低灌注，采取遠(yuǎn)外側(cè)入路，枕動(dòng)脈顯露、椎動(dòng)脈游離同前，所需枕動(dòng)脈的長(zhǎng)度依據(jù)小腦后下動(dòng)脈位置，大多分離至上項(xiàng)線即可；再根據(jù)小腦后下動(dòng)脈位置確定顱骨切開(kāi)范圍，位置較高者骨瓣上方可開(kāi)至上項(xiàng)線，位置較低者骨瓣開(kāi)至下項(xiàng)線即可，下方至枕骨大孔、內(nèi)側(cè)至接近中線、外側(cè)至乙狀竇后，以寰枕關(guān)節(jié)后方為中心“C”形切開(kāi)顱后窩小腦硬膜，釋放腦脊液，懸吊硬腦膜，翻向外側(cè)，可見(jiàn)椎動(dòng)脈入顱處；分離小腦后下動(dòng)脈，盡可能靠近遠(yuǎn)端，由于小腦后下動(dòng)脈起始部發(fā)出小分支給延髓背外側(cè)供血，吻合部位盡量靠近起始部，與枕動(dòng)脈等直徑切口，二者間斷縫合。若經(jīng)影像學(xué)檢查小腦后下動(dòng)脈不顯影或不適宜作受體血管，可同樣采取此入路，顯露小腦前下動(dòng)脈，行OA?AICA搭橋術(shù)（圖3）。（4）STA?PCA/SCA搭橋術(shù)：用于基底動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，采取經(jīng)顳前入路，患者仰臥位，頭向?qū)?cè)轉(zhuǎn)約30°，顴弓上做弧形切口，長(zhǎng)約20 cm，分離顳淺動(dòng)脈主干及額支，離斷額支，阻斷備用，筋膜間分離皮瓣，顯露并離斷顴弓，將顳肌連同顴弓一同翻下，骨瓣成形后，磨除蝶骨嵴，骨窗達(dá)前中顱底，充分分離外側(cè)裂，將顳極牽向后上方，顯露大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)。通常將顳淺動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈P2段吻合，若結(jié)合術(shù)前DSA及術(shù)中觸及的血管彈性顯示大腦后動(dòng)脈粥樣硬化斑塊明顯，也可將顳淺動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈吻合（圖4）。術(shù)中吲哚菁綠熒光血管造影術(shù)（ICGA）以及術(shù)后7 d復(fù)查DSA或CTA觀察橋血管通暢情況。

圖1 男性患者（例11），52歲，臨床診斷為左椎動(dòng)脈顱外段閉塞,右椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞、顱外段狹窄，高血壓，行左OA?VA搭橋術(shù)1a術(shù)前橫斷面DWI顯示，雙側(cè)小腦半球軟化灶（箭頭所示）1b術(shù)前CTA顯示左椎動(dòng)脈顱外段閉塞，右椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞、顱外段狹窄1c~1f術(shù)前DSA顯示雙側(cè)后交通動(dòng)脈、頸升動(dòng)脈部分代償（箭頭所示）1g術(shù)前PWI顯示，雙側(cè)小腦半球及雙側(cè)枕葉低灌注，MTT、TTP延遲1h描記枕動(dòng)脈走行，做倒“L”形遠(yuǎn)外側(cè)入路切口1i術(shù)中枕動(dòng)脈與椎動(dòng)脈吻合1j術(shù)后7 d復(fù)查PWI顯示雙側(cè)小腦半球及枕葉灌注改善1k術(shù)后7 d復(fù)查DSA可見(jiàn)椎?基底動(dòng)脈顯影1l術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CTA顯示橋血管通暢Figure 1 A 52?year?old man with a diagnosis of extracranial occlusion of left VA,intracranial occlusion of right VA,extracranial stenosis of right VA and hypertension underwent left OA?VA anastomosis Preoperative axial DWI showed focus of malacia in bilateral cerebellar hemispheres(arrows indicate,Panel 1a).Preoperative CTA showed stenosis and occlusion in the intra?and extracranial segments of bilateral VAs(Panel 1b).Preoperative DSA showed bilateral PCoA and AA provided partial compensation(arrows indicate,Panel 1c-1f).Preoperative PWI showed hypoperfusion in bilateral cerebellar hemispheres,the MTT and TTP were delayed(Panel 1g).The course of OA was traced and an iverted"L"shaped distal lateral approach incision was made(Panel 1h).Intraoperative OA?VA anastomosis(Panel 1i).Postoperative PWI 7 d after operation showed perfusion improved apparently in bilateral cerebellar hemispheres and occipital lobes(Panel 1j).Postoperative DSA 7 d after operation showed visualization of VA and BA(Panel 1k).CTA of 6 months after operation showed graft vessel patency(Panel 1l).

圖2 男性患者（例8），54歲，臨床診斷為左椎動(dòng)脈近端閉塞，右椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，高血壓，行左ECA?RA?VA搭橋術(shù)2a術(shù)前DWI顯示，左側(cè)小腦半球軟化灶（箭頭所示）2b術(shù)前CTA顯示，左椎動(dòng)脈近端和右椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞2c~2f術(shù)前DSA顯示左后交通動(dòng)脈和右頸升動(dòng)脈部分代償（箭頭所示）2g術(shù)前PWI顯示，雙側(cè)小腦半球和枕葉低灌注，MTT、TTP延遲2h術(shù)中標(biāo)記同側(cè)胸鎖乳突肌前緣斜行手術(shù)切口2i術(shù)中頸外動(dòng)脈?橈動(dòng)脈?椎動(dòng)脈吻合2j術(shù)中ICGA顯示橋血管吻合口通暢2k術(shù)后7 d復(fù)查PWI顯示左側(cè)小腦半球及雙側(cè)枕葉灌注明顯改善2l術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CTA顯示橋血管通暢Figure 2 A 54?year?old man(Case 8)with a diagnosis of left proximal VA occlusion,right distal VA occlusion and hypertension underwent left ECA?RA?VA anastomosis Preoperative axial DWI showed focus of malacia in left cerebellar hemispheres(arrow indicates,Panel 2a).Preoperative CTA showed occlusion in the proximal end of left VA and distal end of right VA(Panel 2b).Preoperative DSA showed left PCoA and right AA provided partial compensation(arrows indicate,Panel 2c-2f).Preoperative PWI showed hypoperfusion in bilateral cerebellar hemispheres and occipital lobes,the MTT and TTP were delayed(Panel 2g).Surgical incisions of anterior margin of sternoclerdomastoid(Panel 2h).Intraoperative vascular anastomosis(Panel 2i). Intraoperative ICGA showed anastomosis patency(Panel 2j).Postoperative PWI 7 d after operation showed perfusion improved appearently in left cerebral hemisphere and bilateral occipital lobes(Panel 2k).CTA of 6 months after operation showed graft vessel patency(Panel 2l).

圖3 男性患者（例4），63歲，臨床診斷為雙側(cè)椎動(dòng)脈V4段閉塞，行OA?AICA搭橋術(shù)3a術(shù)前橫斷面DWI顯示，右側(cè)小腦高信號(hào)（箭頭所示），提示急性期梗死灶3b~3d術(shù)前DSA顯示雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞（粗箭頭所示），側(cè)支循環(huán)經(jīng)后交通動(dòng)脈、脊髓前動(dòng)脈代償（細(xì)箭頭所示）3e術(shù)前CTA顯示，雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段斷續(xù)顯影，考慮不全閉塞（箭頭所示）3f描記枕動(dòng)脈走行，做倒“L”形遠(yuǎn)外側(cè)入路切口3g術(shù)中行枕動(dòng)脈與小腦前下動(dòng)脈端側(cè)吻合3h術(shù)后7 d復(fù)查DSA，顯示橋血管正常，基底動(dòng)脈顯影良好3i術(shù)后6個(gè)月復(fù)查DSA三維重建，吻合效果良好Figure 3 A 63?year?old man(Case 4)with severe stenosis at the V4 segments of bilateral VAs underwent the OA?AICA anastomosis Preoperative axial DWI showed progressive infarction in the right cerebellum(arrow indicates,Panel 3a).Preoperative DSA showed bilateral VAs occlusion(thick arrows indicate)and collaterals compensated partial flow through PCoA and ASA(thin arrows indicate,Panel 3b-3d).Preoperative CTA showed intracranial segment of bilateral VAs were discontinuous,considering incomplete occlusion(arrows indicate,Panel 3e).Iverted"L"type surgical incision for far lateral approach(Panel 3f).OA?AICA anastomosis(Panel 3g).DSA of 7 d after operation showed graft vessel and BA was normal(Panel 3h).DSA of 6 months after operation showed effect of anastomosis was well(Panel 3i).

圖4 男性患者（例3），62歲，臨床診斷為椎?基底動(dòng)脈交界處重度狹窄，高血壓，行右STA?SCA搭橋術(shù)4a術(shù)前CTA顯示椎?基底動(dòng)脈交界處重度狹窄（箭頭所示）4b~4e術(shù)前DSA顯示右側(cè)小腦軟膜吻合提供少量代償4f術(shù)中顴弓上做弧形切口4g術(shù)中ICGA顯示橋血管通暢4h術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CTA顯示橋血管通暢Figure 4 A 62?year?old man(Case 3)with a diagnosis of severe stenosis in the vertebro?basilar junction and hypertension underwent right STA?SCA anastomosis Preoperative CTA showed severe stenosis at vertebro?basilar junction(arrow indicates,Panel 4a).Preoperative DSA showed right cerebellar pial collateral provided a small amount of compensation(Panel 4b-4e).An arc incision was made on the zygomatic arch(Panel 4f).Intraoperative ICGA showed anastomosis patency(Panel 4g).CTA of 6 months after operation showed vascular patency(Panel 4h).

2.圍手術(shù)期處理術(shù)前予阿司匹林100 mg/d口服，連續(xù)超過(guò)5 d。擬行橈動(dòng)脈移植的患者術(shù)前經(jīng)DSA和Allen試驗(yàn)確保橈動(dòng)脈無(wú)明顯斑塊、狹窄，以及移植后不會(huì)造成肢端缺血、壞死。術(shù)前1 d血管超聲描記顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、橈動(dòng)脈走行。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓（收縮壓120~140 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），防治缺血?再灌注損傷。術(shù)后繼續(xù)予阿司匹林100 mg/d口服，持續(xù)1年。

3.預(yù)后評(píng)價(jià)出院后采取門診和電話隨訪，所有患者均于出院時(shí)和隨訪期間采用mRS量表評(píng)價(jià)預(yù)后，評(píng)分0~1為預(yù)后良好、2~3為預(yù)后中等、4~5為預(yù)后不良［5］。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CTA觀察橋血管長(zhǎng)期通暢性。隨訪期間觀察有無(wú)短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性卒中復(fù)發(fā)。

結(jié) 果

本組11例患者順利完成血管搭橋術(shù)，術(shù)中ICGA均顯示橋血管通暢。3例術(shù)后即刻復(fù)查DSA，2例橋血管通暢；1例（例2）顳淺動(dòng)脈分別吻合大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈吻合支閉塞，考慮血流動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定，3 d后復(fù)查CTA顯示2支橋血管均通暢。本研究有9例術(shù)后3~14 d復(fù)查DSA、2例復(fù)查CTA，均顯示橋血管通暢，向后循環(huán)供血良好。本組有9例術(shù)后2~6 d行PWI檢查、1例術(shù)后10 d行CT灌注成像（CTP）檢查，9例腦灌注較術(shù)前明顯改善，達(dá)到或接近未缺血部位的灌注水平、1例腦灌注較術(shù)前改善不明顯，余1例因自身原因未檢查腦灌注。

2例術(shù)后并發(fā)肺部感染，予痰培養(yǎng)陽(yáng)性敏感的抗生素靜脈滴注持續(xù)約1周后好轉(zhuǎn)，其中1例癥狀較嚴(yán)重者同時(shí)行氣管切開(kāi)，病情好轉(zhuǎn)；1例行腰椎穿刺腦脊液檢查提示感染可能，但腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，予間斷腰椎穿刺并頭孢曲松靜脈滴注持續(xù)約1周，病情好轉(zhuǎn)。

本組患者出院時(shí)mRS評(píng)分0~3，中位評(píng)分為1。術(shù)后隨訪3~18個(gè)月，平均8個(gè)月，9例預(yù)后良好（mRS評(píng)分為0~1）、2例預(yù)后中等（mRS評(píng)分為2~3），未再出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性卒中。本組有7例患者行門診影像學(xué)（CTA）隨訪，顯示橋血管通暢，前循環(huán)向后循環(huán)供血良好。

討 論

約1/4后循環(huán)缺血性卒中的病理生理學(xué)機(jī)制為椎?基底動(dòng)脈狹窄或閉塞［6］。動(dòng)脈粥樣硬化是椎?基底動(dòng)脈狹窄或閉塞的重要病因。新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記（NEMC?PCR）研究顯示，后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化病變通常為多發(fā)病變，如串聯(lián)病變、長(zhǎng)節(jié)段病變及路徑迂曲病變等，因此復(fù)發(fā)率高，血管內(nèi)介入治療困難［7?9］。

側(cè)支代償作為疾病預(yù)后的影響因素，對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)師把握手術(shù)指征具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，后交通動(dòng)脈是最常見(jiàn)的側(cè)支代償，占7/11，小腦軟膜吻合（包括小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈）亦較常見(jiàn)，占5/11，但此種方式并不可靠，難以單獨(dú)充分發(fā)揮代償作用；對(duì)于椎動(dòng)脈閉塞患者，頸升動(dòng)脈常發(fā)揮重要代償作用，占4/11，應(yīng)引起神經(jīng)外科醫(yī)師的重視。

1946年，Kubik和Adams［10］發(fā)表了里程碑文獻(xiàn)，首次報(bào)告18例基底動(dòng)脈閉塞患者，使神經(jīng)外科醫(yī)師逐漸認(rèn)識(shí)到椎?基底動(dòng)脈閉塞常伴隨災(zāi)難性后果。研究顯示，慢性動(dòng)脈粥樣硬化性椎?基底動(dòng)脈閉塞患者盡管予以藥物治療，2年內(nèi)缺血性卒中復(fù)發(fā)率仍達(dá)10%~15%［3，11?14］。Lindsberg等［15］進(jìn)行為期2.8年的隨訪研究顯示，經(jīng)靜脈溶栓治療后，僅30%基底動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后較滿意（mRS評(píng)分0~2）。眾多學(xué)者就血管內(nèi)介入治療在慢性椎?基底動(dòng)脈重度狹窄或閉塞中的應(yīng)用進(jìn)行了有益嘗試，但也面臨著諸如腦血管痙攣、支架內(nèi)再狹窄、血管破裂出血、血栓脫落、高灌注綜合征、血栓形成、穿支動(dòng)脈閉塞等并發(fā)癥以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高等弊端。例如，Dashti等［16］采用Wingspan支架治療9例基底動(dòng)脈閉塞患者，8例患者血管成功再通：4例出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，包括動(dòng)脈夾層2例、支架內(nèi)血栓1例、穿孔1例；4例死亡，其中2例死于圍手術(shù)期并發(fā)癥。

血管內(nèi)支架植入術(shù)在椎動(dòng)脈狹窄病變中得到廣泛應(yīng)用，但研究顯示，椎動(dòng)脈起始部粥樣硬化性狹 窄 行 支 架 植 入 術(shù) 后 再 狹 窄 率 為10%~45%［17?18］。Edgell等［19］的多中心研究納入148例椎動(dòng)脈起始部支架植入術(shù)患者，術(shù)后平均隨訪8.5個(gè)月，再狹窄（≥50%）率為15.5%（9/58）；而且，與椎動(dòng)脈顱外段狹窄相比，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄患者圍手術(shù)期缺血性卒中復(fù)發(fā)率和病死率更高。由此可見(jiàn)，血管內(nèi)介入治療在雙側(cè)或優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄或閉塞病變特別是后循環(huán)常見(jiàn)的串聯(lián)病變、長(zhǎng)節(jié)段病變和路徑迂曲病變方面仍有其局限性。

本研究分別采取OA?VA搭橋術(shù)、ECA?RA?VA搭橋術(shù)、OA?PICA/AICA搭橋術(shù)、STA?PCA/SCA搭橋術(shù)等后循環(huán)血管重建術(shù)治療慢性椎?基底動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，為此類疾病的治療提供了可行方案。應(yīng)注意的是：（1）術(shù)前和術(shù)后均需服用阿司匹林，避免橋血管血栓形成。1例（例2）術(shù)后即刻發(fā)生橋血管閉塞，術(shù)后3天復(fù)查CTA又顯示橋血管通暢，考慮是由于血管搭橋術(shù)后短時(shí)間內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。（2）移植橈動(dòng)脈前需行DSA和Allen試驗(yàn)，明確供體動(dòng)脈條件且避免出現(xiàn)前臂缺血、壞死。（3）為避免出現(xiàn)血管痙攣，較少采用頜內(nèi)動(dòng)脈作為供體，移植橈動(dòng)脈時(shí)，多采取打結(jié)離斷主干小分支血管直至取下橈動(dòng)脈，避免雙極電凝，分離枕動(dòng)脈時(shí)亦應(yīng)盡可能避免損傷。（4）關(guān)于低流量或高流量搭橋的選擇，同樣是與椎動(dòng)脈端側(cè)吻合，既有低流量搭橋，亦有移植橈動(dòng)脈的高流量搭橋，這主要根據(jù)術(shù)前血流儲(chǔ)備能力和缺血嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合判斷，如果血管搭橋術(shù)目的僅是補(bǔ)充血流量，低流量搭橋即可滿足，如果是替代優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈，則需高流量搭橋。（5）后循環(huán)搭橋術(shù)的難點(diǎn)在于手術(shù)入路的選擇，供體和受體動(dòng)脈無(wú)法充分顯露，從而影響手術(shù)效果，本研究綜合采用經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)、顳前入路等方式，這需要結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料、供體動(dòng)脈與受體動(dòng)脈之間距離綜合判斷。（6）術(shù)中血管吻合時(shí)需罌粟堿鹽水反復(fù)沖洗管腔，避免橋血管血栓形成，血管吻合后即刻行ICGA造影，若出現(xiàn)顯影不良或無(wú)法顯影證實(shí)橋血管血栓形成（多位于吻合口位置），需即刻修整或重新吻合。

1976年，Ausman等［20］完成首例OA?PICA搭 橋術(shù)，之后陸續(xù)開(kāi)展STA?SCA等多種搭橋術(shù)。盡管后循環(huán)血管重建術(shù)較前循環(huán)血管重建術(shù)難度略大，但若經(jīng)過(guò)熟練培訓(xùn)，后循環(huán)血管重建術(shù)仍是治療慢性癥狀性椎?基底動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的安全、可靠的方法。我們?cè)谂R床實(shí)踐中還面臨諸如顱底腫瘤嚴(yán)重浸潤(rùn)壓迫后循環(huán)、椎?基底動(dòng)脈巨大夾層動(dòng)脈瘤等諸多治療上的棘手問(wèn)題，后循環(huán)血管重建術(shù)具有廣闊的應(yīng)用前景，值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于慢性雙側(cè)椎?基底動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，針對(duì)不同的病變部位采取相應(yīng)的后循環(huán)血管重建術(shù)，安全、有效，但是本研究樣本量較小，尚有待大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突無(wú)