蔡遠坤 李幗 劉征 劉暌

Chiari畸形又稱小腦扁桃體下疝畸形，最早由Chiari［1］于1891年描 述而得 名，根據(jù) 其臨床 表現(xiàn)和影像學特征分為4種類型，其中以Chiari畸形1型（CM1）最為常見［2?3］。有50%~75%的CM1型患者合并脊髓空洞癥（SM），其發(fā)生機制尚不清楚，推測與腦脊液動力學改變有關［4?5］。CM1型臨床主要表現(xiàn)為腦干和脊髓壓迫癥狀，治療主要采取以顱后窩減壓為基礎的外科手術［3，6?8］。大多數(shù)患者減壓術后臨床癥狀基本緩解，但是仍有約30%的患者殘留部分癥狀，甚至進一步加重［9?10］。目前，關于CM1型合并脊髓空洞癥手術治療預后不良危險因素的研究較少［11?12］，武漢大學中南醫(yī)院2013年1月至2020年6月采取顱后窩減壓術聯(lián)合硬膜成形術（PFDD）治療47例CM1型合并脊髓空洞癥患者，回顧分析其臨床資料并篩查術后預后不良相關危險因素。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準（1）頭部矢狀位MRI顯示小腦扁桃體下緣低于枕骨大孔平面≥5 mm［3，13］。（2）脊柱MRI檢查顯示脊髓中央管擴張［14?15］。（3）均行顱后窩減壓術聯(lián)合硬膜成形術。（4）年齡≥18歲。

2.排除標準（1）頭部MRI顯示腦積水或幕上占位性病變。（2）脊柱MRI顯示合并創(chuàng)傷、梗死、腫瘤及其他占位性病變。（3）臨床資料不全。（4）合并其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

3.一般資料選擇2013年1月至2020年6月在武漢大學中南醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的CM1型合并脊髓空洞癥患者共47例，男性19例，女性28例；年齡29~59歲，平均為（45.56±10.28）歲；病程5~108個月，中位病程36（23，48）個月；臨床主要表現(xiàn)為頭頸部疼痛占57.45%（27/47）、感覺異常占48.94%（23/47）、運動障礙占23.40%（11/47）和行走不穩(wěn)占19.15%（9/47），其中各1例（2.13%）分別伴拇展短肌萎縮和大小便障礙。影像學檢查，小腦扁桃體下疝距離（即小腦扁桃體下緣低于枕骨大孔平面距離）5.00~15.60 mm，平均（10.25±2.45）mm；脊髓空洞寬度（即脊髓空洞最大橫截面直徑）為2.10~14.80 mm，平均（8.01±3.54）mm。

二、研究方法

1.顱后窩減壓術聯(lián)合硬膜成形術患者俯臥位，頸部向前屈曲，氣管插管全身麻醉，取后正中入路，沿枕外隆凸至樞椎（C2）棘突作直切口，長度約為6 cm，逐層切開皮膚、皮下組織和肌肉，顯露枕外隆凸、枕大孔后緣、寰椎（C1）后弓、C2棘突和雙側椎板，先剪除褶皺增厚的寰枕筋膜，再自下向上逐步咬除部分枕骨至枕骨大孔后緣約2.50 cm，形成約3 cm×4 cm的骨瓣；“Y”形切開硬腦膜全層并懸吊于骨窗邊緣，可見不同程度的蛛網(wǎng)膜粘連、雙側小腦扁桃體下疝、延髓和脊髓受壓，手術顯微鏡下剪開蛛網(wǎng)膜并分離蛛網(wǎng)膜與扁桃體之間的粘連，松解小腦扁桃體對延髓和頸髓的壓迫；雙極弱電流電凝軟腦膜下的小腦扁桃體，使之皺縮，再探查第四腦室正中孔，待有腦脊液流出后，以人工硬膜（廣州邁普再生醫(yī)學科技股份有限公司）擴大成形，水密縫合硬腦膜；去除骨瓣，逐層縫合頸部肌肉、皮膚。術后進入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房（NICU），第2天復查頭部CT，觀察術區(qū)是否有明顯血腫。無意識障礙和特殊不適，且CT檢查未見明顯血腫的患者轉回神經(jīng)外科病房。

2.療效評價采用電話和門診復查相結合的隨訪方式，術后6個月隨訪時采用Tator等［16］的標準評價術后癥狀改善情況，將神經(jīng)功能缺損癥狀好轉定義為優(yōu)秀，神經(jīng)功能缺損癥狀穩(wěn)定、未進一步加重定義為良好，神經(jīng)功能缺損癥狀進一步加重定義為惡化。同時，采用芝加哥Chiari畸形預后量表（CCOS）［17］評價手術療效，分為疼痛癥狀、非疼痛癥狀、功能影響和并發(fā)癥共4項內容，每項內容評分為1~4，其中，疼痛癥狀包括疼痛加重、疼痛未改善且藥物無法控制、疼痛未改善但止痛藥可控制、疼痛消失共4級；非疼痛癥狀包括癥狀加重、癥狀好轉但影響日常生活、癥狀好轉且不影響日常生活、癥狀消失共4級；功能影響包括無法參與工作或學習、參與少部分工作和學習、參與大部分工作或學習、正常參與工作和學習共4級；并發(fā)癥包括難以控制的持續(xù)并發(fā)癥、可控制的持續(xù)并發(fā)癥、短暫性并發(fā)癥、無并發(fā)癥共4級；4項內容評分之和為CCOS總評分，總評分為4~16，評分4~8為不良、9~12為穩(wěn)定、13~16為良好。其中，良好定義為治愈，穩(wěn)定和不良定義為未治愈。

3.安全性評價通過電子病歷（EHR）系統(tǒng)記錄術后出現(xiàn)的發(fā)熱、頭痛、傷口感染、腦脊液漏、顱內感染等并發(fā)癥情況，并于隨訪6個月時復查頭部和脊柱MRI觀察手術恢復和脊髓空洞縮小情況。

4.統(tǒng)計分析方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行兩獨立樣本的t檢驗；呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann?WhitneyU檢驗。顱后窩減壓術聯(lián)合硬膜成形術后預后不良相關危險因素的篩查采用單因素和多因素逐步法Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

本組47例患者均順利完成手術，3例（6.38%）術后發(fā)生腦脊液漏，其中2例予以枕部加壓包扎后好轉；1例發(fā)生顱內感染，靜脈滴注萬古霉素1 g/次（2次/d）和美羅培南2 g/次（3次/d）聯(lián)合抗感染治療，同時，行腰大池引流術加椎管內注射萬古霉素10 mg/次（2次/d），2周后好轉；這3例患者出院前復查MRI未見腦脊液漏。本組患者住院時間8~22 d，平均（15.26±4.83）d。

術后隨訪6~101個月，中位值67（29，83）個月。參照Tator等［16］的標準，術后6個月隨訪時，有20例（42.55%）臨床癥狀與體征完全緩解，評定為優(yōu)秀；26例（55.32%）臨床癥狀與體征部分緩解，評定為良好；1例（2.13%）臨床癥狀進一步加重，評定為惡化，該例患者術后無明顯并發(fā)癥，術后6個月復查頸椎MRI顯示脊髓空洞寬度較大且較術前無明顯變化，術后24個月行脊髓空洞?蛛網(wǎng)膜下腔分流術，術后臨床癥狀與體征部分緩解。根據(jù)術后6個月CCOS評分分為治愈組［即21例（44.68%）CCOS評分為13~16］和未治愈組［包括25例（53.19%）CCOS評分為9~12和1例（2.13%）CCOS評分為4~8］，未治愈組患者病程長于（P=0.000）、脊髓空洞寬度大于（P=0.004）治愈組，而性別、年齡和小腦扁桃體下疝距離組間差異無統(tǒng)計學（均P>0.05，表1）。

表1 治愈組與未治愈組患者臨床資料的比較Table 1. Comparison of clinical data between cured group and uncured group

單因素Logistic回歸分析顯示，病程≥36個月（P=0.000）和脊髓空洞寬度≥8 mm（P=0.012）是顱后窩減壓聯(lián)合硬膜成形術后預后不良的危險因素（表2，3）；將上述危險因素納入多因素Logistic回歸方程，結果顯示，病程≥36個月是顱后窩減壓術聯(lián)合硬膜成形術后預后不良的危險因素（OR=21.948，95%CI：3.850~125.117，P=0.001；表4）。

表2 顱后窩減壓術聯(lián)合硬膜成形術后預后不良相關影響因素的變量賦值表Table 2. Variable assignment table of influencing factors of poor prognosis after PFDD

表4 顱后窩減壓術聯(lián)合硬膜成形術后預后不良相關影響因素的多因素逐步法Logistic回歸分析Table 4.Multivariate stepwise Logistic regression analysis of influencing factors of poor prognosis after PFDD

討 論

目前，CM1型合并脊髓空洞癥的治療主要采取以顱后窩減壓術為基礎的各種減壓術，包括單純顱后窩減壓術（PFD）、顱后窩減壓術聯(lián)合硬膜成形術、小腦扁桃體部分切除術和脊髓空洞分流術等，但最佳術式仍未 統(tǒng) 一［7，18?19］。單純顱 后 窩 減壓術通過 去除部分枕骨達到顱后窩骨性減壓的目的，但存在減壓不充分、腦脊液循環(huán)改善不明顯的風險［3］。顱后窩減壓術聯(lián)合硬膜成形術在單純顱后窩減壓術基礎上改良而來，通過切開硬腦膜全層并梳理顱后窩蛛網(wǎng)膜下腔以緩解顱后窩壓力、恢復腦脊液循環(huán)，從而改善臨床癥狀、提高生活質量，目前已得到越來越多臨床醫(yī)師的認可［18，20?22］。Xu等［25］認為，盡管顱后窩減壓術聯(lián)合硬膜成形術的術后并發(fā)癥可能多于單純顱后窩減壓術，但手術效果更佳，建議CM1型合并脊髓空洞癥患者仍首選顱后窩減壓術聯(lián)合硬膜成形術。本研究即采用該術式治療47例CM1型合并脊髓空洞癥患者，由于此類患者通常術后近期不穩(wěn)定，甚至部分患者疼痛等癥狀術后立刻緩解，但數(shù)月后又再次出現(xiàn)，因此我們以術后遠期預后作為觀察指標，傳統(tǒng)評價標準是Tator等［16］的標準，但為主觀指標，而近年出現(xiàn)的CCOS量表［17］為客觀指標，因此我們采取這兩種方法評價手術療效，結果顯示，97.87%（46/47）患者術后臨床癥狀完全或部分改善，2.13%（1/47）臨床癥狀惡化；無一例死亡；6.38%（3/47）術后發(fā)生并發(fā)癥，主要為腦脊液漏和顱內感染，與既往研究結果相一致［6］。

顱后窩減壓術聯(lián)合硬膜成形術后多數(shù)CM1型患者的脊髓空洞可自行好轉，但仍有部分患者脊髓空洞持續(xù)存在，若治療無效且癥狀進一步加重，可選擇脊髓空洞分流術，通過引流腦脊液緩解脊髓壓力，改善癥狀［9］。常見的脊髓空洞分流術包括脊髓空洞?蛛網(wǎng)膜下腔分流術、脊髓空洞?腹腔分流術和脊髓空洞?胸腔分流術等，其中脊髓空洞?蛛網(wǎng)膜下腔分流術更符合解剖特點，故常作為首選術式［22］。本研究有1例患者顱后窩減壓術聯(lián)合硬膜成形術后6個月復查頸椎MRI，脊髓空洞無明顯好轉且癥狀加重，又行脊髓空洞?蛛網(wǎng)膜下腔分流術，效果良好，癥狀穩(wěn)定。因此認為，脊髓空洞分流術通過分流空洞內腦脊液，直接減小空洞，可以作為顱后窩減壓術聯(lián)合硬膜成形術無效患者的補救治療。

表3 顱后窩減壓術聯(lián)合硬膜成形術后預后不良相關影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 3.Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of poor prognosis after PFDD

目前針對CM1型合并脊髓空洞癥患者術后恢復情況的研究主要集中于頭痛癥狀的緩解程度。Grangeon等［11］和Olszewski和Proctor［12］認 為，若 術前頭痛類型為枕頸部經(jīng)典型頭痛（如咳嗽相關頭痛），則術后頭痛癥狀緩解較明顯；相反，如果為其他部位彌漫性頭痛，則術后疼痛癥狀緩解不明顯。這一研究結論已被其他神經(jīng)科學家［24?25］和國際頭痛疾病分類第3版（ICHD?Ⅲ）［26］所接受。Thakar等［27］的研究顯示，合并脊髓空洞癥的CM1型患者較單純CM1型患者的預后更差，且術前存在運動障礙的患者術后運動障礙恢復的可能性較小。既往認為，年齡大、病程長、小腦扁桃體下疝距離和脊髓空洞寬度大是CM1型合并脊髓空洞癥患者預后不良的危險因素。然而在本研究中，根據(jù)術后6個月CCOS評分分為治愈組（CCOS評分為13~16）和未治愈組（CCOS評分為4~12），未治愈組患者病程長于、脊髓空洞寬度大于治愈組，而兩組性別、年齡和小腦扁桃體下疝距離無明顯差異；進一步行單因素和多因素Logistic回歸分析，僅病程≥36個月是CM1型合并脊髓空洞癥患者顱后窩減壓術聯(lián)合硬膜成形術后預后不良的危險因素。Nagoshi等［28］也得出，病程≥36個月是CM1型合并脊髓空洞癥患者術后脊髓空洞縮小緩慢的危險因素。究其原因，可能是由于病程長的患者出現(xiàn)脊髓空洞的可能性更大、脊髓空洞更明顯、空洞對脊髓和（或）延髓的壓迫更久更嚴重，致使神經(jīng)功能缺損時間長且嚴重，而相關癥狀恢復緩慢，甚至一些嚴重神經(jīng)功能缺損癥狀無法恢復。因此，本研究盡管絕大多數(shù)患者術后癥狀有一定程度緩解，且脊髓空洞有一定程度縮小，但仍有部分患者術后持續(xù)存在癥狀。本研究并未得出年齡大是CM1型合并脊髓空洞癥患者術后預后不良的危險因素，可能是由于所納入患者多為青壯年（年齡29~59歲），無老年患者，故年齡對手術預后的影響不明顯；亦未得出小腦扁桃體下疝距離和脊髓空洞寬度是CM1型合并脊髓空洞癥患者術后預后不良的危險因素，可能是由于顱后窩減壓術聯(lián)合硬膜成形術后顱后窩容積增大，得到充分減壓，腦脊液循環(huán)通暢，脊髓空洞得到緩解，下疝的小腦組織和脊髓空洞對腦干和脊神經(jīng)的壓迫得到緩解，因此認為，小腦扁桃體下疝距離和脊髓空洞寬度對遠期預后的影響較小。

本研究存在一定的局限性：（1）為單中心的小樣本病例回顧研究，病例數(shù)量較少，能夠納入分析的可能危險因素較少。（2）患者年齡范圍較窄，未能進行各年齡階段的分層分析。（3）由于本中心采取的主要手術方式為顱后窩減壓術聯(lián)合硬膜成形術，未能納入其他手術方式。今后尚待進一步行多中心的大樣本病例回顧研究，納入更多的潛在因素進行危險因素篩查。

本研究發(fā)現(xiàn)病程≥36個月是CM1型合并脊髓空洞癥患者顱后窩減壓術聯(lián)合硬膜成形術后預后不良的危險因素，因此建議，有明顯癥狀的CM1型合并脊髓空洞癥患者，應盡早行顱后窩減壓術聯(lián)合硬膜成形術以改善預后。

利益沖突無